口腔門(mén)診客戶退款協(xié)議書(shū)?甲方（口腔門(mén)診）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（客戶）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方曾在甲方口腔門(mén)診接受相關(guān)口腔診療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退款原因]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方已支付費(fèi)用的退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方于[具體日期]在甲方口腔門(mén)診接受了以下口腔診療服務(wù)：1.口腔檢查：包括口腔全景片拍攝、口腔內(nèi)外部檢查等，旨在全面了解乙方口腔健康狀況，費(fèi)用為人民幣[X]元。2.[具體治療項(xiàng)目1]：如[詳細(xì)說(shuō)明治療項(xiàng)目1的具體內(nèi)容，例如根管治療，包括根管預(yù)備、消毒、充填等步驟]，費(fèi)用為人民幣[X]元。3.[具體治療項(xiàng)目2]：[詳細(xì)說(shuō)明治療項(xiàng)目2的具體內(nèi)容，例如牙齒美白，采用[美白方法名稱]進(jìn)行美白處理]，費(fèi)用為人民幣[X]元。（如有其他服務(wù)項(xiàng)目，依次詳細(xì)羅列）乙方已就上述服務(wù)向甲方支付了共計(jì)人民幣[X]元整（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定，在滿足退款條件時(shí)，要求乙方提供必要的證明文件和資料，以便核實(shí)退款事宜。對(duì)乙方提出的退款申請(qǐng)進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供的信息不實(shí)或不符合退款條件，有權(quán)拒絕退款申請(qǐng)。2.義務(wù)在本協(xié)議生效后，按照約定的退款方式和時(shí)間向乙方退還相應(yīng)款項(xiàng)。向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的服務(wù)記錄和費(fèi)用明細(xì)，以便乙方了解退款計(jì)算依據(jù)。對(duì)乙方在口腔診療過(guò)程中提供的個(gè)人信息予以保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在符合本協(xié)議約定的退款條件下，有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定退還已支付的費(fèi)用。有權(quán)要求甲方對(duì)退款相關(guān)事宜進(jìn)行解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、有效的個(gè)人身份信息和診療相關(guān)信息，確保退款申請(qǐng)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。在提出退款申請(qǐng)時(shí)，按照甲方要求填寫(xiě)退款申請(qǐng)表，并提交相關(guān)證明文件（如有）。配合甲方完成退款相關(guān)的審核工作，提供必要的協(xié)助和信息。三、退款條件及方式（一）退款條件1.若乙方接受的口腔診療服務(wù)尚未開(kāi)始進(jìn)行，甲方應(yīng)在乙方提出退款申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，全額退還乙方已支付的費(fèi)用。2.若乙方接受的部分口腔診療服務(wù)已經(jīng)開(kāi)始，但尚未完成全部療程，甲方應(yīng)根據(jù)乙方已接受服務(wù)的實(shí)際情況，按照以下方式計(jì)算退款金額，并在乙方提出退款申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)退還：已完成服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生額計(jì)算，不予退還。未完成服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，甲方應(yīng)扣除相應(yīng)的成本費(fèi)用后予以退還。成本費(fèi)用的扣除標(biāo)準(zhǔn)為該未完成服務(wù)項(xiàng)目預(yù)計(jì)總成本的[X]%（該比例應(yīng)合理且符合行業(yè)慣例）。3.若乙方接受的口腔診療服務(wù)已經(jīng)全部完成，但出現(xiàn)以下情形之一的，甲方應(yīng)在乙方提出退款申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照本協(xié)議約定退還乙方已支付的全部費(fèi)用：因甲方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致診療效果未達(dá)到雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)，例如治療后牙齒仍疼痛、修復(fù)體出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題等，經(jīng)雙方認(rèn)可的專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定屬實(shí)的。甲方提供的口腔診療服務(wù)存在違反法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的行為，經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定屬實(shí)的。（二）退款方式甲方應(yīng)將退款金額支付至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定的收款賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部已支付費(fèi)用及按照上述標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的違約金。2.若甲方拒絕按照本協(xié)議約定向乙方退款或故意拖延退款時(shí)間，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假信息或證明文件申請(qǐng)退款，甲方有權(quán)拒絕退款申請(qǐng)，并要求乙方返還已獲得的退款。乙方還應(yīng)按照本協(xié)議約定退款金額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，將在口腔診療過(guò)程中知悉的甲方商業(yè)秘密或其他信息泄露給第三方，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元。若乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：_________