護理文書書寫管理制度總則一、目的為規(guī)范護理文書的書寫，保證護理文書的真實性、完整性、準確性和及時性，提高護理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有護理人員書寫的護理文書，包括但不限于體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、病重（病危）患者護理記錄單等。三、管理職責1.護理部負責護理文書書寫的管理和監(jiān)督工作，制定護理文書書寫規(guī)范和標準，組織護理人員培訓，定期檢查護理文書質(zhì)量，對存在的問題及時提出整改意見。2.護士長負責本科室護理文書書寫的日常管理工作，督促護理人員嚴格按照護理文書書寫規(guī)范和標準進行書寫，及時發(fā)現(xiàn)和糾正護理文書書寫中的問題，保證護理文書的質(zhì)量。3.護理人員負責本人所書寫護理文書的真實性、完整性、準確性和及時性，嚴格按照護理文書書寫規(guī)范和標準進行書寫，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀護理文書。四、護理文書書寫的基本要求1.護理文書應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水書寫。2.護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，不得缺項、漏項或隨意涂改。3.護理文書應(yīng)當使用醫(yī)學術(shù)語和中文書寫，不得使用外文縮寫或代碼。如因病情需要使用外文縮寫或代碼，應(yīng)當在中文后注明其含義。4.護理文書應(yīng)當及時書寫，一般應(yīng)當在護理活動結(jié)束后6小時內(nèi)完成；搶救患者時應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。5.護理文書應(yīng)當由護理人員本人書寫，不得由他人代筆；如有特殊情況需要代筆，應(yīng)當注明代筆人姓名和代筆時間，并由護士長或科主任審核簽字。6.護理文書應(yīng)當保持整潔，不得撕毀、涂改或損壞；如有涂改，應(yīng)當在涂改處簽名并注明涂改時間。7.護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的保存期限進行保存，一般應(yīng)當保存30年。護理文書的種類及書寫要求一、體溫單1.書寫內(nèi)容體溫單記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及其他相關(guān)信息。2.書寫要求（1）體溫曲線的繪制應(yīng)當使用藍色筆，脈搏曲線的繪制應(yīng)當使用紅色筆，呼吸曲線的繪制應(yīng)當使用藍色筆，血壓曲線的繪制應(yīng)當使用紅色筆。（2）體溫、脈搏、呼吸的測量時間應(yīng)當按照規(guī)定的時間進行記錄，不得隨意更改。（3）出入量的記錄應(yīng)當詳細、準確，包括液體的種類、數(shù)量、輸入時間等信息。（4）體溫單應(yīng)當按照規(guī)定的格式進行填寫，不得缺項、漏項或隨意涂改。二、醫(yī)囑單1.書寫內(nèi)容醫(yī)囑單記錄醫(yī)生下達的各種治療、護理、檢查等醫(yī)囑信息。2.書寫要求（1）醫(yī)囑單應(yīng)當按照規(guī)定的格式進行書寫，包括長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。（2）長期醫(yī)囑單應(yīng)當按照日期、時間順序依次排列，每次醫(yī)囑應(yīng)當另起一行。臨時醫(yī)囑單應(yīng)當按照時間順序依次排列，每次醫(yī)囑應(yīng)當另起一行，并注明執(zhí)行時間。（3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、完整，不得縮寫或涂改。如有特殊情況需要修改醫(yī)囑，應(yīng)當由醫(yī)生在原醫(yī)囑上注明修改時間和簽名，并重新開具醫(yī)囑。（4）醫(yī)囑單應(yīng)當由醫(yī)生簽名后方可生效，護士在執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)當認真核對醫(yī)囑的內(nèi)容、時間、簽名等信息，確認無誤后方可執(zhí)行。三、護理記錄單1.書寫內(nèi)容護理記錄單記錄患者的病情變化、護理措施、護理效果等護理信息。2.書寫要求（1）護理記錄單應(yīng)當按照規(guī)定的格式進行書寫，包括一般護理記錄單和危重護理記錄單。（2）一般護理記錄單應(yīng)當記錄患者的病情變化、護理措施、護理效果等一般護理信息；危重護理記錄單應(yīng)當記錄患者的病情變化、護理措施、護理效果、生命體征等危重護理信息。（3）護理記錄單應(yīng)當及時書寫，一般應(yīng)當在護理活動結(jié)束后6小時內(nèi)完成；搶救患者時應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（4）護理記錄單應(yīng)當使用醫(yī)學術(shù)語和中文書寫，不得使用外文縮寫或代碼。如因病情需要使用外文縮寫或代碼，應(yīng)當在中文后注明其含義。（5）護理記錄單應(yīng)當客觀、真實、準確地反映患者的病情變化和護理措施的實施情況，不得隱瞞或夸大病情。（6）護理記錄單應(yīng)當由護理人員本人書寫，不得由他人代筆；如有特殊情況需要代筆，應(yīng)當注明代筆人姓名和代筆時間，并由護士長或科主任審核簽字。四、手術(shù)護理記錄單1.書寫內(nèi)容手術(shù)護理記錄單記錄患者在手術(shù)過程中的護理情況，包括手術(shù)前準備、手術(shù)中護理、手術(shù)后護理等信息。2.書寫要求（1）手術(shù)護理記錄單應(yīng)當按照規(guī)定的格式進行書寫，包括手術(shù)基本信息、手術(shù)前準備、手術(shù)中護理、手術(shù)后護理等內(nèi)容。（2）手術(shù)護理記錄單應(yīng)當及時書寫，一般應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)完成；如有特殊情況需要延遲書寫，應(yīng)當在記錄單上注明原因和延遲時間。（3）手術(shù)護理記錄單應(yīng)當使用醫(yī)學術(shù)語和中文書寫，不得使用外文縮寫或代碼。如因病情需要使用外文縮寫或代碼，應(yīng)當在中文后注明其含義。（4）手術(shù)護理記錄單應(yīng)當客觀、真實、準確地反映患者在手術(shù)過程中的護理情況，不得隱瞞或夸大病情。（5）手術(shù)護理記錄單應(yīng)當由手術(shù)護士本人書寫，不得由他人代筆；如有特殊情況需要代筆，應(yīng)當注明代筆人姓名和代筆時間，并由護士長或科主任審核簽字。五、病重（病危）患者護理記錄單1.書寫內(nèi)容病重（病危）患者護理記錄單記錄病重（病危）患者的病情變化、護理措施、護理效果等護理信息。2.書寫要求（1）病重（病危）患者護理記錄單應(yīng)當按照規(guī)定的格式進行書寫，包括一般項目、病情記錄、護理措施、護理效果等內(nèi)容。（2）病重（病危）患者護理記錄單應(yīng)當及時書寫，一般應(yīng)當在患者病情變化或護理措施實施后6小時內(nèi)完成；如有特殊情況需要延遲書寫，應(yīng)當在記錄單上注明原因和延遲時間。（3）病重（病危）患者護理記錄單應(yīng)當使用醫(yī)學術(shù)語和中文書寫，不得使用外文縮寫或代碼。如因病情需要使用外文縮寫或代碼，應(yīng)當在中文后注明其含義。（4）病重（病危）患者護理記錄單應(yīng)當客觀、真實、準確地反映患者的病情變化和護理措施的實施情況，不得隱瞞或夸大病情。（5）病重（病危）患者護理記錄單應(yīng)當由護理人員本人書寫，不得由他人代筆；如有特殊情況需要代筆，應(yīng)當注明代筆人姓名和代筆時間，并由護士長或科主任審核簽字。護理文書的書寫流程一、準備工作1.護理人員在書寫護理文書前，應(yīng)當認真閱讀患者的病歷資料，了解患者的病情、診斷、治療等情況，為書寫護理文書做好準備。2.護理人員在書寫護理文書前，應(yīng)當準備好書寫工具和用品，如藍黑墨水或碳素墨水筆、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。二、書寫過程1.護理人員在書寫護理文書時，應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，不得缺項、漏項或隨意涂改。2.護理人員在書寫護理文書時，應(yīng)當使用醫(yī)學術(shù)語和中文書寫，不得使用外文縮寫或代碼。如因病情需要使用外文縮寫或代碼，應(yīng)當在中文后注明其含義。3.護理人員在書寫護理文書時，應(yīng)當及時書寫，一般應(yīng)當在護理活動結(jié)束后6小時內(nèi)完成；搶救患者時應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。4.護理人員在書寫護理文書時，應(yīng)當認真核對醫(yī)囑的內(nèi)容、時間、簽名等信息，確認無誤后方可執(zhí)行。5.護理人員在書寫護理文書時，應(yīng)當保持整潔，不得撕毀、涂改或損壞；如有涂改，應(yīng)當在涂改處簽名并注明涂改時間。三、審核簽字1.護理人員在完成護理文書書寫后，應(yīng)當由護士長或科主任進行審核簽字。2.護士長或科主任在審核護理文書時，應(yīng)當認真核對護理文書的內(nèi)容、格式、簽名等信息，確認無誤后方可簽字。3.護士長或科主任在審核護理文書時，應(yīng)當對護理文書中存在的問題提出整改意見，并督促護理人員及時整改。護理文書的質(zhì)量控制一、自查1.護理人員在完成護理文書書寫后，應(yīng)當對自己所書寫的護理文書進行自查，檢查護理文書的內(nèi)容、格式、簽名等信息是否準確、完整、規(guī)范。2.護理人員在自查護理文書時，如發(fā)現(xiàn)存在問題，應(yīng)當及時進行修改和完善，并在修改處簽名并注明修改時間。二、互查1.科室內(nèi)部應(yīng)當定期組織護理人員進行互查，檢查護理文書的質(zhì)量和規(guī)范程度。2.互查時，護理人員應(yīng)當認真核對護理文書的內(nèi)容、格式、簽名等信息，發(fā)現(xiàn)問題及時提出并督促整改。三、抽查1.護理部應(yīng)當定期對各科室的護理文書進行抽查，檢查護理文書的質(zhì)量和規(guī)范程度。2.抽查時，護理部應(yīng)當按照一定的比例隨機抽取護理文書進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出并督促整改。四、整改1.對于自查、互查、抽查中發(fā)現(xiàn)的護理文書質(zhì)量問題，護理部、護士長或科主任應(yīng)當及時組織相關(guān)護理人員進行整改，制定整改措施，明確整改期限，并督促落實。2.對于整改不到位的護理人員，應(yīng)當給予批評教育，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。護理文書的保存與銷毀一、保存1.護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的保存期限進行保存，一般應(yīng)當保存30年。2.護理文書的保存應(yīng)當符合國家有關(guān)檔案管理的規(guī)定，應(yīng)當建立檔案管理制度，加強檔案的管理和保護。3.護理文書的保存應(yīng)當便于查閱和使用，應(yīng)當建立檔案檢索系統(tǒng)，方便護理人員和其他相關(guān)人員查閱護理文書。二、銷毀1.護理文書的銷毀應(yīng)當按照國家有關(guān)檔案管理的規(guī)定進行，應(yīng)當由檔案管理部門或相關(guān)部門負責銷