糖尿病酮癥酸中毒疾病教學(xué)查房演講人：日期:目錄02病理生理機(jī)制01疾病概述03臨床表現(xiàn)04診斷標(biāo)準(zhǔn)05治療原則06護(hù)理與預(yù)防01疾病概述定義與病理機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒定義病理機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)。胰島素缺乏導(dǎo)致葡萄糖利用障礙，脂肪動(dòng)員增加，產(chǎn)生大量酮體。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮，其中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性物質(zhì)，導(dǎo)致酸中毒。同時(shí)，由于滲透性利尿作用，引起脫水和電解質(zhì)紊亂。流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素糖尿病酮癥酸中毒在糖尿病急性并發(fā)癥中居首位，多發(fā)生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者亦非少見。其發(fā)病率約占糖尿病患者的5%～10%，且死亡率較高。流行病學(xué)包括血糖控制不佳、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。這些因素可導(dǎo)致胰島素分泌不足或?qū)挂葝u素的激素增多，從而誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。危險(xiǎn)因素發(fā)病誘因分類急性感染是糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因，以肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等最為常見。感染可促使升糖激素分泌增加，加重糖代謝紊亂，誘發(fā)酮癥酸中毒。藥物因素如胰島素劑量不足或中斷、口服降糖藥物劑量過大或作用過強(qiáng)等，均可導(dǎo)致血糖升高，進(jìn)而引發(fā)酮癥酸中毒。飲食不當(dāng)如過度控制碳水化合物攝入、高脂高蛋白飲食等，可使血糖升高并加重脂肪分解，導(dǎo)致酮體生成增加。其他因素包括精神刺激、外傷、手術(shù)、急性心肌梗死、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，以及胃腸道疾病引起的嘔吐、腹瀉等癥狀，均可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。02病理生理機(jī)制胰島素缺乏與代謝失衡胰島素分泌不足葡萄糖利用障礙脂肪動(dòng)員增加蛋白質(zhì)代謝異常糖尿病酮癥酸中毒患者胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致血糖升高。胰島素缺乏使得組織細(xì)胞無法充分利用葡萄糖，導(dǎo)致能量代謝障礙。胰島素缺乏時(shí)，脂肪分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)生大量酮體。胰島素不足時(shí)，蛋白質(zhì)分解增加，產(chǎn)生負(fù)氮平衡。酮體生成及酸中毒過程6px6px6px由于脂肪動(dòng)員增加，酮體生成過多，超過肝臟代謝能力。酮體生成增多酮體進(jìn)入細(xì)胞后，由于氧化利用障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒。酮體在細(xì)胞內(nèi)利用障礙生成的酮體無法被組織利用，導(dǎo)致血酮升高，出現(xiàn)酮血癥。酮體在血液中積聚010302酮體在血液中積聚，導(dǎo)致血液酸化，引起酸中毒。酸堿平衡紊亂04多器官損害關(guān)聯(lián)性心血管系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒可引起心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致心力衰竭、心律失常等。01神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒可影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致頭痛、嗜睡、昏迷等。02肝臟大量酮體在肝臟內(nèi)堆積，可引起脂肪肝、肝細(xì)胞壞死等。03腎臟糖尿病酮癥酸中毒可引起腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致腎功能損害。0403臨床表現(xiàn)典型癥狀分級(jí)（輕/中/重）輕度血糖升高至16.7-33.3mmol/L，尿糖強(qiáng)陽性，但尿酮體陰性或弱陽性，血?dú)夥治稣；蜉p微代償性酸中毒。中度重度血糖升高至33.3-55.5mmol/L，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，血?dú)夥治鲇兴嶂卸颈憩F(xiàn)，但無昏迷或休克等嚴(yán)重癥狀。血糖通常高于55.5mmol/L，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體弱陽性或陽性，血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重代謝性酸中毒，伴有昏迷、休克等危及生命的嚴(yán)重癥狀。123體征與實(shí)驗(yàn)室異常呼吸深快，有爛蘋果味，脫水，心率加快，血壓下降，昏迷。體征血糖顯著升高，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，血?dú)夥治鲲@示酸中毒，電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈉血癥等）。實(shí)驗(yàn)室異常心血管系統(tǒng)心率加快、心律失常、心臟驟停等。神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐等。消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。呼吸系統(tǒng)呼吸深快、呼吸困難等。01020304脫水癥狀口干、舌燥、皮膚干燥、彈性差、眼窩凹陷等。05并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)04診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)閾值血糖水平通常高于13.9mmol/L（250mg/dL），甚至可達(dá)33.3mmol/L（600mg/dL）以上。01酮體水平血酮體水平升高，通常＞5mmol/L，尿酮體強(qiáng)陽性（+）或（）。02酸中毒程度動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H＜7.30，HCO3?＜15mmol/L。03鑒別診斷要點(diǎn)與糖尿病高滲高血糖綜合征鑒別后者血糖顯著升高，血漿滲透壓≥320mOsm/L，但酮體無明顯升高。與昏迷原因鑒別與其他類型的酸中毒鑒別如腦血管意外、中毒等，需詳細(xì)詢問病史及查體，進(jìn)行相應(yīng)檢查以排除。如乳酸酸中毒、呼吸性酸中毒等，需根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床特征進(jìn)行鑒別。123臨床評(píng)估流程全面了解病史詳細(xì)體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查包括糖尿病病史、用藥史、飲食史、近期有無感染或應(yīng)激等誘因。注意患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率和深度、脫水程度、有無休克等。血糖、酮體、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功能等，以明確診斷及評(píng)估病情嚴(yán)重程度。如心電圖、X線、CT等，有助于評(píng)估并發(fā)癥及指導(dǎo)治療。05治療原則急診處理三階段快速評(píng)估患者病情，確定診斷，同時(shí)采取措施糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。初步評(píng)估與緊急處理在第一階段糾正失水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，采取口服或靜脈補(bǔ)液方式。擴(kuò)容與補(bǔ)液針對(duì)患者具體情況，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是鉀、鈉、氯等電解質(zhì)。糾正電解質(zhì)紊亂與維持平衡補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡策略補(bǔ)液量補(bǔ)液速度補(bǔ)液種類監(jiān)測與調(diào)整根據(jù)患者失水程度、體重、年齡、心肺功能等因素，計(jì)算個(gè)體化補(bǔ)液量。根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，選用含電解質(zhì)的溶液，如平衡鹽溶液、生理鹽水等。補(bǔ)液速度不宜過快，以免引發(fā)心力衰竭、腦水腫等并發(fā)癥，同時(shí)避免補(bǔ)液不足導(dǎo)致血容量不足。在補(bǔ)液過程中，密切監(jiān)測患者生命體征、尿量、電解質(zhì)等變化，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。胰島素種類選擇胰島素用法與用量根據(jù)患者血糖水平、酮癥酸中毒程度等因素，選擇合適類型和劑量的胰島素。一般采用靜脈注射方式，劑量根據(jù)患者體重、病情等因素個(gè)體化調(diào)整，避免劑量過大導(dǎo)致低血糖。胰島素應(yīng)用規(guī)范血糖監(jiān)測在胰島素治療過程中，密切監(jiān)測患者血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量，確保血糖控制在理想范圍內(nèi)。并發(fā)癥預(yù)防與處理注意預(yù)防低血糖、低鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，如出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理，確?；颊甙踩?。06護(hù)理與預(yù)防急性期監(jiān)測重點(diǎn)血糖監(jiān)測密切監(jiān)測血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖或高血糖情況。酮體監(jiān)測定期檢測血、尿酮體，了解病情進(jìn)展。電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測監(jiān)測血鈉、血鉀、血氯等電解質(zhì)以及動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。生命體征監(jiān)測密切觀察患者的呼吸、心率、血壓等生命體征變化?；颊呓逃诵膬?nèi)容疾病知識(shí)教育飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)向患者及家屬介紹糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度。教育患者合理控制飲食，掌握食物中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的合理搭配，避免高糖、高脂、高鹽食物。根據(jù)患者具體情況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，提高身體免疫力。告知患者降糖藥物的名稱、劑量、用法及注意事項(xiàng)，教育患者正確服用降糖藥物，避免漏服或過量服用。復(fù)發(fā)預(yù)防管理措施定期隨訪自我管理技能培訓(xùn)生活方式干預(yù)心理支持對(duì)患