臨床心力衰竭基層診療與管理要點(diǎn)一、概述心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一。在基層，由于醫(yī)療資源和診療水平的限制，心衰的診治與管理存在諸多挑戰(zhàn)。因此，掌握至關(guān)重要。二、心力衰竭的分類（一）按左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類1.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%，是傳統(tǒng)意義上的心衰，主要由心肌收縮功能障礙引起。常見病因包括冠心病、心肌病等。2.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，患者有典型的心衰癥狀和體征，心臟舒張功能異常是其主要發(fā)病機(jī)制。常見于老年女性、合并高血壓和糖尿病者。3.射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%-49%，其臨床特點(diǎn)、治療反應(yīng)及預(yù)后介于HFrEF和HFpEF之間。（二）按心衰發(fā)生的時(shí)間、速度和嚴(yán)重程度分類1.急性心力衰竭：起病急，病情發(fā)展迅速，常危及生命。常見誘因包括急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等。2.慢性心力衰竭：是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，患者癥狀相對(duì)穩(wěn)定，但也會(huì)有急性加重的情況。三、心力衰竭的病因及誘因（一）病因1.原發(fā)性心肌損害-缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常見的原因之一。-心肌炎和心肌?。焊鞣N類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心衰，以病毒性心肌炎及擴(kuò)張型心肌病最為常見。-心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?，其他如維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等也可引起。2.心臟負(fù)荷過重-壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。-容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；此外，先天性心臟病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，以及全身性血容量增多的情況，如慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，也可導(dǎo)致容量負(fù)荷過重。（二）誘因1.感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，感染性心內(nèi)膜炎也不少見。2.心律失常：各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心衰，其中房顫是誘發(fā)心衰的重要因素。3.血容量增加：如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。4.過度體力勞累或情緒激動(dòng)：如妊娠后期及分娩過程、暴怒等。5.治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟“l(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等。四、心力衰竭的臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭1.癥狀-呼吸困難：是左心衰竭最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難及急性肺水腫。勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，系因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力升高，加重了肺淤血。端坐呼吸是患者平臥時(shí)呼吸困難加重，被迫采取高枕位或半臥位以減輕呼吸困難。夜間陣發(fā)性呼吸困難是指患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫取坐位，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。急性肺水腫是左心衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)，患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰。-咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)，偶可見痰中帶血絲。長(zhǎng)期慢性淤血，肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，一旦破裂可引起大咯血。-乏力、疲倦、頭暈、心慌：是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。-少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重左心衰竭時(shí)血液進(jìn)行再分配，首先是腎血流量明顯減少，患者可出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性的腎血流量減少可導(dǎo)致血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。2.體征-肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。隨著病情由輕到重，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。-心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，一般均有心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）及相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。（二）右心衰竭1.癥狀-消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰竭最常見的癥狀。-勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰竭的右心衰竭呼吸困難業(yè)已存在。單純性右心衰竭為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。2.體征-水腫：體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致，以雙側(cè)多見，若為單側(cè)則以右側(cè)更為多見。-頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。-肝大：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。-心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰竭時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。（三）全心衰竭左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，但當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。五、心力衰竭的輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.利鈉肽：包括腦鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），是心衰診斷、患者管理、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要指標(biāo)。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕乃?；BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L時(shí)通常可排除慢性心衰。2.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白可用于鑒別是否存在急性心肌損傷，對(duì)急性心衰病因的診斷有重要價(jià)值。3.其他：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等檢查有助于了解患者的一般狀況及是否存在其他合并癥。（二）心電圖可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息，對(duì)判斷心臟病變情況有重要參考價(jià)值。（三）胸部X線心影大小及外形可為心臟病的病因診斷提供重要線索，根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)變化也可間接反映心臟功能狀態(tài)。肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高時(shí)，主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)；肺動(dòng)脈壓力增高可見右下肺動(dòng)脈增寬；肺野模糊；KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。（四）超聲心動(dòng)圖是診斷心衰最主要的儀器檢查。它可以測(cè)量心腔大小、室壁厚度及運(yùn)動(dòng)情況，計(jì)算LVEF等參數(shù)，有助于明確病因及判斷心功能狀態(tài)。（五）其他檢查必要時(shí)可進(jìn)行心臟磁共振成像（CMR）、冠狀動(dòng)脈造影、放射性核素檢查等，以進(jìn)一步明確病因及評(píng)估心臟功能。六、心力衰竭的診斷與鑒別診斷（一）診斷1.根據(jù)病史、癥狀和體征：典型的心衰癥狀和體征是診斷的重要依據(jù)。左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主，右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。2.結(jié)合輔助檢查：利鈉肽升高、超聲心動(dòng)圖顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常等對(duì)診斷有重要支持作用。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱之為“心源性哮喘”，應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干、濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰。2.心包積液、縮窄性心包炎：由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。3.肝硬化腹水伴下肢水腫：應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。七、心力衰竭的治療（一）慢性心力衰竭的治療1.一般治療-生活方式管理：包括限鈉、限水、適度運(yùn)動(dòng)等。輕度心衰患者鈉鹽攝入應(yīng)控制在2-3g/d，中到重度心衰患者應(yīng)＜2g/d。嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）者，液體攝入量應(yīng)＜2L/d。病情穩(wěn)定的心衰患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等。-心理和精神治療：焦慮和抑郁在心衰患者中很常見，可影響患者的治療依從性和預(yù)后，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)精神心理?？漆t(yī)生會(huì)診。2.藥物治療-利尿劑：是治療心衰最常用的藥物，通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，緩解淤血癥狀，減輕水腫。常用的利尿劑有袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，可抑制RAAS激活，抑制緩激肽的降解，擴(kuò)張血管，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低心衰患者的死亡率和再住院率。干咳是其常見不良反應(yīng)，嚴(yán)重不良反應(yīng)為血管性水腫。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用機(jī)制與ACEI相似，干咳等不良反應(yīng)較少，適用于不能耐受ACEI的患者。-醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯，小劑量（20mg/d）應(yīng)用可阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心血管重塑、改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。-β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可抑制交感神經(jīng)激活對(duì)心衰代償?shù)牟焕饔茫L(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者的癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、降低死亡率。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，可通過抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，降低血糖，同時(shí)還具有減輕體重、降低血壓、改善心臟重構(gòu)等作用，可降低心衰患者的住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。-洋地黃類藥物：如地高辛，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，改善癥狀，但不能降低死亡率。適用于伴有快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心衰患者。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免洋地黃中毒。3.非藥物治療-心臟再同步化治療（CRT）：適用于藥物治療效果不佳、LVEF≤35%、QRS波時(shí)限≥130ms、竇性心律的患者，可改善心臟的同步性，提高心功能。-植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：可預(yù)防心衰患者的猝死，適用于有猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者。（二）急性心力衰竭的治療1.一般處理-體位：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。-吸氧：立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。2.藥物治療-嗎啡：3-5mg靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。-快速利尿劑：如呋塞米20-40mg靜脈注射，可迅速利尿，減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷。-血管擴(kuò)張劑-硝酸酯類：如硝酸甘油、硝酸異山梨酯，可擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低心臟前后負(fù)荷。-硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜脈滴注后可迅速降低血壓，適用于嚴(yán)重心衰、有高血壓危象者。-正性肌力藥物-多巴胺：小劑量（＜2μg/kg·min）可擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量和尿量；較大劑量（2-5μg/kg·min）可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量；大劑量（＞5μg/kg·min）可使血壓升高。-多巴酚丁胺：可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，適用于急性心衰伴低血壓者。-磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)，具有正性肌力和擴(kuò)張血管作用，適用于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療效果不佳或不耐受的患者。3.機(jī)械輔助治療：對(duì)于病情嚴(yán)重、常規(guī)治療效果不佳的患者，可考慮使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等機(jī)械輔助裝置。八、心力衰竭的基層管理（一）患者教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬介紹心衰的病因、癥狀、治療方法及注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。2.飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，控制鈉鹽和水分?jǐn)z入，適度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。3.用藥指導(dǎo)：告知患者藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，提高患者的用藥依從性。4.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)體重、心率、血壓等指標(biāo)，以及觀察病情變化，如呼吸困難、水腫等癥狀的加重情況，及時(shí)就醫(yī)。（二）隨訪管理1.定期隨訪：基層醫(yī)生應(yīng)定期對(duì)心衰患者進(jìn)行隨訪，了解患者的癥狀、體征、用藥情況及病情變化，調(diào)整治療方案。2.建立健康檔案：為心衰患者建立健康檔案，記錄患者的基本信息、病情資料、治療情況等，以便進(jìn)行跟蹤管理。（三）雙向轉(zhuǎn)診1.向上轉(zhuǎn)診：當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及