護(hù)理疑難病例討論呼吸內(nèi)科一病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)目錄CONTENTS病史簡介1討論難點(diǎn)4護(hù)理診斷及措施3治療2CHENGDUEIGHTHPEOPLE'SHOSPITAL1病史簡介患者：廖蔚琦

性別：男

年齡：84歲入院時(shí)間：2024年11月21日入院主訴：反復(fù)心累、氣促8年，加重半天入院體征：T：36.5℃，P：100次/分，R：25次/分，BP118/75mmHg

血氧飽和度：95%，隨機(jī)血糖:9.0mmol/L。備注：由老年綜合科轉(zhuǎn)入，在本科室為第2個(gè)住院周期患者基本情況入院診斷細(xì)菌性肺炎（嗜麥芽窄食胞菌）1型呼吸衰竭2慢性心功能不全急性加重1右側(cè)胸腔積液4陣發(fā)性心房纖顫5右肺實(shí)變3多根多處肋骨陳舊性骨折6雙肺多個(gè)小結(jié)節(jié)營養(yǎng)不良大便失禁781012911胸椎陳舊性骨折癡呆低蛋白血癥1病史簡介現(xiàn)病史：

患者廖蔚琦，男，84歲，因“反復(fù)心累，氣促8年，加重半天”入院，患者明顯喘息，無畏寒，發(fā)熱，無呼吸困難等癥狀，曾于外院診斷為“陣發(fā)性房顫、慢性心功能不全”，經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)出院，予以“利伐沙班15mg、酒石酸美托洛爾片25mg、呋塞米片、螺內(nèi)酯片各1片每天一次，達(dá)格列凈10mgqd改善心衰”對(duì)癥治療。半天前患者再次出現(xiàn)心累、氣促，活動(dòng)后加重，雙下肢輕度水腫，無畏寒、發(fā)熱、無頭昏、頭痛、無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰、無呼吸困難、端坐呼吸、無心前區(qū)疼痛及壓榨感，無腹痛，腹瀉等伴隨癥狀，自發(fā)病以來就診及治療，為進(jìn)一步治療遂來我院就診，門診以“慢性心功能不全急性加重"收入我科。1病史簡介既往史：

平素健康狀況良好，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”疾病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”傳染病史。2020年行“白內(nèi)障手術(shù)”,9月跌倒致骨折，否認(rèn)其余手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物或藥物過敏史。否認(rèn)預(yù)防接種史。入院查體

患者發(fā)育正常，體型勻稱，營養(yǎng)欠佳，慢性面容，患者四肢無畸形，雙下肢輕度水腫，雙肺呼吸音粗，聞及散在濕羅音。100次/分，心律不齊，心音有力未聞及心音分裂及額外心音，無奔馬律各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分：2分（存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）自理能力評(píng)分：

0分（重度依賴）壓力性損傷評(píng)分：12分（高危）跌倒/墜床評(píng)分：11分（高風(fēng)險(xiǎn)）VTE評(píng)分：高危0102030405護(hù)理評(píng)分CHENGDUEIGHTHPEOPLE'SHOSPITAL2治療于11月21日入院后立即予重癥監(jiān)護(hù)、ICU常規(guī)護(hù)理、間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，留置胃管鼻飼注食注藥，吸痰護(hù)理，PICC靜脈置管護(hù)理?；颊呷朐簳r(shí)測(cè)得血壓60/30遵醫(yī)囑予以間羥胺注射液50mg加入0.9%氯化鈉注射液45ml靜脈微量泵入2ml/小時(shí)，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)。治療經(jīng)過CHENGDUEIGHTHPEOPLE'SHOSPITAL3護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷1營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量2活動(dòng)無耐力與蛋白攝入不足、丟失過多或吸收不良有關(guān)。3有感染的危險(xiǎn)與蛋白質(zhì)缺乏會(huì)影響機(jī)體的免疫功能于置管維護(hù)不當(dāng)有關(guān)4自理能力缺陷與長期臥床、精神障礙有關(guān)5軀體移動(dòng)障礙與多處骨折有關(guān)6有皮膚完整性

受損的危險(xiǎn)與病人長期臥床、不能自主活動(dòng)有關(guān)護(hù)理診斷疼痛與骨折部位疼痛有關(guān)氣體交換受損與左心衰竭有關(guān)潛在并發(fā)癥有窒息、感染性休克、周圍神經(jīng)血管損傷789護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)營養(yǎng)失調(diào)1.記錄患者24小時(shí)出入量2.根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，制定合理的膳食結(jié)構(gòu)3.選擇患者易消化吸收的食物，少量多餐4.遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液,勻速泵入效果評(píng)價(jià)：能夠攝入足夠的營養(yǎng)素，保證身體營養(yǎng)所需護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)氣體交換受損1.保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通氣2.予以導(dǎo)管內(nèi)吸氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣3.每日俯臥位通氣2小時(shí)左右，改善通氣

效果評(píng)價(jià)：未出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度維持在98-99%護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)靜脈導(dǎo)管置管護(hù)理1.穿刺部位保持清潔、干燥。使用透明敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。每周更換一次敷貼，如果出現(xiàn)潮濕，卷邊或者有污染現(xiàn)象，需及時(shí)更換。2.保證導(dǎo)管通常，每次輸液前后使用生理鹽水沖管，采用脈沖式正壓封管。3.密切觀察穿刺部位有無滲血，滲液，紅腫、疼痛等情況。

效果評(píng)價(jià)：沒有出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染（如局部感染、菌血癥、敗血癥）、導(dǎo)管移位、脫出、斷裂、血栓形成等并發(fā)癥，護(hù)理措施都是有效的。護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)自理能力缺陷1.根據(jù)患者的情況，選擇合適的康復(fù)治療2.針對(duì)肢體僵硬的情況，按摩活動(dòng)肢體，保持肢體功能位3.協(xié)助患者完成基礎(chǔ)照護(hù)效果評(píng)價(jià)：患者臥床期間生活照護(hù)能夠得到滿足；肢體僵硬情況無加重護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)軀體移動(dòng)障礙1.評(píng)估患者軀體移動(dòng)障礙的程度2.在移動(dòng)患者時(shí)保證患者安全3.勤翻身、更換體位效果評(píng)價(jià)：患者無深靜脈血栓形成；軀體功能持續(xù)恢復(fù)狀態(tài)護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)皮膚能完整性受損的危險(xiǎn)1.定時(shí)翻身，按摩骨突出2.正確使用氣墊床3.保持床單元平整、清潔無渣屑4.患者油性皮膚，予以勤擦洗，保持皮膚清潔、干燥效果評(píng)價(jià)：無壓力性損傷發(fā)生護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)感染的風(fēng)險(xiǎn)1.保持病發(fā)清潔衛(wèi)生，每日通風(fēng)換氣，至少2-3次，每次30分鐘。2.定期對(duì)病房進(jìn)行清潔消毒。3.嚴(yán)格控制病房的人員流動(dòng)，限制探視人數(shù)和時(shí)間，探視人員需佩戴口罩、洗手等。4.合理使用抗生素，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，避免濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。效果評(píng)價(jià)：無感染率發(fā)生護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥1.促進(jìn)排痰：加強(qiáng)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排除，避免痰液積聚導(dǎo)致窒息2.予以適時(shí)吸痰，保持氣道通暢，防止窒息