關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬/醫(yī)保部門等，根據(jù)實(shí)際情況填寫）：姓名（或名稱）：______________________身份證號（或統(tǒng)一社會信用代碼等）：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方具備提供醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，乙方因自身醫(yī)療需求或依據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，選擇甲方作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、合同雙方身份及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）合同雙方身份1.甲方：作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，具備提供各類醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人員及完善的醫(yī)療管理體系，能夠?yàn)橐曳教峁┤?、?yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.乙方：乙方為接受甲方醫(yī)療服務(wù)的對象，若乙方為患者本人，應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本信息、病史、過敏史等相關(guān)資料；若乙方為醫(yī)保部門，代表參保人員與甲方簽訂本協(xié)議，負(fù)責(zé)監(jiān)督協(xié)議執(zhí)行情況及處理相關(guān)醫(yī)保事務(wù)。（二）標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)范圍甲方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供涵蓋疾病診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防保健等全方位的醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于門診診療服務(wù)、住院診療服務(wù)、手術(shù)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、藥品供應(yīng)服務(wù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)、醫(yī)學(xué)影像檢查服務(wù)等。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)遵循以患者為中心的原則，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)證書，嚴(yán)格按照診療規(guī)范和操作流程進(jìn)行診療活動。對于門診患者，應(yīng)提供及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和合理的治療方案；對于住院患者，應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)護(hù)理，密切觀察病情變化，提供必要的生活照料和康復(fù)指導(dǎo)。藥品供應(yīng)應(yīng)保證藥品質(zhì)量，嚴(yán)格按照藥品管理規(guī)定進(jìn)行采購、儲存和使用，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，并向患者提供詳細(xì)的用藥指導(dǎo)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和影像檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)出具報(bào)告，為臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定及相關(guān)規(guī)定，向乙方收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。對乙方的病情、診療情況進(jìn)行詳細(xì)記錄和跟蹤，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，自主選擇醫(yī)療設(shè)備、藥品及醫(yī)療耗材供應(yīng)商，但應(yīng)確保所提供的產(chǎn)品和服務(wù)符合質(zhì)量要求和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及醫(yī)保政策規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，誠信經(jīng)營，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門或配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保事務(wù)，與乙方（若乙方為醫(yī)保部門）保持密切溝通，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保相關(guān)信息和資料，協(xié)助乙方做好醫(yī)保審核、結(jié)算等工作。對乙方提供的個(gè)人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，并向乙方提供清晰、準(zhǔn)確的費(fèi)用清單和票據(jù)。費(fèi)用清單應(yīng)詳細(xì)列出各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)及總價(jià)等信息，便于乙方查詢和核對。積極配合乙方（若乙方為醫(yī)保部門）開展醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。在診療過程中，充分尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)，向乙方詳細(xì)說明病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用情況等，確保乙方在充分了解的基礎(chǔ)上做出合理的診療決策。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。有權(quán)了解自身病情、診療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，要求甲方給予詳細(xì)解釋和說明。在符合醫(yī)保政策規(guī)定的情況下，按照約定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。對甲方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定的行為，有權(quán)向相關(guān)部門投訴、舉報(bào)。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本信息、病史、過敏史等相關(guān)資料，配合甲方進(jìn)行診療活動。如因乙方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照本協(xié)議約定及甲方要求，及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。若乙方為醫(yī)保參保人員，應(yīng)在就醫(yī)時(shí)出示有效醫(yī)保憑證，并配合甲方做好醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)手續(xù)。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾正常醫(yī)療秩序。乙方（若乙方為醫(yī)保部門）應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，履行監(jiān)督管理職責(zé)，及時(shí)審核甲方報(bào)送的醫(yī)保信息和費(fèi)用結(jié)算申請，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩Ｈ?、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與支付（一）費(fèi)用結(jié)算方式1.乙方為醫(yī)保參保人員時(shí)，甲方應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算周期（如月度、季度等），向乙方（醫(yī)保部門）報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申請，包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用等明細(xì)清單及相關(guān)證明材料。2.乙方（醫(yī)保部門）在收到甲方結(jié)算申請后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核。審核通過后，按照醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定，將醫(yī)保報(bào)銷金額支付給甲方，并通知甲方與乙方（患者本人）結(jié)算個(gè)人自付部分費(fèi)用。3.對于乙方（患者本人）應(yīng)承擔(dān)的個(gè)人自付費(fèi)用，甲方應(yīng)在乙方出院或診療結(jié)束時(shí)，與乙方進(jìn)行結(jié)算。乙方可選擇現(xiàn)金支付、銀行卡支付、移動支付等方式支付費(fèi)用。（二）費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)嚴(yán)格按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定收取和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，按照醫(yī)保報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷；醫(yī)保報(bào)銷范圍外的費(fèi)用，由乙方（患者本人）自行承擔(dān)。2.對于醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，乙方（患者本人）需先按規(guī)定比例自付一定費(fèi)用后，再納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。具體自付比例按照醫(yī)保政策執(zhí)行。3.在診療過程中，因甲方原因?qū)е碌尼t(yī)保費(fèi)用不合理增加或不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，由甲方自行承擔(dān)，乙方（醫(yī)保部門）不予支付。（三）費(fèi)用調(diào)整1.在協(xié)議履行期間，如遇國家物價(jià)政策調(diào)整或醫(yī)保政策變化，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或醫(yī)保報(bào)銷政策發(fā)生變動，雙方應(yīng)按照新的規(guī)定執(zhí)行。2.甲方應(yīng)及時(shí)將費(fèi)用調(diào)整情況告知乙方，并做好相關(guān)解釋工作。乙方（患者本人）應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。四、違約及爭議解決（一）違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、泄露乙方個(gè)人信息等，乙方有權(quán)要求甲方限期整改，并按照協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。違約責(zé)任包括但不限于退還違規(guī)收取的費(fèi)用、支付違約金、賠償乙方因此遭受的損失等。如甲方的違約行為情節(jié)嚴(yán)重，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并向相關(guān)部門舉報(bào)。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用、提供虛假信息、干擾醫(yī)療秩序等，甲方有權(quán)要求乙方限期改正，并按照協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。違約責(zé)任包括但不限于支付逾期利息、支付違約金、賠償甲方因此遭受的損失等。如乙方的違約行為導(dǎo)致甲方無法正常開展醫(yī)療服務(wù)或造成其他嚴(yán)重后果，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。（二）爭議解決1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。五、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議履行期間，如有一方提出變更協(xié)議內(nèi)容的要求，應(yīng)提前[X]日書面通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在下列情況下，本協(xié)議可依法解除：雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；因不可抗力致使本協(xié)議無法繼續(xù)履行；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，另一方依法行使解除權(quán)；法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。（二）協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿前[X]個(gè)月，雙方應(yīng)協(xié)商是否續(xù)簽協(xié)議。如雙方未在期滿前提出異議，則本協(xié)議自動延續(xù)[X]年。（三）