附件2

浙江省工業(yè)遺產(chǎn)申請書

遺

產(chǎn)

名

稱：

申

請

單

位：

（加蓋公章）

所

屬

地

區(qū)：

申

報

日

期：

年

月

日

推

薦

單

位：

（加蓋公章）

浙江省經(jīng)濟(jì)和信息化廳印制

填寫須知

1.本申請書為申請單位（遺產(chǎn)所有權(quán)人）填寫。2.需用黑色筆書寫或電子方式填寫，確保字跡清楚。3.申請單位應(yīng)當(dāng)按照填寫要求和實際情況，認(rèn)真填寫各個表項，確保所填資料真實準(zhǔn)確。4.“工業(yè)類別”須按照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754—2017），精確到中類（如:水泥、石灰和石膏制造業(yè)，則填寫C301，涉及工業(yè)類別較多的，可以逐項填寫）。5.申請聲明末尾務(wù)請申請單位法定代表人簽名，并加蓋單位公章。6.本申請書所有填報項目頁面不足時，可以另附頁面。7.所填事項中涉及授權(quán)、委托、批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項，需附相關(guān)佐證材料。

申請聲明

1.本單位自愿向浙江省經(jīng)濟(jì)和信息化廳提出浙江省工業(yè)遺產(chǎn)認(rèn)定申請。2.本單位自愿遵守浙江省工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)利用的要求及相關(guān)文件規(guī)定。3.本單位承諾妥善管理該工業(yè)遺產(chǎn)，定時監(jiān)控保存狀況，及時采取保護(hù)加固和修復(fù)措施。4.本單位自愿提供工業(yè)遺產(chǎn)監(jiān)督管理所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。5.本單位所提供的申請表內(nèi)容及附件材料均屬實，并符合國家保密管理規(guī)定要求，否則愿承擔(dān)一切責(zé)任。

申請單位法定代表人（簽名）：

（申請單位蓋章）

年

月

日

一、浙江省工業(yè)遺產(chǎn)申報項目推薦表申請單位遺產(chǎn)名稱遺產(chǎn)地址工業(yè)類別

建成年代是否為省級以上文物保護(hù)單位□是

（填寫名稱）

□否工業(yè)遺產(chǎn)活化利用情況（可以多選）□工業(yè)博物館

□工業(yè)旅游區(qū)□文化休閑街區(qū)

□文化產(chǎn)業(yè)園區(qū)□創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)基地□研學(xué)實踐基地其它：

申請單位遺產(chǎn)相關(guān)管理部門情況部門名稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式（固定電話）（手機(jī)）遺產(chǎn)核心物項1.廠房、車間、作坊、礦場、倉庫、碼頭、橋梁、道路等生產(chǎn)儲運(yùn)設(shè)施，與工業(yè)相關(guān)的管理和科研場所、其他生活服務(wù)設(shè)施及構(gòu)筑物等；2.代表性機(jī)器設(shè)備、生產(chǎn)工具、辦公用具、生活用具、重要產(chǎn)品、歷史檔案、商標(biāo)徽章及文獻(xiàn)、手稿、影像錄音、圖書資料等；3.生產(chǎn)工藝、規(guī)章制度、企業(yè)文化、工業(yè)精神等。

（以上內(nèi)容需附相關(guān)圖片材料，要求詳見第五部分附件圖片（一）核心物項）區(qū)域范圍遺產(chǎn)本體及周圍劃定實施保護(hù)的區(qū)域遺產(chǎn)所在地縣（市、區(qū)）人民政府推薦意見：

（加蓋公章）

年

月

日市級經(jīng)濟(jì)和信息化主管部門推薦意見：

（加蓋公章）

年

月

日備注：注：所有材料內(nèi)容均不涉及國家秘密，符合國家保密管理規(guī)定要求。二、遺產(chǎn)項目價值描述（一）歷史價值（遺產(chǎn)項目的建成年代、發(fā)展歷程；在我國、我省工業(yè)發(fā)展進(jìn)程或行業(yè)發(fā)展中的地位和作用；與特定人物及事件關(guān)系等）（二）科技價值（遺產(chǎn)項目在當(dāng)時社會生產(chǎn)條件下的行業(yè)影響力、技術(shù)水平等典型特征；推動技術(shù)變革、行業(yè)發(fā)展進(jìn)程中的重要性、創(chuàng)新性及獨(dú)特性；對當(dāng)時形成崇尚科學(xué)技術(shù)的人文社會環(huán)境的貢獻(xiàn)等）社會價值（遺產(chǎn)項目當(dāng)時的管理制度及管理模式的主要特點(diǎn)和創(chuàng)新性；對當(dāng)時我省及所在地社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響力；所反映的時代特性和社會風(fēng)貌；對當(dāng)時就業(yè)或社會福利的貢獻(xiàn)和作用；社區(qū)或企業(yè)對其具有的社會認(rèn)同和歸屬感）（四）藝術(shù)價值（遺產(chǎn)項目生產(chǎn)、生活設(shè)施與周邊環(huán)境所構(gòu)成的工業(yè)景觀的體量、造型、材質(zhì)、色彩等工業(yè)美學(xué)品質(zhì)；規(guī)劃、設(shè)計、工程對特定時期工業(yè)風(fēng)貌的影響；對工業(yè)審美發(fā)展的貢獻(xiàn)）三、遺產(chǎn)項目保護(hù)利用工作基礎(chǔ)（一）遺產(chǎn)項目保存現(xiàn)狀（歷次維修、改造情況；核心物項的完整程度，重建、修復(fù)及保存狀況；相關(guān)檔案記錄）（二）遺產(chǎn)項目管理制度（本地政府、相關(guān)部門及申報單位已出臺的涉及工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的有關(guān)法律法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)以及資金、項目支持等情況）（三）保護(hù)利用工作措施及成效（相關(guān)工作機(jī)制情況；相關(guān)保護(hù)利用政策措施執(zhí)行情況及效果；保護(hù)利用的社會和經(jīng)濟(jì)效益）四、遺產(chǎn)項目保護(hù)利用工作計劃或規(guī)劃包括但不限于以下內(nèi)容：近1-2年內(nèi)本工業(yè)遺產(chǎn)項目擬實施的保護(hù)利用具體項目及其內(nèi)容、初步預(yù)算；未來3-5年內(nèi)工業(yè)遺產(chǎn)項目保護(hù)利用的指導(dǎo)思想、主要原則、目標(biāo)和任務(wù)、工作機(jī)制、相關(guān)保障措施等。五、附件圖片（一）核心物項紙質(zhì)版申請書應(yīng)當(dāng)包含遺產(chǎn)項目核心物項的現(xiàn)狀與歷史對比照片，并附保存現(xiàn)狀年代信息、物項歷史名稱和現(xiàn)狀名稱等說明。（二）產(chǎn)權(quán)證明材料紙質(zhì)版申請書應(yīng)當(dāng)包含能證明遺產(chǎn)所有權(quán)歸屬的證明材料。（三）其他證明材料紙質(zhì)版申請書可以包含其他證明材料。主