第四章

視覺(jué)障礙的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)目錄/content1視覺(jué)的形成視覺(jué)障礙常見(jiàn)疾病23視覺(jué)功能發(fā)育與評(píng)定4盲和低視力的康復(fù)視覺(jué)的形成01一、眼球（一）眼球壁的結(jié)構(gòu)和功能眼球壁分為3層，由外向內(nèi)為纖維膜、血管膜和視網(wǎng)膜。1.外層纖維膜2.中層血管膜3.內(nèi)層視網(wǎng)膜一、眼球（一）眼球壁的結(jié)構(gòu)和功能一、眼球（二）眼球內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)和功能1.晶狀體2.房水3.玻璃體二、視覺(jué)的傳導(dǎo)（一）視路傳導(dǎo)通路視網(wǎng)膜的視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞是光感受器細(xì)胞，雙極細(xì)胞是第1級(jí)神經(jīng)元，節(jié)細(xì)胞是第2級(jí)神經(jīng)元。視神經(jīng)由節(jié)細(xì)胞軸突組成，通過(guò)視神經(jīng)盤(pán)進(jìn)入顱腔，形成視交叉后變?yōu)橐暿Ｒ暯徊嬷?，視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維交叉到對(duì)側(cè)視束，顳側(cè)半的纖維不交叉，進(jìn)入同側(cè)視束。視輻射從外側(cè)膝狀體核發(fā)出，投射到大腦枕葉的視皮質(zhì)，產(chǎn)生視覺(jué)。交叉纖維位于視網(wǎng)膜的深內(nèi)顆粒層，不交叉纖維位于淺內(nèi)顆粒層。二、視覺(jué)的傳導(dǎo)（二）瞳孔對(duì)光反射通路光照一側(cè)瞳孔，引起兩眼瞳孔縮小的反應(yīng)稱為瞳孔對(duì)光反射。光照一側(cè)的反應(yīng)稱為直接對(duì)光反射，未照射側(cè)的反應(yīng)稱為間接對(duì)光反射。瞳孔對(duì)光反射的通路如下：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→兩側(cè)視束→上丘臂→頂蓋前區(qū)→兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核→動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌收縮→兩側(cè)瞳孔縮小。視覺(jué)功能發(fā)育與評(píng)定02一、視覺(jué)功能發(fā)育（一）視覺(jué)發(fā)育過(guò)程視覺(jué)發(fā)育包括：視覺(jué)定位、注視、追視、視線轉(zhuǎn)移等，分為以下3個(gè)階段。1.視覺(jué)信息反饋處理階段（0~2個(gè)月）2.物體辨認(rèn)階段（3~6個(gè)月）3.精細(xì)辨認(rèn)物體階段（7個(gè)月以后）一、視覺(jué)功能發(fā)育（二）視覺(jué)功能發(fā)育特點(diǎn)①兒童天生就具備對(duì)面孔特征進(jìn)行加工的能力，周邊視力比中心視力好。②人類雙眼視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期為生后6個(gè)月，8個(gè)月到3歲發(fā)育最快，一直延續(xù)到6歲左右。3～6歲時(shí)基本完成視覺(jué)功能的發(fā)育。③視覺(jué)成熟最重要的是焦距。一、視覺(jué)功能發(fā)育（三）視力發(fā)育特征小兒視力發(fā)育隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)育，但不是無(wú)限增長(zhǎng)。前8個(gè)月為視力高度發(fā)育時(shí)期。3～5歲是視力提高最快的階段，特征如下：1歲，視力為0.2～0.4，視覺(jué)功能進(jìn)一步發(fā)育，手、眼及身體的協(xié)調(diào)更自然；2歲時(shí)視力可達(dá)到0.5～0.6；3歲，視力為0.6～0．8，能達(dá)到1.0以上者大約有60%～70%，立體視覺(jué)的發(fā)育接近完成；4歲為0.8～1.0；5歲，達(dá)到1.0以上者達(dá)83%；6歲時(shí)視力大致可達(dá)到成人的水平，為1.0。一、視覺(jué)功能發(fā)育（四）嬰兒視覺(jué)功能發(fā)育順序新生兒：有分辨人面孔能力；出生1周內(nèi)視力0.01～0.02。1個(gè)月：能看見(jiàn)面前20cm左右的物體，雙眼能跟隨水平方向移動(dòng)的物體追視范圍達(dá)45°，視力0.05～0.1，能辨識(shí)紅、黃、藍(lán)三原色。1.5個(gè)月：雙眼表現(xiàn)出輕度的輻輳。3個(gè)月：能注視近處的物體，眼球能自由運(yùn)動(dòng)。4個(gè)月：雙眼輻輳協(xié)調(diào)得好，開(kāi)始會(huì)辨別顏色，能對(duì)雙眼的視線進(jìn)行調(diào)整。一、視覺(jué)功能發(fā)育（四）嬰兒視覺(jué)功能發(fā)育順序5個(gè)月：頭眼協(xié)調(diào)好，能凝視物體。6個(gè)月：視網(wǎng)膜已很好發(fā)育，看物體時(shí)用雙眼同時(shí)看，已獲得正常的“雙眼視覺(jué)”，因此，眼睛和雙手可以相互協(xié)調(diào)做簡(jiǎn)單動(dòng)作。對(duì)距離及深度的判斷已有一定發(fā)育。6～8個(gè)月：從臥位發(fā)展到坐位，同時(shí)也代表著視力范圍從左右發(fā)展到了上下，視野完全不同。8～12個(gè)月：此時(shí)通常會(huì)喜歡坐著丟東西，然后爬行追物品，或者想要站立拿東西等。二、視覺(jué)功能發(fā)育的評(píng)定（一）評(píng)定特點(diǎn)嬰幼兒視覺(jué)功能評(píng)定具有以下3個(gè)方面的特點(diǎn)：①不僅要對(duì)視力及視野大小進(jìn)行評(píng)定，還要對(duì)圖形知覺(jué)、顏色知覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)知覺(jué)進(jìn)行評(píng)定；②目的是對(duì)視覺(jué)功能的所有方面進(jìn)行全面評(píng)價(jià)以便早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早實(shí)施干預(yù)；③需要多學(xué)科合作完成。二、視覺(jué)功能發(fā)育的評(píng)定（二）評(píng)定方法1.單眼遮蓋試驗(yàn)2.光覺(jué)反應(yīng)3.注視和追視4.眨眼反射5.雙眼同視功能三、視功能檢查（一）視力1.視力的表示方法2.視力檢查法三、視功能檢查（二）視野1.正常視野2.病理性視野三、視功能檢查（三）色覺(jué)1.假同色圖測(cè)驗(yàn)（色盲測(cè)驗(yàn)）2.色相排列檢測(cè)3.色盲鏡三、視功能檢查（四）暗適應(yīng)1.對(duì)比法2.暗適應(yīng)計(jì)三、視功能檢查（五）立體視覺(jué)立體視覺(jué)也稱深度覺(jué)，是感知物體立體形狀及不同物體相互遠(yuǎn)近關(guān)系的能力。以雙眼單視為基礎(chǔ)。外界物體在雙眼視網(wǎng)膜相應(yīng)部位所成的像，經(jīng)過(guò)大腦視覺(jué)中樞融合成為立體的單一物象，這種功能稱為雙眼單視。用障礙閱讀法、同視機(jī)法、隨機(jī)點(diǎn)立體圖、Worth四點(diǎn)試驗(yàn)、Bagolini線狀鏡等檢查。三、視功能檢查（六）對(duì)比敏感度視力表視力反映的是黃斑在高對(duì)比度（黑白反差明顯）情況下分辨微小目標(biāo)的能力，而在日常生活中物體間的對(duì)比并非如此強(qiáng)烈。對(duì)比敏感度即在明亮對(duì)比變化下，人眼對(duì)不同空間頻率的正弦光柵視標(biāo)的識(shí)別能力。能識(shí)別的最小對(duì)比度，稱為對(duì)比敏感度閾值。閾值越低視覺(jué)系統(tǒng)越敏感。檢測(cè)對(duì)比敏感度有助于早期發(fā)現(xiàn)及監(jiān)測(cè)某些與視覺(jué)有關(guān)的眼病。對(duì)比敏感度檢查采用Arden光柵圖表、對(duì)比敏感度測(cè)試卡(functionalacuitycontrasttestchart，F(xiàn)ACT卡)、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢測(cè)（如TakaciCGT1000型自動(dòng)旋光對(duì)比敏感度檢查儀）。三、視功能檢查（七）視覺(jué)電生理視覺(jué)電生理主要包括：視網(wǎng)膜電圖、眼電圖和視覺(jué)誘發(fā)電位。這些檢查有助于臨床排查判斷視神經(jīng)、視路疾患，以及早期發(fā)現(xiàn)夜盲癥、色盲、視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良、視網(wǎng)膜缺血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的缺血型和視網(wǎng)膜靜脈周?chē)椎燃膊?。視覺(jué)障礙常見(jiàn)疾病03一、先天性白內(nèi)障1.病因2.分類3.診斷4.治療二、先天性青光眼（一）嬰幼兒型青光眼嬰幼兒型青光眼是先天性青光眼的一種，于新生兒或嬰幼兒時(shí)期發(fā)病。50%的患兒在出生時(shí)就有表現(xiàn)，80%在1歲內(nèi)得到確診。

（1）病因原發(fā)性嬰幼兒型青光眼的病因尚未充分闡明。（2）癥狀該病的特征性癥狀是畏光、流淚、眼瞼痙攣。新生兒或嬰幼兒出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。（3）治療由于藥物的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期藥物治療的價(jià)值有限，手術(shù)是治療嬰幼兒型青光眼的主要措施。二、先天性青光眼（二）青少年型青光眼青少年型青光眼的發(fā)病與遺傳有關(guān)，部分常染色體顯性遺傳病例的致病基因已被定位于染色體1q21-31。3歲以后眼球壁組織彈性減弱，眼壓增高通常不引起畏光、流淚、角膜增大等癥狀和體征。除眼壓有較大的波動(dòng)外，青少年型青光眼臨床表現(xiàn)與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼基本一致，兩者的診斷和處理也基本相同，藥物治療不能控制眼壓時(shí)，可行小梁切開(kāi)或小梁切除術(shù)。三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是指在孕36周以下、低出生體重、長(zhǎng)時(shí)間吸氧的早產(chǎn)兒，其未血管化的視網(wǎng)膜發(fā)生纖維血管膜增生、收縮，并進(jìn)一步引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離和失明。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變因未完全血管化的視網(wǎng)膜對(duì)氧產(chǎn)生血管收縮和血管增殖而引起。該病一旦發(fā)生，進(jìn)展很快，可有效治療的時(shí)間窗口很窄，因此應(yīng)對(duì)37周以下早產(chǎn)兒出生后及時(shí)檢查，對(duì)高危者應(yīng)每周檢查，并及時(shí)治療。四、角膜軟化癥角膜軟化癥是由于缺乏維生素A引起的一種疾病，如果治療不及時(shí)將會(huì)發(fā)生角膜干燥、軟化、壞死、穿破，最終造成粘連性角膜白斑或角膜葡萄腫。發(fā)生原因多為麻疹、肺炎、中毒性消化不良等病程遷延性疾病，或因慢性消耗性疾病病程中未能及時(shí)補(bǔ)充維生素A等，也可見(jiàn)于消化道脂類吸收障礙所致維生素A吸收率降低。角膜軟化癥治療原則是改善營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素A，防止嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)注意補(bǔ)充維生素B或復(fù)合維生素。五、角膜先天異常（一）圓錐角膜圓錐角膜是角膜先天性發(fā)育異常的一種，表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起，突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄。該病為常染色體顯性或隱性遺傳，可伴有其他先天性疾患如先天性白內(nèi)障、Marfan綜合征、無(wú)虹膜、視網(wǎng)膜色素變性等。該病一般見(jiàn)于青春期前后，一般雙眼發(fā)病，視力進(jìn)行性下降，開(kāi)始能以近視鏡片矯正，后因不規(guī)則散光而需配戴接觸鏡增視。五、角膜先天異常（二）大角膜大角膜是一種角膜直徑較正常大而眼壓、眼底和視功能在正常范圍的先天性發(fā)育異常。該病男性較為多見(jiàn)，多為雙側(cè)性，無(wú)進(jìn)展。角膜橫徑＞13mm,垂直徑＞12mm，眼前段不成比例擴(kuò)大。大角膜透明，角膜緣界限清晰。少數(shù)患者可合并眼部其他異常如虹膜及瞳孔異常，或全身先天性異常如Marfans綜合征。五、角膜先天異常（三）小角膜小角膜是一種角膜直徑小于正常，同時(shí)伴有其他眼部異常的先天性發(fā)育異常。發(fā)生小角膜的原因不明，可能與嬰兒生長(zhǎng)停滯有關(guān)。常伴有虹膜缺損、脈絡(luò)膜缺損、先天性白內(nèi)障等眼部先天異常，以及肌強(qiáng)直營(yíng)養(yǎng)不良、胎兒酒精綜合征等全身性疾病。五、角膜先天異常（四）扁平角膜扁平角膜是一種角膜曲率低于正常，同時(shí)常伴有其他眼部異常的先天性發(fā)育異常。發(fā)病機(jī)制為胚胎第7~10周，神經(jīng)嵴細(xì)胞第二次遷移形成角膜緣原嵴失敗，不能代替角膜基質(zhì)向類鞏膜組織分化，角膜緣缺失同時(shí)伴隨著角膜弧度形成失敗。該病為顯性或較強(qiáng)的隱性遺傳方式，顯性遺傳位點(diǎn)位于染色體12q21。六、弱視

(一)弱視的診斷我國(guó)的流行病學(xué)研究結(jié)果表明弱視診斷時(shí)要參考的不同年齡兒童正常視力下限為：3歲兒童正常視力參考值下限為0.5，4~5歲為0.6，6~7歲為0.7，7歲以上為0.8。兩眼最佳矯正視力相差兩行或更多，較差的一眼為弱視。六、弱視（二）弱視的分類斜視性弱視：當(dāng)人的雙眼視軸平行，維持雙眼黃斑中心凹注視，才能產(chǎn)生雙眼單視覺(jué)功能，屈光參差性弱視：由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺(jué)剝奪，導(dǎo)致發(fā)生屈光參差性弱視。屈光不正性弱視：多發(fā)生于未戴過(guò)屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。形覺(jué)剝奪性弱視：多發(fā)生在有屈光間質(zhì)混濁的兒童（如先天性白內(nèi)障、角膜混濁），完全性上瞼下垂，醫(yī)源性眼瞼縫合或遮蓋等情況。六、弱視（三）弱視的發(fā)病機(jī)制弱視的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，VonNoorden根據(jù)自己和其他實(shí)驗(yàn)室的研究成果提出用兩種理論來(lái)解釋弱視的發(fā)病機(jī)制，即雙眼異常的相互作用和形覺(jué)剝奪。六、弱視（四）弱視的治療一旦確診為弱視，應(yīng)立即治療，否則年齡超過(guò)視覺(jué)發(fā)育的敏感期，弱視治療將變得非常困難。弱視的療效與治療時(shí)機(jī)有關(guān)，發(fā)病越早，治療越晚，療效越差。治療弱視的基本策略為精確的配鏡和對(duì)優(yōu)勢(shì)眼的遮蓋。另外，對(duì)于中低度單眼弱視及對(duì)遮蓋治療依從性不好的兒童可施行壓抑療法，即人為造成一眼視遠(yuǎn)，一眼視近。治療方法包括：①近距離壓抑療法。②遠(yuǎn)距離壓抑法。七、眼球震顫（一）眼球震顫的分類根據(jù)眼球震顫的節(jié)律分為沖動(dòng)型眼球震顫和鐘擺型眼球震顫。根據(jù)眼球震顫的形式分為水平性眼球震顫、垂直性眼球震顫、旋轉(zhuǎn)性眼球震顫和混合性眼球震顫。根據(jù)發(fā)生時(shí)期分為先天性眼球震顫和后天性眼球震顫兩種。七、眼球震顫（二）先天性眼球震顫1.先天性運(yùn)動(dòng)性眼球震顫2.先天性感覺(jué)缺陷性眼球震顫3.隱性眼球震顫七、眼球震顫（三）眼球震顫的治療1.屈光矯正2.三棱鏡3.手術(shù)治療盲和低視力的康復(fù)04低視力患者雖然未達(dá)到盲的程度，但工作與生活上受到很大的限制。在目前低視力及盲人中，部分人通過(guò)治療可以提高視力。因此，應(yīng)盡力使可以治療的盲人和低視力患者能夠得到治療。目前，已越來(lái)越重視對(duì)低視力的研究，并專門(mén)設(shè)置低視力門(mén)診。近幾年我國(guó)也有一些醫(yī)療、科研部門(mén)成立了低視力門(mén)診，積極開(kāi)展低視力的研究和防治工作。對(duì)于手術(shù)和藥物治療無(wú)效的盲人和低視力者，大部分可靠助視器提高視力，并用殘余視力去工作、學(xué)習(xí)，以獲得較高質(zhì)量的生活。目前使用的助視器有遠(yuǎn)、近兩種。遠(yuǎn)用助視器，它是借助其光學(xué)性能來(lái)提高視力的能力，常用放大倍數(shù)為2.5倍的Galileo式望遠(yuǎn)鏡以看清遠(yuǎn)方景物。但遠(yuǎn)用助視器不適于行走時(shí)配戴。近用助視器的種類