醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理，保障醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門，包括醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核、費(fèi)用控制等方面。三、管理原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理的合法性和規(guī)范性。2.公開透明原則：公開醫(yī)保政策和費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，接受醫(yī)保部門和患者的監(jiān)督，保障患者的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。3.安全有效原則：加強(qiáng)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理，防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保基金的安全和有效使用。4.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則：提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)保患者提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的就醫(yī)需求。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的解讀和宣傳，醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和審核，醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理和服務(wù)，醫(yī)?；鸬陌踩惋L(fēng)險(xiǎn)控制等工作。醫(yī)保管理部門應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)保管理人員，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和研究，提高醫(yī)保管理水平。2.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的核算和結(jié)算，醫(yī)保基金的收支管理，醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)表編制和報(bào)送等工作。財(cái)務(wù)部門應(yīng)與醫(yī)保管理部門密切配合，確保醫(yī)保費(fèi)用的準(zhǔn)確結(jié)算和及時(shí)支付。3.醫(yī)療部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)，制定醫(yī)?；颊叩脑\療方案，控制醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識(shí)和服務(wù)水平。4.其他相關(guān)部門負(fù)責(zé)配合醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門和醫(yī)療部門做好醫(yī)保患者費(fèi)用管理工作，提供相關(guān)的支持和協(xié)助。就醫(yī)管理一、醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程1.醫(yī)保患者持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核對(duì)患者的身份信息和醫(yī)保信息，確?；颊叩纳矸莺歪t(yī)保待遇的真實(shí)性。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情和診療需要，為患者開具診療處方和檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，患者應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行就醫(yī)和檢查檢驗(yàn)。3.醫(yī)?；颊咴卺t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)規(guī)定和秩序，配合醫(yī)務(wù)人員的診療工作，不得無理取鬧或擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序。4.醫(yī)保患者就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，為患者結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，患者應(yīng)按照規(guī)定支付自付費(fèi)用。二、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診管理1.醫(yī)保患者因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系，及時(shí)了解患者的病情變化和診療情況。2.醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診應(yīng)符合醫(yī)保政策的規(guī)定，不得隨意轉(zhuǎn)診或重復(fù)轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，為患者結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，患者應(yīng)按照規(guī)定支付自付費(fèi)用。3.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者轉(zhuǎn)診的管理和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理轉(zhuǎn)診過程中的違規(guī)行為。三、醫(yī)?；颊咦≡汗芾?.醫(yī)?；颊咦≡簯?yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院規(guī)定辦理住院手續(xù)，提交相關(guān)的住院資料和醫(yī)保信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核對(duì)患者的身份信息和醫(yī)保信息，確?；颊叩纳矸莺歪t(yī)保待遇的真實(shí)性。2.醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策的規(guī)定，為患者提供合理的醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的監(jiān)控和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理住院費(fèi)用中的異常情況。3.醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，為患者結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，患者應(yīng)按照規(guī)定支付自付費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供詳細(xì)的費(fèi)用清單和醫(yī)保報(bào)銷憑證，患者如有疑問應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢。四、醫(yī)?；颊唛T診慢性病管理1.醫(yī)?；颊呋加虚T診慢性病的，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性病管理規(guī)定辦理門診慢性病登記手續(xù)，提交相關(guān)的病歷資料和診斷證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)審核患者的病歷資料和診斷證明，符合門診慢性病管理規(guī)定的，為患者辦理門診慢性病登記手續(xù)。2.醫(yī)?；颊呋加虚T診慢性病的，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和用藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門診慢性病患者的管理和服務(wù)，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.醫(yī)?；颊呋加虚T診慢性病的，應(yīng)按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，享受門診慢性病待遇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，為門診慢性病患者結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，患者應(yīng)按照規(guī)定支付自付費(fèi)用。費(fèi)用結(jié)算一、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式1.按病種付費(fèi)：根據(jù)疾病診斷和治療方式，將疾病分為若干個(gè)病種，按照病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。2.按項(xiàng)目付費(fèi)：根據(jù)患者的診療項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容，按照項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。3.按床日付費(fèi)：根據(jù)患者的住院天數(shù)，按照床日的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。4.其他付費(fèi)方式：根據(jù)醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，采用其他付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，如按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等。二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，及時(shí)向醫(yī)保管理部門報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資料，包括診療處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單等。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資料進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括診療項(xiàng)目的合理性、費(fèi)用的真實(shí)性、醫(yī)保政策的執(zhí)行情況等。3.醫(yī)保管理部門應(yīng)按照醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定向患者結(jié)算自付費(fèi)用。4.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的監(jiān)控和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的違規(guī)行為。三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保管理部門應(yīng)根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，制定本公司的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)保支付范圍、支付比例、支付限額等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)和結(jié)算，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍。3.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督和管理，及時(shí)調(diào)整和完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。費(fèi)用審核一、醫(yī)保費(fèi)用審核內(nèi)容1.診療項(xiàng)目的合理性：審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)?；颊咛峁┑脑\療項(xiàng)目是否符合醫(yī)保政策的規(guī)定，是否存在不合理的檢查、治療和用藥等情況。2.費(fèi)用的真實(shí)性：審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)?；颊呓Y(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用是否真實(shí)、準(zhǔn)確，是否存在虛報(bào)、冒領(lǐng)等情況。3.醫(yī)保政策的執(zhí)行情況：審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照醫(yī)保政策的規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)和結(jié)算，是否存在違規(guī)行為。4.其他審核內(nèi)容：根據(jù)醫(yī)保管理的需要，對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用進(jìn)行其他相關(guān)審核，如病歷資料的完整性、診療過程的規(guī)范性等。二、醫(yī)保費(fèi)用審核方式1.日常審核：醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資料進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。2.專項(xiàng)審核：醫(yī)保管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保管理的需要，對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用進(jìn)行專項(xiàng)審核，如對(duì)某一病種的費(fèi)用進(jìn)行審核、對(duì)某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用進(jìn)行審核等。3.重點(diǎn)審核：醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用中的重點(diǎn)項(xiàng)目和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的審核，如對(duì)高值醫(yī)用耗材的費(fèi)用進(jìn)行審核、對(duì)住院費(fèi)用中的不合理費(fèi)用進(jìn)行審核等。三、醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)果處理1.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供整改情況報(bào)告。對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門應(yīng)依法進(jìn)行處理。2.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的合理費(fèi)用，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保費(fèi)用，并將審核結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)果的統(tǒng)計(jì)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用管理中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施和建議。費(fèi)用控制一、醫(yī)保費(fèi)用控制目標(biāo)1.控制醫(yī)?；颊呷司M(fèi)用增長(zhǎng)幅度，確保醫(yī)?；颊呷司M(fèi)用增長(zhǎng)幅度不超過國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2.控制醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)增長(zhǎng)幅度，確保醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)增長(zhǎng)幅度不超過國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。3.控制醫(yī)?；颊咦再M(fèi)費(fèi)用比例，確保醫(yī)?；颊咦再M(fèi)費(fèi)用比例不超過國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)保費(fèi)用控制措施1.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，減少不必要的檢查、治療和用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用。2.加強(qiáng)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)?；颊哔M(fèi)用中的異常情況，如高值醫(yī)用耗材的使用情況、住院費(fèi)用的增長(zhǎng)情況等。3.推行醫(yī)保支付方式改革