兒科質(zhì)控管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)兒科醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患兒健康權(quán)益，特制定本兒科質(zhì)控管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)兒科各科室、各崗位從事醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的工作人員。（三）基本原則1.以患兒為中心原則始終將患兒的利益放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.全員參與原則全體兒科工作人員共同參與醫(yī)療質(zhì)量控制工作，明確各自職責(zé)，形成質(zhì)量控制合力。3.持續(xù)改進(jìn)原則不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、采取措施，持續(xù)提高兒科醫(yī)療質(zhì)量。4.科學(xué)管理原則運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的管理。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）兒科質(zhì)控管理委員會(huì)1.組成由兒科主任擔(dān)任主任委員，各醫(yī)療小組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)等為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂兒科質(zhì)控管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核方案。定期召開(kāi)會(huì)議，分析兒科醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決存在的問(wèn)題。對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行決策，提出改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施。組織開(kāi)展兒科醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和教育活動(dòng)。對(duì)兒科醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行審議和通報(bào)。（二）科室質(zhì)控小組1.組成各醫(yī)療小組組長(zhǎng)為組長(zhǎng)，小組成員包括醫(yī)生、護(hù)士等。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室日常醫(yī)療質(zhì)量控制工作，落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)控措施。對(duì)本科室醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。定期組織本科室醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)建議。協(xié)助科主任完成本科室醫(yī)療質(zhì)量考核工作。（三）各崗位人員職責(zé)1.科主任職責(zé)全面負(fù)責(zé)兒科醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。組織實(shí)施兒科質(zhì)控管理制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。定期檢查科室醫(yī)療質(zhì)量狀況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)組織整改。協(xié)調(diào)科室內(nèi)部各崗位之間的工作關(guān)系，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行。組織開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目，提高科室醫(yī)療技術(shù)水平。2.醫(yī)生職責(zé)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒病史，進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的體格檢查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。制定合理的診療方案，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，確保醫(yī)療安全。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀(guān)察患兒病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。積極參加醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和教育活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。協(xié)助科室質(zhì)控小組開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。3.護(hù)士職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，為患兒提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)給藥、治療，密切觀(guān)察患兒病情變化，做好護(hù)理記錄。加強(qiáng)與患兒及家屬的溝通，做好心理護(hù)理和健康宣教工作。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診療工作，配合完成各項(xiàng)醫(yī)療操作。參與科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作，對(duì)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議。4.其他人員職責(zé)醫(yī)技科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)操作規(guī)程，確保檢查、檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。藥劑人員嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，確保用藥安全。后勤保障人員做好醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)和物資供應(yīng)工作，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。三、醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療安全管理1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確?；純荷矸?、藥品、檢查檢驗(yàn)等信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患兒和診療環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。3.規(guī)范醫(yī)療糾紛處理流程，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)療投訴。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。（二）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.住院病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等應(yīng)符合要求。3.醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，并有雙人核對(duì)簽名。4.護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)患兒病情變化和護(hù)理措施。（三）診療規(guī)范執(zhí)行1.嚴(yán)格按照兒科診療指南和臨床路徑開(kāi)展診療工作，確保診療行為規(guī)范。2.合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過(guò)度醫(yī)療。3.加強(qiáng)對(duì)疑難重癥患兒的會(huì)診和討論，提高診療水平。（四）護(hù)理質(zhì)量1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患兒病房整潔、舒適，做好生活護(hù)理。2.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，根據(jù)患兒病情制定個(gè)性化護(hù)理方案。3.加強(qiáng)護(hù)理安全管理，防止患兒跌倒、墜床、燙傷等意外事件發(fā)生。4.定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。（五）醫(yī)技檢查與檢驗(yàn)質(zhì)量1.醫(yī)技科室應(yīng)制定完善的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，確保檢查、檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)和校準(zhǔn)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。3.嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度，及時(shí)向臨床科室通報(bào)危急值結(jié)果。四、質(zhì)量控制措施（一）日常檢查1.科室質(zhì)控小組每日對(duì)本科室醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行巡查，檢查醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、診療規(guī)范執(zhí)行、護(hù)理質(zhì)量等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，包括病房管理、護(hù)理操作、患兒護(hù)理等方面，確保護(hù)理質(zhì)量。（二）定期檢查1.每月組織一次科室醫(yī)療質(zhì)量全面檢查，對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)療文書(shū)、診療規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技檢查與檢驗(yàn)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)估。2.每季度開(kāi)展一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)本季度醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施。（三）不定期抽查1.醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)不定期對(duì)兒科進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。2.對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給科室，并下達(dá)整改通知書(shū)，限期整改。（四）病例討論與分析1.定期組織疑難重癥病例討論，邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參與，共同分析病情，制定最佳診療方案。2.對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故等進(jìn)行案例分析，查找原因，總結(jié)教訓(xùn)，提出防范措施。五、質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲（一）考核內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。2.醫(yī)療安全管理情況，包括查對(duì)制度執(zhí)行、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)院感染控制等。3.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，如病歷完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。4.診療規(guī)范執(zhí)行情況，如合理檢查、合理用藥、合理治療等。5.護(hù)理質(zhì)量，包括基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、護(hù)理安全等。6.醫(yī)技檢查與檢驗(yàn)質(zhì)量，如檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性、危急值報(bào)告及時(shí)性等。（二）考核方法1.采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)各科室和崗位人員進(jìn)行考核。2.建立醫(yī)療質(zhì)量考核檔案，記錄考核結(jié)果。3.考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤。（三）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，包括獎(jiǎng)金、榮譽(yù)證書(shū)等。2.在職稱(chēng)晉升、崗位聘任等方面，同等條件下優(yōu)先考慮醫(yī)療質(zhì)量考核優(yōu)秀的人員。（四）懲罰1.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核不合格的科室和個(gè)人，進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。2.連續(xù)兩次考核不合格的科室，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格，并對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話(huà)。3.對(duì)因醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，包括警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)等。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)兒科醫(yī)療質(zhì)量控制需求和人員實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)師資等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。2.兒科診療指南、臨床路徑、新技術(shù)、新項(xiàng)目等。3.醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)和方法，如質(zhì)量控制工具、統(tǒng)計(jì)分析方法等。4.醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療糾紛防范與處理等。（三）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：定期組織科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科主任、業(yè)務(wù)骨干等擔(dān)任培訓(xùn)講師。2.外部培訓(xùn)：選派人員參加上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會(huì)議等。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用在線(xiàn)學(xué)習(xí)平臺(tái)，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和技能。4.案例分析與討論：通過(guò)分析實(shí)際案例，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論，提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力。（四）培訓(xùn)考核1.建立培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核。2.考核方式可采用理論考試、技能操作考核、撰寫(xiě)心得體會(huì)等。3.培訓(xùn)考核結(jié)果作為人員績(jī)效考核和職稱(chēng)晉升的重要依據(jù)。七、信息管理（一）建立醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)1.利用信息化技術(shù)，建立兒科醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析和反饋。2.醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)應(yīng)包括醫(yī)療文書(shū)、診療數(shù)據(jù)、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)療糾紛等信息。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類(lèi)醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表和指標(biāo)。2.通過(guò)數(shù)據(jù)分