級(jí)醫(yī)院感染管理制度[醫(yī)院名稱]醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院所有科室、部門(mén)及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室等。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。3.全員參與：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善醫(yī)院感染管理工作，提高管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，并組織實(shí)施。定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)1.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告。對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估和控制。對(duì)消毒、滅菌、隔離等工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)資料的收集、整理和歸檔。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室全體工作人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施。制定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，并組織落實(shí)。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和分析。對(duì)本科室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估和控制。組織本科室工作人員開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查和考核。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括感染部位、感染病原體、感染時(shí)間等。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括細(xì)菌總數(shù)、致病菌等。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院使用的消毒、滅菌劑進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，包括化學(xué)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間、滅菌效果等。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括抗菌藥物的種類(lèi)、使用劑量、使用時(shí)間、使用頻率等。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)本科室的感染病例進(jìn)行報(bào)告，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)報(bào)告的病例進(jìn)行審核、登記和統(tǒng)計(jì)分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行采樣檢測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對(duì)醫(yī)院使用的消毒、滅菌劑進(jìn)行采樣檢測(cè)。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)、病歷查閱等方式，對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（三）監(jiān)測(cè)頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：臨床科室應(yīng)每日對(duì)本科室的感染病例進(jìn)行報(bào)告，醫(yī)院感染管理科應(yīng)每周對(duì)報(bào)告的病例進(jìn)行匯總分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣等每月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，醫(yī)療器械每季度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：消毒、滅菌劑每月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：每月對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)分析。（四）監(jiān)測(cè)資料的分析與反饋1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和部門(mén)，督促其采取有效措施進(jìn)行整改。3.各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理科反饋的監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)本科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并將改進(jìn)情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒、滅菌與隔離1.消毒、滅菌原則：根據(jù)物品的性能、污染程度等選擇合適的消毒、滅菌方法，嚴(yán)格按照消毒、滅菌技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作。2.消毒、滅菌方法：物理消毒滅菌法：包括熱力消毒滅菌、紫外線消毒、電離輻射滅菌等?；瘜W(xué)消毒滅菌法：包括浸泡消毒、擦拭消毒、噴霧消毒等。3.隔離措施：根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。4.消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒、滅菌質(zhì)量。（二）無(wú)菌技術(shù)操作1.無(wú)菌技術(shù)操作原則：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止微生物污染。2.無(wú)菌技術(shù)操作方法：包括洗手、戴手套、鋪無(wú)菌盤(pán)、取用無(wú)菌物品等。3.無(wú)菌物品管理：無(wú)菌物品應(yīng)分類(lèi)放置，標(biāo)識(shí)清晰，定期檢查有效期，確保無(wú)菌物品的質(zhì)量。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類(lèi)收集：按照醫(yī)療廢物的類(lèi)別，將醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，嚴(yán)禁混合收集。2.醫(yī)療廢物包裝與標(biāo)識(shí)：醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒等進(jìn)行包裝，并在包裝上標(biāo)明醫(yī)療廢物的類(lèi)別、產(chǎn)生日期、科室等信息。3.醫(yī)療廢物暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)暫存在專用的醫(yī)療廢物暫存間，定期由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)處置。4.醫(yī)療廢物管理登記：建立醫(yī)療廢物管理登記制度，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、分類(lèi)、收集、包裝、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)記錄。（四）抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物使用原則：嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，合理選用抗菌藥物，避免濫用。2.抗菌藥物分級(jí)管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)，實(shí)行分級(jí)管理。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估：定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)：加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的水平。（五）重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理1.手術(shù)室醫(yī)院感染管理：嚴(yán)格遵守手術(shù)室消毒、滅菌、無(wú)菌技術(shù)操作等規(guī)范，加強(qiáng)手術(shù)室人員管理，做好手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。2.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理：加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科病房的環(huán)境管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，做好患者的氣道管理、血管導(dǎo)管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等。3.新生兒病房醫(yī)院感染管理：加強(qiáng)新生兒病房的環(huán)境衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，做好新生兒的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、臍部護(hù)理等。4.血液透析室醫(yī)院感染管理：加強(qiáng)血液透析室的水處理系統(tǒng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行透析器復(fù)用規(guī)范，做好透析患者的血管通路護(hù)理、感染監(jiān)測(cè)等。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置（一）報(bào)告1.醫(yī)院感染暴發(fā)定義：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.報(bào)告時(shí)限：當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)。3.報(bào)告內(nèi)容：包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染人數(shù)、感染部位、感染病原體、可能的感染源等。（二）處置1.調(diào)查：醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即組織人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，分析感染源、傳播途徑、易感人群等因素，制定控制措施。2.控制措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取相應(yīng)的控制措施，包括隔離患者、加強(qiáng)消毒、滅菌、隔離等措施，合理使用抗菌藥物等。3.總結(jié)與改進(jìn)：醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，包括消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置。（三）培訓(xùn)對(duì)象1.醫(yī)院全體工作人員，包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等。2.新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等。（四）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)院全體工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況，組織開(kāi)展科室內(nèi)部培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開(kāi)展在線培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理科工作人員定期到各科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，幫助解決實(shí)際問(wèn)題。（五）教育與宣傳1.醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，提高全體工作人員和患者的醫(yī)院感染防控意識(shí)。2.宣傳教育內(nèi)容包括醫(yī)院感染的危害、預(yù)防措施、消毒隔離知識(shí)等。3.宣傳教育方式包括宣傳欄、宣傳手冊(cè)、健康教育講座、微信公眾號(hào)等。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用等。2.監(jiān)督檢查方式包括現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、問(wèn)卷調(diào)查等。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，督促相關(guān)科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)院建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)制度，定期