護(hù)理文書病歷管理制度總則一、目的為規(guī)范護(hù)理文書病歷的書寫、管理與使用，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員、醫(yī)生及相關(guān)管理人員。三、管理原則1.依法依規(guī)：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療護(hù)理文件管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度。2.客觀真實(shí)：護(hù)理文書病歷應(yīng)如實(shí)反映患者的病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等情況，不得虛構(gòu)或隱瞞。3.及時(shí)準(zhǔn)確：護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地完成護(hù)理文書病歷的書寫，不得拖延或遺漏。4.安全保密：護(hù)理文書病歷屬于醫(yī)療機(jī)密文件，應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或泄露。5.統(tǒng)一規(guī)范：護(hù)理文書病歷的格式、內(nèi)容及書寫要求應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，便于查閱和管理。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.護(hù)理部（1）負(fù)責(zé)制定護(hù)理文書病歷管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。（2）組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。（3）對(duì)護(hù)理文書病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出整改措施。（4）協(xié)調(diào)解決護(hù)理文書病歷管理中出現(xiàn)的問(wèn)題。2.病歷管理部門（1）負(fù)責(zé)護(hù)理文書病歷的收集、整理、歸檔和保管工作。（2）建立護(hù)理文書病歷的借閱、復(fù)印制度，嚴(yán)格控制借閱、復(fù)印范圍。（3）定期對(duì)護(hù)理文書病歷進(jìn)行清查和統(tǒng)計(jì)，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。3.護(hù)理人員（1）嚴(yán)格按照護(hù)理文書病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，確保記錄的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。（2）及時(shí)完成護(hù)理文書病歷的書寫，不得拖延或遺漏。（3）對(duì)護(hù)理文書病歷的內(nèi)容負(fù)責(zé)，如有錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)更正，并簽名注明修改時(shí)間。（4）妥善保管護(hù)理文書病歷，不得私自涂改、銷毀或丟失。護(hù)理文書病歷的書寫規(guī)范一、一般要求1.護(hù)理文書病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或粘貼。如有錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙線，在旁邊注明正確內(nèi)容，并簽名注明修改時(shí)間。2.護(hù)理文書病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，不得隨意增減項(xiàng)目。3.護(hù)理文書病歷應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和中文簡(jiǎn)體字，不得使用外文縮寫或代碼。如確需使用外文縮寫或代碼，應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明中文含義。4.護(hù)理文書病歷應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期應(yīng)精確到年月日，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。5.護(hù)理文書病歷應(yīng)簽署護(hù)理人員的姓名和簽名時(shí)間，簽名應(yīng)清晰可辨。二、護(hù)理記錄單1.一般護(hù)理記錄單（1）記錄內(nèi)容：患者的病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等情況。（2）記錄時(shí)間：應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時(shí)記錄，一般每24小時(shí)至少記錄一次。（3）記錄格式：應(yīng)包括患者的基本信息、病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等項(xiàng)目，具體格式可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況制定。2.危重患者護(hù)理記錄單（1）記錄內(nèi)容：患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等情況。（2）記錄時(shí)間：應(yīng)根據(jù)患者的病情變化隨時(shí)記錄，一般每1530分鐘記錄一次。（3）記錄格式：應(yīng)包括患者的基本信息、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等項(xiàng)目，具體格式可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況制定。三、醫(yī)囑執(zhí)行單1.醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)按照醫(yī)囑的內(nèi)容和時(shí)間及時(shí)執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者姓名及執(zhí)行情況。2.醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)妥善保管，不得丟失或損壞。如有醫(yī)囑變更，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)囑執(zhí)行單上進(jìn)行修改，并簽名注明修改時(shí)間。3.醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)療護(hù)理工作提供參考依據(jù)。四、體溫單1.體溫單應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫，包括患者的基本信息、體溫、脈搏、呼吸、血壓等項(xiàng)目。2.體溫單應(yīng)每天測(cè)量并記錄一次，如有異常應(yīng)隨時(shí)測(cè)量并記錄。3.體溫單應(yīng)妥善保管，不得丟失或損壞。如有體溫單的更換或補(bǔ)記，應(yīng)在體溫單上注明原因，并簽名注明更換或補(bǔ)記時(shí)間。五、護(hù)理交班報(bào)告1.護(hù)理交班報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，包括患者的基本信息、病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理重點(diǎn)等項(xiàng)目。2.護(hù)理交班報(bào)告應(yīng)每天書寫一次，在交接班時(shí)進(jìn)行交接。3.護(hù)理交班報(bào)告應(yīng)妥善保管，不得丟失或損壞。如有護(hù)理交班報(bào)告的更換或補(bǔ)記，應(yīng)在護(hù)理交班報(bào)告上注明原因，并簽名注明更換或補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理文書病歷的管理流程一、書寫與審核1.護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理工作過(guò)程中及時(shí)完成護(hù)理文書病歷的書寫，并由護(hù)士長(zhǎng)或指定的護(hù)士進(jìn)行審核。2.審核人員應(yīng)認(rèn)真審核護(hù)理文書病歷的內(nèi)容，確保記錄的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。如有錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)通知護(hù)理人員進(jìn)行修改。3.護(hù)理文書病歷經(jīng)審核無(wú)誤后，應(yīng)由護(hù)理人員和審核人員共同簽名，并注明簽名時(shí)間。二、收集與整理1.護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理工作結(jié)束后，將護(hù)理文書病歷及時(shí)收集整理，并交病歷管理部門進(jìn)行歸檔。2.病歷管理部門應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求對(duì)護(hù)理文書病歷進(jìn)行歸檔，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。3.病歷管理部門應(yīng)建立護(hù)理文書病歷的檔案管理制度，對(duì)病歷的借閱、復(fù)印等情況進(jìn)行登記和管理。三、保管與利用1.護(hù)理文書病歷應(yīng)妥善保管，存放在安全、干燥、通風(fēng)的地方，防止丟失、損壞或泄露。2.病歷管理部門應(yīng)定期對(duì)護(hù)理文書病歷進(jìn)行清查和統(tǒng)計(jì)，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。3.如需查閱護(hù)理文書病歷，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)和審批，并在查閱后及時(shí)歸還。4.未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自復(fù)印護(hù)理文書病歷。如確需復(fù)印，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)和審批，并在復(fù)印件上注明復(fù)印原因、復(fù)印時(shí)間和復(fù)印人員姓名。護(hù)理文書病歷的質(zhì)量控制一、自查與互查1.護(hù)理人員應(yīng)每天對(duì)自己所書寫的護(hù)理文書病歷進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤。2.科室應(yīng)定期組織護(hù)理人員進(jìn)行互查，相互學(xué)習(xí)，共同提高護(hù)理文書病歷的書寫質(zhì)量。3.互查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給護(hù)理人員，并提出整改意見(jiàn)和建議。二、質(zhì)量檢查1.護(hù)理部應(yīng)定期組織對(duì)護(hù)理文書病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括護(hù)理文書病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等方面。2.質(zhì)量檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給護(hù)理人員，并提出整改意見(jiàn)和建議。對(duì)于存在嚴(yán)重問(wèn)題的護(hù)理文書病歷，應(yīng)責(zé)令護(hù)理人員限期整改，并進(jìn)行復(fù)查。3.護(hù)理部應(yīng)將質(zhì)量檢查結(jié)果納入護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)，對(duì)護(hù)理人員的工作績(jī)效進(jìn)行考核。三、持續(xù)改進(jìn)1.護(hù)理部應(yīng)針對(duì)護(hù)理文書病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)組織護(hù)理人員進(jìn)行分析和討論，制定整改措施，并督促落實(shí)。2.護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，不斷改進(jìn)護(hù)理文書病歷的管理工作。3.護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生、患者及其家屬的溝通和交流，