發(fā)熱待查——病例討論王芳浙大一院北侖分院肝病感染科2022-12-24第一頁，共二十八頁。病史介紹一般情況：患者女性，77歲，北侖人，于2022年10月30日入院。主訴：發(fā)熱、寒戰(zhàn)1天現(xiàn)病史：患者入院當日出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫未測，感惡心、乏力、納差，伴腰痛，無明顯頭痛，無鼻塞、流涕、咳嗽，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹、關節(jié)痛等。當日18:25時由家人送到我院急診室，測體溫

39.4℃，急診血常規(guī)提示WBC

11.3×10^9/L，N

92.0%，考慮“感染性發(fā)熱〞，予抗感染、補液及對癥處理，20:01血壓降至72/39mmHg，給予“多巴胺針〞升壓，并擬“感染性休克〞收住入院。第二頁，共二十八頁。既往史：有“高血壓、高血壓性心臟病〞6年，有“腦堵塞〞病史，余無殊。個人史：無發(fā)熱病人接觸史，無異地出行史，無禽類接觸史，無養(yǎng)狗養(yǎng)貓，無蚊叮蟲咬史。第三頁，共二十八頁。入院查體：體溫

37.4℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓99/49mmHg〔多巴胺維持〕，神志清，精神軟，頸部、鎖骨上下、腋下淺表淋巴結未觸及，口唇無明顯紫紺，頸靜脈無充盈，雙側呼吸運動對稱，雙肺語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕羅音，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑陽性，肝區(qū)無明顯叩痛，腎區(qū)叩痛可疑，雙下肢無浮腫。無杵狀指(趾)。第四頁，共二十八頁。輔助檢查：2022.10.30生化：AST

36U/L，Cr

88μmol/L，BUN

7.5mmol/L，CK142U/L，CK-MB

7.1U/L，LDH

295U/L，Na+

137.4mmol/L，K+

4.2mmol/L，Cl

102.2mmol/L。血常規(guī)：WBC

11.3×10^9/L，N

92.0%，L

4.4%，E

1.4%，RBC

4.06×10^12/L，HB

129g/l，PLT

182×10^9/L。尿常規(guī)：尿白細胞+，隱血、蛋白陰性。PT:11.0s，D-二聚體

9380ug/l。胸部CT平掃：左肺上葉舌段滲出性改變，兩上肺小結節(jié)，兩側少量胸腔積液，心臟增大。第五頁，共二十八頁。2022.10.31血常規(guī)：WBC

16.3×10^9/L，N

15.50×10^9/L，N

95.4%，HB

132g/L，PLT

155×10^9/L。生化：肝酶正常，ALB37.8g/L，Glu

7.08mmol/L，CK

686U/L。肌酐100μmol/L。肌鈣蛋白I

＜0.01ng/mL，N端B型利鈉肽原

382pg/mL。CRP

139.3mg/L。降鈣素原

17.19ng/mL(參考<0.05)。血漿D二聚體

5430ug/L

FEU。腫瘤標志物、肥達氏反響、血液瘧原蟲、糞便常規(guī)、尿常規(guī)、呼吸道病毒抗體、甲狀腺功能、結核抗體、抗核抗體均陰性。ESR、ASO正常。第六頁，共二十八頁。討論1初步診斷？

治療方案？

第七頁，共二十八頁。初步診斷：1.感染性休克2.高血壓

極高危

高血壓性心臟病

第八頁，共二十八頁。治療方案：“泰能針

0.5q8h

ivgtt〞抗感染“多巴胺針〞維持血壓對癥第九頁，共二十八頁。2022.11.34個血培養(yǎng)：大腸埃希菌，產ESBL。第十頁，共二十八頁。修正診斷：1.膿毒血癥

感染性休克2.高血壓

極高危

高血壓性心臟病

根據(jù)藥敏試驗，繼續(xù)“泰能針〞抗感染治療。第十一頁，共二十八頁。治療效果體溫頂峰下降，血壓穩(wěn)定，尿量正常，于2022.11.3停用多巴胺。但是，其后體溫仍反復波動，且腰痛明顯。第十二頁，共二十八頁。體溫表腰痛腰痛腰痛腰痛第十三頁，共二十八頁。進一步檢查泌尿系B超：膀胱未見明顯異常。雙側輸尿管未見明顯擴張積水。腰椎MR平掃：腰椎退行性改變。腹部增強CT：膽囊結石，膽囊炎癥樣改變。左腎旋轉不良。兩側附件區(qū)小囊性灶。附見：左肺少許滲出性改變；兩肺胸腔少量積液。心臟B超：主動脈及主動脈瓣退行性改變。二尖瓣后瓣退行性改變。左室舒張功能減退。三尖瓣輕度返流。第十四頁，共二十八頁。屢次血培養(yǎng)陰性尿常規(guī)未見白細胞，尿培養(yǎng)陰性炎癥指標：如CRP、WBC、PCT有明顯好轉復查肝腎功能、心肌酶譜正常T-spot陰性第十五頁，共二十八頁。第十六頁，共二十八頁。第十七頁，共二十八頁。第十八頁，共二十八頁。第十九頁，共二十八頁。

討論2發(fā)熱反復、腰痛原因？？第二十頁，共二十八頁。體溫表—治療+磷霉素密鈣息泰能DC輸液第二十一頁，共二十八頁。討論3下一步診療？？？第二十二頁，共二十八頁。PET-CT：膀胱及T12、L1、L2糖代謝FDG值明顯升高，腫瘤首先考慮。第二十三頁，共二十八頁。診斷：1.膀胱癌伴骨轉移2.膿毒血癥感染性休克3.高血壓

極高危

高血壓性心臟病

第二十四頁，共二十八頁。發(fā)熱發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)，血象、