降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率的改善項(xiàng)目中文摘要本項(xiàng)目旨在降低內(nèi)科加護(hù)單位氣管內(nèi)管拔除率，本單位于2014年1-4月非計(jì)劃性氣管內(nèi)管平均拔除率0.358%，高于本單位閾值0.192%，病人氣管內(nèi)管管路安全照護(hù)發(fā)出警訊，引發(fā)作此項(xiàng)目之動(dòng)機(jī)。分析原因?yàn)橹雇磩┦褂脴?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行未落實(shí)、溝通輔具不足、氣囊管路固定不正確、傳統(tǒng)型口咬器不適用、約束技術(shù)不正確。于2014年5月至2015年2月進(jìn)行改善項(xiàng)目，落實(shí)疼痛評(píng)估與處置、制作溝通圖卡、訂立高危險(xiǎn)咬管病人照顧標(biāo)準(zhǔn)查核表、推行改良型口咬器、定期考核約束技術(shù)正確性。經(jīng)項(xiàng)目實(shí)施后非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率降至0%，達(dá)成項(xiàng)目目標(biāo)，有效維護(hù)病人氣管內(nèi)管管路安全，藉此項(xiàng)目成效供臨床照護(hù)之參考。(志為護(hù)理，2018;17:2,67-76)關(guān)鍵詞：非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除前言劃性氣管內(nèi)管拔除(unplannedextubationofendotrachealtube,UEE)事件時(shí)，病人氣管內(nèi)管是加護(hù)單位管路留置最多且面臨即刻再重插管的危急處置，常引發(fā)最普遍的醫(yī)療處置，更是提供病人維系血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、咽喉腫脹、呼吸道損生命的重要設(shè)備(陳等，2015)。2013年傷、腦部缺氧，提高死亡率5-28%，同臺(tái)灣醫(yī)學(xué)中心非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率時(shí)打擊團(tuán)隊(duì)工作士氣與增加醫(yī)療糾紛風(fēng)平均為0.163%，位居病人管路安全通報(bào)險(xiǎn)(陳、許、林、葉，2010；Jarachovic,數(shù)第三位，但嚴(yán)重傷害率卻最高(臺(tái)灣Mason,Kerber,&McNett,2011)。病人安全通報(bào)系統(tǒng)，2014)。發(fā)生非計(jì)本單位2014年1-4月非計(jì)劃性氣管內(nèi)管降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案平均拔除率為0.358%，遠(yuǎn)高于單位閾值0.192%，需重新插管并啟動(dòng)緊急治療占86%，不僅增加醫(yī)療成本與工作負(fù)荷，家屬亦抱怨照護(hù)質(zhì)量差，因此期望透過此項(xiàng)目降低UEE事件?，F(xiàn)況分析一、單位簡(jiǎn)介本單位為某醫(yī)學(xué)中心之內(nèi)科加護(hù)單位，共24床，2014年平均占床率90.5%，病人平均年齡76.3歲，不識(shí)字者占34%，專收治呼吸衰竭、肺炎、敗血病等病人，88%需接受插管治療。單位編制主治醫(yī)師4位、住院醫(yī)師2位、?？谱o(hù)理師2位、呼吸治療師1位及護(hù)理師57位，采三班制，每班平均照顧2-3位病人，采全人照顧。二、氣管內(nèi)管常規(guī)照護(hù)單位執(zhí)行氣管內(nèi)管常規(guī)照護(hù)之內(nèi)容：(1)每班執(zhí)行口腔護(hù)理及每日由大夜班更換固定帶，新進(jìn)人員首次輪大夜班者由資深人員床邊帶教執(zhí)行氣管內(nèi)管護(hù)理、未舉辦課室教學(xué)。(2)每4小時(shí)以疼痛評(píng)估量表(CriticalCarePainObservationTool,CPOT)評(píng)估疼痛情形，若病人因疼痛致無法配合護(hù)理工作時(shí)，才向醫(yī)師建議使用止痛藥。(3)與病人以讀唇語、比手勢(shì)或?qū)懓装?一個(gè)白板放置護(hù)理站)進(jìn)行溝通。(4)若病人有牙齒咬合動(dòng)作且勸說下仍無法停止，采傳統(tǒng)型口咬器固定。(5)若有自拔管路傾向者，予雙手保護(hù)性約束并列入三班口頭交班；每?jī)赡陠挝患夹g(shù)組考核每位護(hù)理師的約束技術(shù)。(6)主責(zé)護(hù)理師待命于病人床邊或視線范圍內(nèi)，離開床邊需口頭交班，改由其他護(hù)理師協(xié)助照護(hù)工作。(7)依呼吸器脫離計(jì)劃每日評(píng)估拔管時(shí)機(jī)。三、UEE之處理流程當(dāng)UEE事件發(fā)生時(shí)，由護(hù)理師、呼吸治療師密集觀察病人呼吸狀況及血氧變化，由醫(yī)師評(píng)估是否重新插管，必要時(shí)進(jìn)行緊急插管治療，主責(zé)護(hù)理師需在24小時(shí)內(nèi)線上填寫護(hù)理部管路異常通報(bào)。四、UEE之原因分析查閱管路異常通報(bào)系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)2014年1-4月發(fā)生UEE共7件，平均拔除率為0.358%(公式：拔除件數(shù)／氣管內(nèi)管留置總?cè)巳諗?shù)X100%)。為了解UEE原因，2014年5月成立項(xiàng)目小組，由主治醫(yī)生、護(hù)理長(zhǎng)及六位護(hù)理師共同組成，單周周二下午開會(huì)，收集現(xiàn)況相關(guān)資料并依規(guī)劃的時(shí)間設(shè)定工作進(jìn)度表。(一)回溯管路異常通報(bào)系統(tǒng)及護(hù)理紀(jì)錄查閱2014年1-4月UEE事件，7件管路皆采宜拉膠繞頸固定經(jīng)口留置，5月1-15日由管路異常通報(bào)系統(tǒng)分析7件案例得知，發(fā)生時(shí)間分別是白班3件、小夜2件及大夜2件，病人意識(shí)清楚6人、約束6人、未使用止痛劑5人、咬破管路3人、自拔管路3人、重新插管6人、護(hù)理師不在場(chǎng)有6件，使用溝通輔具0件，由護(hù)理紀(jì)錄回溯得知當(dāng)時(shí)病人感受：插管不適6人，1人因鎮(zhèn)靜藥物使用意識(shí)不清(為護(hù)理師照護(hù)不慎將氣囊管路剪破而重新插管)。(二)氣管內(nèi)管照護(hù)之現(xiàn)況2014年5月1-6日在線計(jì)算機(jī)查閱醫(yī)材不良品通報(bào)系統(tǒng)，由補(bǔ)給室供應(yīng)同批號(hào)氣管內(nèi)管至全院各單位的異常通報(bào)為0件，組員依回溯UEE案例訂定「氣管內(nèi)管照護(hù)訪查稽核表」，5月7-21日針對(duì)單位57位護(hù)理師進(jìn)行實(shí)地現(xiàn)況訪查，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)管照護(hù)正確率(表一)，如下：使用止痛劑(CPOT>2分提供止痛劑)正確率51%、護(hù)病溝通(護(hù)理人員將病人情緒狀況正確傳達(dá)給醫(yī)師)正確率53%、氣囊管路固定正確率53%、口咬器固定置放正確率56%、約束技術(shù)正確率44%。查核過程面對(duì)同仁執(zhí)行氣管內(nèi)管留置病人照護(hù)不正確則進(jìn)一步詢問原因并分析歸納：護(hù)理師方面：「提出止痛用藥能力不足」、「氣囊管路固定不正確」、「約束不正確」；醫(yī)師方面：「止痛劑使用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行未落實(shí)」；病人方面：「插管疼痛」、「無法有效溝通」；政策方面：「溝通輔具不足」、「缺乏咬管病人評(píng)估與照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)」、「?jìng)鹘y(tǒng)型口咬器不適用」、「缺乏定期在職教育」、「缺乏稽核」。依現(xiàn)況分析結(jié)果在醫(yī)師、護(hù)理師、病人及政策等因素制成UEE之特性要因圖(圖一)。問題確立及導(dǎo)因經(jīng)由現(xiàn)況分析得知本單位非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率偏高，其問題確立及導(dǎo)因如下：一、止痛劑使用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行未落實(shí)：插管病人醫(yī)師未常規(guī)開立止痛劑使用，病人表示插管導(dǎo)致喉嚨不適。降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案表一氣管內(nèi)管照護(hù)正確率(N=57)氣囊管路固氣囊管路固提出止痛用止痛劑使用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行u—插管疼痛圖一UEE之特性要因圖降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案二、溝通輔具不足：病人無法直接表達(dá)其需求，溝通時(shí)未有適宜輔具導(dǎo)致溝通無效且費(fèi)時(shí)。三、氣囊管路固定不正確：缺乏咬管病人評(píng)估與照顧標(biāo)準(zhǔn)。四、傳統(tǒng)型口咬器不適用：因4.4cm口咬器太短，易被病人用舌頭頂出而脫落，造成氣管內(nèi)管缺乏防咬裝置。五、約束技術(shù)不正確：缺乏在職教育及稽核導(dǎo)致約束方法不一致。項(xiàng)目目的本單位非計(jì)劃氣管內(nèi)管拔除率閾值0.192%，高于臺(tái)灣醫(yī)學(xué)中心平均拔除率0.163%，但考量2013年單位達(dá)到平均拔除率0.139%，因此本項(xiàng)目訂立「非計(jì)劃氣管內(nèi)管拔除率低于0.139%之目標(biāo)值。文獻(xiàn)查證一、UEE簡(jiǎn)介UEE系指使用呼吸器的病人自行拔除或因照護(hù)者不慎或其他意外因素，致氣管內(nèi)管滑脫移位而必須移除的狀況(Huang,2009)。發(fā)生UEE高危險(xiǎn)因素：GCS＞9分、經(jīng)口插管、插管疼痛、躁動(dòng)未使用止痛鎮(zhèn)靜劑者、無法直接溝通、需求未被解決、氣管內(nèi)管固定方式不當(dāng)、約束不當(dāng)或未約束、護(hù)理人員不在床旁等(Chengetal.,2010;Jarachovicetal.,2011)。發(fā)生UEE事件會(huì)造成病人二度傷害，如氣道損傷、咽喉腫脹以致困難插管、腦部缺氧或緊急插管導(dǎo)致肺部感染等合并癥，延長(zhǎng)呼吸器使用天數(shù)，增加醫(yī)療成本，同時(shí)增加醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的工作負(fù)荷，影響工作士氣(陳、許、林、葉，2010；Jarachovicetal.,2011)。二、防范UEE之護(hù)理預(yù)防UEE之照護(hù)重點(diǎn)包含：(一)落實(shí)止痛劑使用標(biāo)準(zhǔn)：重癥病人因插管而無法明確表達(dá)疼痛感受，當(dāng)疼痛未得到控制易出現(xiàn)煩躁不安，適當(dāng)使用止痛劑可降低病人生理不適及情緒緩解，使用CPOT作為評(píng)估止痛劑使用時(shí)機(jī)及劑量調(diào)整之參考；(二)建立有效溝通管道：插管病人在進(jìn)行溝通上易產(chǎn)生挫折及焦慮感，甚至設(shè)法移除障礙而出現(xiàn)緊咬管路或是拔管行為，護(hù)理人員常因工作負(fù)荷大而忽略插管病人之護(hù)病溝通，避免有咬管行為而口腔內(nèi)放入防咬裝置，未重視病人插管痛苦，當(dāng)病人出現(xiàn)拮抗行為時(shí)應(yīng)多予探視及關(guān)懷，說明管路留置的目的及重要性，并有足夠白板、圖卡等溝通輔具增進(jìn)溝通，以減少病人負(fù)向情緒或溝通不良；(三)加強(qiáng)管路照護(hù)能力：舉辦在職教育訓(xùn)練倡導(dǎo)氣管內(nèi)管固定方式與防咬裝置使用，每個(gè)班別執(zhí)行口腔護(hù)理及更換口咬器固定部位，避免造成口腔及周圍皮膚壓迫性潰瘍，建立氣管內(nèi)管留置照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，適時(shí)評(píng)估病人呼吸器脫離時(shí)機(jī)；(四)落實(shí)約束技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：約束是最有效維護(hù)管路安全的護(hù)理處置，執(zhí)行保護(hù)性約束前應(yīng)當(dāng)確認(rèn)約束時(shí)機(jī)、用物與方式之正確性及每班評(píng)估約束的必要性，正確約束能降低病人UEE的發(fā)生率(吳等，2010；何、周、熊、林、陳，2010；馬、鄭、古、李，2011；陳、古、王、廖，2010；陳、曾、陳，2011；Penuelas,Frutos-Vivar,&Esteban,2011)。解決辦法及執(zhí)行過程一、解決辦法為達(dá)項(xiàng)目目的，本組參考相關(guān)文獻(xiàn)，依矩陣決策分析，依可行性、經(jīng)濟(jì)性及效益性擬定對(duì)策，由8位組員評(píng)價(jià)給分：每一項(xiàng)以優(yōu)：5分、可：3分、差：1分進(jìn)行評(píng)分，加總后選出總分100分以上作為采行方案，經(jīng)矩陣圖(表二)分析后訂立解決方案有：(一)落實(shí)插管病人疼痛評(píng)估與處置；(二)制作四宮格溝通圖卡；(三)訂立高危險(xiǎn)咬管病人查核表；(四)推行改良型口咬器；(五)舉辦在職教育訓(xùn)練。二、執(zhí)行過程此項(xiàng)目自2014年5月1日進(jìn)行至2015年2月28日止，共十個(gè)月，分為計(jì)劃期、執(zhí)行期、評(píng)值期進(jìn)行，執(zhí)行過程進(jìn)度(表三)，分別說明如下：(一)計(jì)劃期(2014年5月1日至6月31)1.訂立插管病人疼痛評(píng)估與處置：5月1日全體組員與主治醫(yī)師討論插管病人之疼痛控制問題，依據(jù)每4小時(shí)評(píng)估病人之CPOT結(jié)果，若CPOT＞2分訂立護(hù)理計(jì)劃提供護(hù)理措施，且以止痛藥fentanyl50ug/hr連續(xù)滴注，每班以10ug/hr逐步調(diào)升劑量，若連續(xù)三個(gè)班別CPOT<2分，則止痛藥調(diào)整為Ultracet1TabPOQ6H，提供給醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在照護(hù)疼痛問題有所遵循。降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案表二UEE改善項(xiàng)目矩陣決策分析VVVVVX表三UEE改善項(xiàng)目之甘特圖年★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案2.制作四宮格溝通圖卡：5月10-15日組員收集單位57位護(hù)理師每人提供常見生理與心理需求至少3項(xiàng)，由兩位組員依照頻次與順位選出20個(gè)常見生理與心理需求，如：燈太亮、會(huì)冷...想大便等，以卡通圖卡制成A4大小圖冊(cè)，由單位內(nèi)35位護(hù)理師經(jīng)三次檢視圖卡正確性后制成四宮格溝通圖卡，四宮格溝通圖卡版面長(zhǎng)寬15公分X10.5公分，適用高齡病人。3.訂立高危險(xiǎn)咬管病人照顧查核表：5月20-25日兩位組員設(shè)計(jì)高危險(xiǎn)咬管病人照顧標(biāo)準(zhǔn)查核表，經(jīng)文獻(xiàn)查證及透過事件發(fā)生原因分析表進(jìn)行臨床驗(yàn)證，以有牙齒咬合動(dòng)作且勸說下仍無法停止咬管為對(duì)象，訂立「高危險(xiǎn)咬管病人照顧查核表」，內(nèi)容針對(duì)氣管內(nèi)管固定、口咬器使用、疼痛及止痛藥使用情形做紀(jì)錄。4.票選合適改良型口咬器：經(jīng)網(wǎng)絡(luò)尋獲四種不同于單位現(xiàn)行口咬器，與廠商協(xié)商于6月1-10日試用產(chǎn)品，廠牌A：固定快速且簡(jiǎn)便，但口咬器尺寸大，病人需全張口、舒適度差；廠牌B：價(jià)格便宜、易固定，但質(zhì)地粗糙、易導(dǎo)致口腔破皮潰瘍；廠牌C：固定處鋪有泡棉與皮膚分隔、質(zhì)地舒適，但固定不牢固，有滑脫危險(xiǎn)性；廠牌D：質(zhì)地堅(jiān)硬、價(jià)錢適中、咬合總長(zhǎng)度5公分，固定牢固不易滑脫，于6月11日由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)理長(zhǎng)、?？谱o(hù)理師、護(hù)理師共61位每人一票進(jìn)行口咬器票選，投票率100%，票選結(jié)果由廠牌D得49票。5.規(guī)劃在職教育課程：6月15日規(guī)劃在職教育時(shí)間與內(nèi)容，于7月17日0830、1430、1630舉辦三場(chǎng)氣管內(nèi)管留置病人照顧及約束技術(shù)課程，由三位組員擔(dān)任講師說明氣管內(nèi)管留置病人照顧(含改良型口咬器使用)，并以模擬人安妮示范氣管內(nèi)管固定方式及約束技術(shù)，未參與者，由組長(zhǎng)個(gè)別倡導(dǎo)并e-mail課程內(nèi)容。另說明設(shè)計(jì)管路安全廣告牌置于護(hù)理站排班板旁，每日由夜班小組長(zhǎng)修正管路安全天數(shù)，肯定同仁的努力。(二)執(zhí)行期(2014年7月1日至10月30日)1.倡導(dǎo)項(xiàng)目：7月1-8日由護(hù)理長(zhǎng)于晨會(huì)時(shí)向同仁倡導(dǎo)有關(guān)實(shí)施細(xì)則與執(zhí)行方案，將內(nèi)容張貼于護(hù)理站內(nèi)公布欄及采e-mail方式以示公告，取得同仁共識(shí)與配合。2.舉辦在職教育：7月17日由三位組員在單位會(huì)議室依班別舉辦三場(chǎng)氣管內(nèi)管留置病人照顧及約束技術(shù)課程ㄧ小時(shí)，共有52位護(hù)理師參加，出席率91.2%，另有2位主治醫(yī)師、2位住院醫(yī)師及1位呼吸治療師參加，提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除的共識(shí)；課程結(jié)束后每人逐一回覆約束技術(shù)，正確率95%，缺失原因是約束帶未與床架呈90度，由組員立即針對(duì)3位復(fù)試者個(gè)別指導(dǎo)，于復(fù)試者休假后上班首日回覆示教約束技術(shù)；未參與者由組長(zhǎng)個(gè)別倡導(dǎo)并e-mail課程內(nèi)容，并于一周內(nèi)接受測(cè)試。3.落實(shí)插管病人疼痛評(píng)估與處置：護(hù)理師每4小時(shí)評(píng)估病人CPOT，三班以CPOT分?jǐn)?shù)做交班，若CPOT>2分者，主責(zé)護(hù)理師主動(dòng)與醫(yī)師討論使用止痛藥之合適性，高危險(xiǎn)咬管病人查核表統(tǒng)計(jì)CPOT>2分者共42位病人，主責(zé)護(hù)理師能主動(dòng)與醫(yī)師討論病人疼痛情形，依醫(yī)囑予止痛藥fentanyl50ug/hr連續(xù)滴注，執(zhí)行率100%。項(xiàng)目小組查核42位病人止痛劑使用下CPOT0-1分。4.執(zhí)行四宮格溝通圖卡：7月20-23日為期三天，三位組員分別于三班向單位57位護(hù)理師說明四宮格溝通圖卡適用于體弱無法寫字、不識(shí)字之病人并示范使用方式，兩周后四宮格溝通圖卡使用率89%，溝通滿意度92%，分析原因：同仁反應(yīng)四宮格溝通圖卡僅設(shè)置一本且置于護(hù)理站，于8月6日增設(shè)為六本且改放于每一病人照護(hù)區(qū)，使用率100%，溝通滿意度95%。項(xiàng)目小組分別詢問單位共57位護(hù)理師，針對(duì)氣管內(nèi)管留置病人使用四宮格溝通圖卡進(jìn)行溝通，皆表示能縮短與病人溝通時(shí)間，平均每次溝通1-3分鐘即能了解病人需求，家屬也以四宮格與病人有更好的互動(dòng)。5.執(zhí)行高危險(xiǎn)咬管病人照顧查核表：7月25日由三位組員分三班推動(dòng)高危險(xiǎn)咬管病人查核表內(nèi)容，每周二、六查核病人氣管內(nèi)管固定及口咬器使用情形，并將高危險(xiǎn)咬管病人名單列出，提醒同仁加強(qiáng)防范UEE事件，查核病人數(shù)1678人次，正確性98.5%，分析缺失原因：未將氣囊管路置于氣管內(nèi)管兩旁固定，由組員立即針對(duì)2位缺失者個(gè)別指導(dǎo)，于缺失者休假后上班首日回覆示教其正確性。6.采用改良型口咬器：7月26日由三位組員分三班查核協(xié)助修正改良型口咬器固定方式，若遇氣管內(nèi)管留置且嚴(yán)重咬管者，全面使用改良型口咬器，較先前傳統(tǒng)型口咬器固定時(shí)間1分鐘需多耗時(shí)5-10分鐘，但改良型口咬器固定牢固，不易滑脫而需重置。(三)評(píng)值期(2014年11月1日至2015年2月28日)2014年11月1日至2015年2月28日，由項(xiàng)目小組5人針對(duì)單位57位護(hù)理師，于每周二、六依「氣管內(nèi)管照護(hù)訪查稽核表」查核，每月匯整缺失原因并公布缺失者名單，護(hù)理長(zhǎng)列入考核依據(jù)，并就缺失項(xiàng)目再進(jìn)行檢討改善。結(jié)果評(píng)值經(jīng)項(xiàng)目實(shí)施后至2015年2月28日止，UEE發(fā)生共0件，拔除率由原先0.358%降至0%，目標(biāo)達(dá)成率為163.5%，改善率為100%。過程中經(jīng)由「氣管內(nèi)管照護(hù)訪查稽核表」查核，亦發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)管照護(hù)正確率(表四)高于95%以上，大幅提升氣管內(nèi)管管路安全。降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案表四氣管內(nèi)管照護(hù)正確率(N=57)降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案單位將「氣管內(nèi)管留置病人照顧(含改良型口咬器使用)」、「約束技術(shù)」等課程列入新進(jìn)護(hù)理人員必修課程，高危險(xiǎn)咬管病人查核成為小組成員每周二、六稽查之例行查檢，項(xiàng)目成果于2014年12月20日品管圈活動(dòng)發(fā)表，目前水平推展至本院2個(gè)加護(hù)單位使用，于防范UEE事件亦同等成效，在2015年1月跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)會(huì)議獲得團(tuán)隊(duì)的肯定，至2015年3月31日效果追蹤管路安全廣告牌安全留置天數(shù)共340天，創(chuàng)下本單位5年來的管路安全留置新紀(jì)錄。討論與結(jié)論在項(xiàng)目實(shí)施前使用傳統(tǒng)型口咬器是以宜拉膠布固定于左右臉頰，項(xiàng)目實(shí)施后以改良型口咬器需雙人共同施綁固定帶，增加護(hù)理人力及時(shí)間5-10分，因而引起不少抱怨。而且若未把握固定技巧，易造成病人的耳部壓瘡，讓本項(xiàng)目推動(dòng)時(shí)面對(duì)許多阻力及困境，但經(jīng)病房團(tuán)隊(duì)醫(yī)師、護(hù)理長(zhǎng)與呼吸治療師的支持及不斷說明項(xiàng)目的意義，更提供組員公假參與氣管內(nèi)管照護(hù)相關(guān)研習(xí)會(huì)，提升氣管內(nèi)管照護(hù)技巧，也縮短改良型口咬器的固定固定時(shí)間約2-3分鐘；另組員使用泡棉(foam)置于雙耳處減壓，克服口咬器易造成耳部壓瘡之問題，且病人使用口咬器配合度高，減少不自主咬管的問題，同仁也由抱怨轉(zhuǎn)為配合。另針對(duì)口腔嚴(yán)重潰瘍病人改用改良型口咬器綁帶方式固定，可避免宜拉膠致二度撕裂傷是此項(xiàng)目的附加效益。本單位自2014年5月開始進(jìn)行UEE之改善項(xiàng)目，并于同年7月開始執(zhí)行解決方案，拔除率由原先0.358%降至0%，護(hù)理師皆表示項(xiàng)目所訂立的「高危險(xiǎn)咬管病人照顧查核表」、「氣管內(nèi)管照護(hù)(含改良型口咬器使用)」更新以往的氣管內(nèi)管照護(hù)常規(guī)，達(dá)到照護(hù)一致性。四宮格溝通圖卡相較于本院推行九宮格圖卡因圖字兩倍增大更適用于本單位高齡、重聽的病人，對(duì)于約3%外籍病人溝通上仍顯困難，是為本項(xiàng)目限制，因此單位已于2015年規(guī)劃英文版溝通圖卡來協(xié)助插管病人的溝通，建議可與護(hù)理信息組研討將圖卡建構(gòu)在平板計(jì)算機(jī)中并發(fā)展多國(guó)語言選項(xiàng)，廣推于全院加護(hù)單位使用，使插管病人溝通無障礙，提升管路照護(hù)安全。參考文獻(xiàn)臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)(2014)．統(tǒng)計(jì)報(bào)表．取自http://www.patient.tw/Content/Downloads/list01.aspx?&SiteID=1&MenuID=621273303702500244&SSize=10&CatID=621304160331571433吳宛庭、王拔群、吳錦桐、邱銘煌、謝佩玲、康春梅(2010)．運(yùn)用質(zhì)量改善突破系列模式提升成人加護(hù)病房氣管內(nèi)管照護(hù)安全．醫(yī)療質(zhì)量雜志，4(3)，91-94。何莉珊、周幸生、熊道芬、林麗華、陳玉枝(2010)．重癥護(hù)理人員執(zhí)行病人身體約束之影響因素．榮總護(hù)理，27(2)，161-170。馬瑞菊、鄭婉如、古瑞霞、李秀玲(2011)．有口難言~與加護(hù)病房插管病人之溝通．馬偕護(hù)理雜志，5(1)，15-21。陳杏雯、許重梅、林惠釧、葉美玲(2010)．非計(jì)劃性成功拔除氣管之影響分析．醫(yī)護(hù)科技期刊，12(4)，290-298。陳怡潓、古玉貞、王智菡、廖秋月(2010)．管路留置病人接受約束處置相關(guān)因素之探討.榮總護(hù)理，27(2)，179-187。陳彥佐、黃奕智、梁雅茹、黃湘喻、陳燕月、吳燿光(2015)．非計(jì)劃性拔管對(duì)加護(hù)病房使用呼吸器之病人的影響．呼吸治療，4(1)，45-55。陳惠君、曾月霞、陳玉敏(2011)．中文版重癥照護(hù)疼痛觀察工具之效度檢定．護(hù)理暨健康照護(hù)研究，7(2)，108-116。doi：10.6225/JNHR.7.2.108AnalysisofunplannedextubationriskfactorsHuang,Y.T.(2009).FactorsleadingtoselfextubationofendotrachealtubesintheJarachovic,M.,Mason,M.,Kerber,K.,&McNett,M.(2011).Theroleofstandainunplannedextubationsinamedicalintensivecareunit.AmericanJournalofPenuelas,O.,Frutos-Vivar,F.,&Esteban,A.markerofqualityassuranceofmechanicalventilation.CriticalCare,15(2),128.降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案Apersonwithagenerousheartandcompleadsthemostblessed降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案降低非計(jì)劃性氣管內(nèi)管拔除率之改善專案AProjecttoReduceUnplannedEndotrachealExtubationABSTRACTTheprojectaimstoreducetherateofunplannedendotrachealextubationinmedicalICU.OuraveragerateofunplannedendotrachealextubationfromJanuarytoAprilin2014was0.358%,whichhadexceededthethresholdof0.192%.Theproje