護理病例書寫管理制度總則一、目的護理病例書寫管理制度的制定旨在規(guī)范護理人員的病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者的診斷、治療、護理及科研、教學等提供準確、完整的醫(yī)療信息。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有參與護理工作的人員，包括護士、護理管理人員等。三、管理原則1.真實性原則：護理病例書寫必須真實、準確地反映患者的病情、治療護理過程及效果等，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。2.及時性原則：護理病例應及時書寫，一般應在護理活動結(jié)束后24小時內(nèi)完成。搶救患者時，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救時間和補記時間。3.完整性原則：護理病例應包含患者的基本信息、病情評估、護理診斷、護理計劃、護理措施、護理效果評價等內(nèi)容，不得缺項或漏項。4.規(guī)范性原則：護理病例的書寫應符合國家和醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和標準，使用醫(yī)學術(shù)語準確、規(guī)范，字跡清晰、工整。5.保密性原則：護理病例涉及患者的隱私信息，應嚴格保密，不得隨意泄露給無關(guān)人員。四、管理機構(gòu)與職責1.護理部（1）負責制定和完善護理病例書寫管理制度，并監(jiān)督實施。（2）組織護理人員進行病歷書寫培訓，提高護理人員的病歷書寫水平。（3）對護理病例進行定期檢查和質(zhì)量評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的問題。（4）負責護理病例的歸檔、保管和利用等管理工作。2.科室護士長（1）負責本科室護理病例書寫的日常管理工作，督促護理人員按照制度要求書寫病歷。（2）定期檢查本科室護理病例的書寫質(zhì)量，對存在的問題及時進行指導和整改。（3）協(xié)助護理部開展護理病例質(zhì)量評估工作，提供相關(guān)資料和信息。3.護理人員（1）嚴格按照護理病例書寫管理制度的要求，認真書寫護理病例。（2）對所書寫的護理病例內(nèi)容的真實性、準確性、完整性負責。（3）及時記錄患者的病情變化和護理措施的實施情況，確保護理病例的及時性和連續(xù)性。護理病例的書寫要求一、一般要求1.護理病例應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水書寫。2.護理病例應使用醫(yī)學術(shù)語準確、規(guī)范，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或粘貼。如有修改，應在修改處簽名并注明修改時間。3.護理病例應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，不得隨意增減項目或更改格式。4.護理病例應使用中文書寫，如遇特殊情況需要使用外文，應注明中文譯名。二、患者基本信息1.患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號等基本信息應填寫完整、準確。2.患者的身份證號碼、聯(lián)系方式等信息應根據(jù)需要填寫。三、病情評估1.入院評估：患者入院時，護士應及時進行入院評估，包括患者的一般情況、生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜、四肢活動等方面的評估，并記錄在護理病例中。2.病情變化評估：患者住院期間，護士應密切觀察患者的病情變化，及時進行病情評估，并記錄在護理病例中。病情評估內(nèi)容應包括患者的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等方面的變化。3.護理風險評估：護士應根據(jù)患者的病情、年齡、身體狀況等因素，對患者進行護理風險評估，并記錄在護理病例中。護理風險評估內(nèi)容應包括患者的跌倒、墜床、壓瘡、燙傷等方面的風險評估。四、護理診斷1.護士應根據(jù)患者的病情、癥狀、體征等方面的表現(xiàn)，結(jié)合護理評估結(jié)果，及時提出護理診斷，并記錄在護理病例中。2.護理診斷應明確、具體，使用醫(yī)學術(shù)語準確、規(guī)范，不得使用模糊、籠統(tǒng)的語言。3.護理診斷應按照護理診斷的分類標準進行分類，如現(xiàn)存的護理診斷、潛在的護理診斷、健康的護理診斷等。五、護理計劃1.護士應根據(jù)護理診斷，制定相應的護理計劃，并記錄在護理病例中。2.護理計劃應包括護理目標、護理措施、護理時間等方面的內(nèi)容。護理目標應具體、可衡量，護理措施應具體、可行，護理時間應明確、合理。3.護理計劃應根據(jù)患者的病情變化和護理效果及時進行調(diào)整和修訂。六、護理措施1.護士應根據(jù)護理計劃，實施相應的護理措施，并記錄在護理病例中。2.護理措施應具體、可行，包括基礎護理、?？谱o理、心理護理、健康教育等方面的內(nèi)容。3.護理措施應按照護理措施的實施時間順序進行記錄，不得遺漏或顛倒。七、護理效果評價1.護士應根據(jù)護理計劃，對護理措施的實施效果進行評價，并記錄在護理病例中。2.護理效果評價應包括患者的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等方面的變化，以及患者對護理服務的滿意度等方面的評價。3.護理效果評價應客觀、真實，不得夸大或縮小護理效果。八、其他要求1.護理記錄單應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，不得隨意增減項目或更改格式。2.護理記錄單應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水書寫。如有修改，應在修改處簽名并注明修改時間。3.護理記錄單應及時歸檔，不得積壓、丟失或損壞。護理病例的質(zhì)量控制一、自查1.護理人員應每天對自己所書寫的護理病例進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2.科室護士長應每周對本科室護理人員的護理病例進行一次自查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護理人員，并督促其整改。二、互查1.科室內(nèi)應定期組織護理人員進行護理病例互查，互查范圍包括護理病例的書寫格式、內(nèi)容完整性、準確性等方面。2.互查結(jié)果應及時反饋給護理人員，并作為護理人員績效考核的依據(jù)之一。三、院查1.護理部應每月對全院護理人員的護理病例進行一次檢查，檢查范圍包括護理病例的書寫質(zhì)量、及時性、完整性等方面。2.院查結(jié)果應及時反饋給科室護士長和護理人員，并作為護理人員績效考核的重要依據(jù)之一。3.對于存在嚴重問題的護理病例，護理部應責令相關(guān)護理人員進行整改，并對整改情況進行跟蹤檢查。四、質(zhì)量評估1.護理部應定期對全院護理病例的質(zhì)量進行評估，評估內(nèi)容包括護理病例的書寫質(zhì)量、及時性、完整性、準確性等方面。2.質(zhì)量評估結(jié)果應及時反饋給科室護士長和護理人員，并作為護理人員績效考核的重要依據(jù)之一。3.根據(jù)質(zhì)量評估結(jié)果，護理部應制定相應的改進措施，不斷提高護理病例的書寫質(zhì)量。護理病例的歸檔與保管一、歸檔時間護理病例應在患者出院后7個工作日內(nèi)完成歸檔。二、歸檔要求1.護理病例應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行歸檔，不得隨意增減項目或更改格式。2.護理病例應使用檔案袋或檔案盒進行歸檔，檔案袋或檔案盒應注明患者姓名、住院號、科別等信息。3.護理病例應按照住院號的順序進行排列，不得混亂。三、保管期限護理病例的保管期限為患者出院后30年。四、保管地點護理病例應存放在醫(yī)療機構(gòu)的病案室或檔案管理部門，由專人負責保管。五、借閱與復印1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員如需借閱護理病例，應經(jīng)所在科室護士長或護理部主任批準，并辦理借閱手續(xù)。借閱人員應在規(guī)定