福利院護(hù)理檔案管理制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)福利院護(hù)理檔案的管理，規(guī)范護(hù)理工作流程，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障福利院老人和兒童的合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于福利院全體護(hù)理人員及相關(guān)管理人員對(duì)護(hù)理檔案的管理工作。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：護(hù)理檔案應(yīng)如實(shí)記錄護(hù)理過程和服務(wù)對(duì)象的實(shí)際情況，確保檔案信息的真實(shí)性和可靠性。2.完整性原則：護(hù)理檔案應(yīng)涵蓋護(hù)理服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括入院評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄、康復(fù)訓(xùn)練、健康檢查等，保證檔案資料的完整性。3.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私和檔案信息安全，未經(jīng)授權(quán)不得泄露檔案內(nèi)容。4.動(dòng)態(tài)管理原則：根據(jù)服務(wù)對(duì)象的病情變化、護(hù)理需求調(diào)整等情況，及時(shí)更新護(hù)理檔案，保持檔案的時(shí)效性。二、護(hù)理檔案的內(nèi)容（一）服務(wù)對(duì)象基本信息1.姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫等個(gè)人基本資料。2.入院日期、入院診斷、健康狀況、過敏史等健康相關(guān)信息。3.家庭住址、聯(lián)系電話、緊急聯(lián)系人等家庭信息。（二）入院評(píng)估1.身體狀況評(píng)估：包括身高、體重、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、各系統(tǒng)功能檢查等。2.心理狀況評(píng)估：了解服務(wù)對(duì)象的情緒狀態(tài)、認(rèn)知能力、心理需求等。3.生活自理能力評(píng)估：評(píng)估服務(wù)對(duì)象在飲食、穿衣、洗漱、如廁、移動(dòng)等方面的自理程度。（三）護(hù)理計(jì)劃1.根據(jù)入院評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和護(hù)理頻率。2.護(hù)理措施包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、生活照料等方面。（四）護(hù)理記錄1.日常護(hù)理記錄：記錄護(hù)理工作的執(zhí)行情況，如服藥時(shí)間、飲食攝入量、排泄情況、翻身次數(shù)等。2.病情變化記錄：及時(shí)記錄服務(wù)對(duì)象的病情變化、癥狀體征、治療反應(yīng)等，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。3.特殊護(hù)理記錄：對(duì)于實(shí)施特殊護(hù)理措施（如傷口換藥、吸氧、導(dǎo)尿等）的過程和效果進(jìn)行詳細(xì)記錄。（五）康復(fù)訓(xùn)練記錄1.康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：根據(jù)服務(wù)對(duì)象的身體狀況和康復(fù)需求制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間等。2.訓(xùn)練記錄：記錄康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施情況、訓(xùn)練效果評(píng)估、服務(wù)對(duì)象的反應(yīng)等，以便及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。（六）健康檢查記錄1.定期健康檢查記錄：包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)等）、影像學(xué)檢查（X光、B超等）結(jié)果。2.健康問題處理記錄：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的健康問題及處理措施進(jìn)行記錄。（七）護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)1.服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查：定期開展服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查，了解服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理服務(wù)的評(píng)價(jià)和意見。2.護(hù)理質(zhì)量考核：由護(hù)士長或護(hù)理部定期對(duì)護(hù)理人員的工作質(zhì)量進(jìn)行考核，考核結(jié)果記錄在案。三、護(hù)理檔案的建立與歸檔（一）建立流程1.新服務(wù)對(duì)象入院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)收集其基本信息，并進(jìn)行入院評(píng)估。2.根據(jù)入院評(píng)估結(jié)果，制定護(hù)理計(jì)劃，并將相關(guān)信息錄入護(hù)理檔案管理系統(tǒng)。3.在護(hù)理工作過程中，護(hù)理人員按照規(guī)定及時(shí)記錄護(hù)理記錄、康復(fù)訓(xùn)練記錄等。（二）歸檔要求1.護(hù)理檔案應(yīng)按照服務(wù)對(duì)象進(jìn)行分類，一個(gè)服務(wù)對(duì)象建立一本檔案。2.檔案資料應(yīng)使用A4紙張打印或書寫，字跡清晰、工整，不得隨意涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處加蓋修改人印章。3.各類檔案資料應(yīng)按照時(shí)間順序排列，依次放入檔案袋或文件夾中，并在檔案袋或文件夾上標(biāo)明服務(wù)對(duì)象姓名、檔案類別等信息。4.電子檔案應(yīng)定期進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。四、護(hù)理檔案的查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.護(hù)理人員因工作需要可查閱本人負(fù)責(zé)服務(wù)對(duì)象的護(hù)理檔案。2.護(hù)士長可查閱本科室服務(wù)對(duì)象的護(hù)理檔案，以便了解護(hù)理工作情況，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和指導(dǎo)。3.護(hù)理部管理人員因工作需要可查閱全院服務(wù)對(duì)象的護(hù)理檔案。4.醫(yī)生根據(jù)診療需要可查閱相關(guān)服務(wù)對(duì)象的護(hù)理檔案。（二）查閱程序1.查閱人員填寫《護(hù)理檔案查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、查閱范圍等信息。2.申請(qǐng)表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)部門負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后，方可到檔案管理部門查閱。3.檔案管理部門工作人員應(yīng)按照申請(qǐng)表上的查閱范圍提供檔案，并做好查閱登記，記錄查閱時(shí)間、查閱人員、查閱內(nèi)容等信息。（三）借閱權(quán)限1.因特殊原因需要借閱護(hù)理檔案的，須經(jīng)護(hù)理部主任批準(zhǔn)。2.借閱期限一般不超過[X]個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。（四）借閱程序1.借閱人員填寫《護(hù)理檔案借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、借閱期限等信息。2.申請(qǐng)表經(jīng)護(hù)理部主任簽字批準(zhǔn)后，到檔案管理部門辦理借閱手續(xù)。3.檔案管理部門工作人員應(yīng)將檔案交予借閱人員，并做好借閱登記，記錄借閱時(shí)間、借閱人員、歸還時(shí)間等信息。4.借閱人員應(yīng)妥善保管檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在檔案上涂改、污損、抽取、撤換。借閱期滿后，應(yīng)按時(shí)歸還檔案。如發(fā)現(xiàn)檔案丟失或損壞，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、護(hù)理檔案的保管與保密（一）保管責(zé)任1.福利院設(shè)立專門的檔案管理部門或指定專人負(fù)責(zé)護(hù)理檔案的保管工作。2.檔案管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德和專業(yè)知識(shí)，熟悉檔案管理業(yè)務(wù)，確保檔案的安全和完整。（二）保管環(huán)境1.檔案保管場(chǎng)所應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件，保持適宜的溫度和濕度。2.檔案應(yīng)存放在專用的檔案柜或檔案架上，按照類別和時(shí)間順序排列，便于查找和管理。（三）保密措施1.嚴(yán)格限制護(hù)理檔案的查閱和使用范圍，未經(jīng)授權(quán)人員不得接觸檔案。2.檔案管理人員應(yīng)對(duì)檔案內(nèi)容嚴(yán)格保密，不得泄露服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私和檔案信息。3.在檔案管理過程中，涉及檔案信息的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置安全密碼，防止信息泄露。4.對(duì)因工作需要接觸檔案的人員進(jìn)行保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。六、護(hù)理檔案的更新與銷毀（一）更新流程1.隨著服務(wù)對(duì)象病情變化、護(hù)理需求調(diào)整等情況，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)護(hù)理檔案進(jìn)行更新。2.更新后的檔案資料應(yīng)按照本制度的歸檔要求進(jìn)行整理和歸檔。3.護(hù)理檔案管理系統(tǒng)中的信息應(yīng)同步更新，確保電子檔案與紙質(zhì)檔案一致。（二）銷毀程序1.護(hù)理檔案的保存期限應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。保存期滿后，由檔案管理部門提出銷毀申請(qǐng)。2.銷毀申請(qǐng)應(yīng)經(jīng)福利院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行銷毀。3.銷毀護(hù)理檔案時(shí)，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)銷，確保檔案信息徹底銷毀，防止檔案信息泄露。4.銷毀記錄應(yīng)詳細(xì)記載銷毀時(shí)間、銷毀檔案名稱、數(shù)量、銷毀方式等信息，并由監(jiān)銷人員簽字確認(rèn)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.護(hù)理部定期對(duì)護(hù)理檔案的管理情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.設(shè)立意見箱或舉報(bào)電話，接受服務(wù)對(duì)象、家屬及員工對(duì)護(hù)理檔案管理工作的監(jiān)督和投訴。（二）考核辦法1.將護(hù)理檔案管理工作納入護(hù)理人員的績效考核體系，考核內(nèi)容包括檔案的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、保密性等方面。2.對(duì)于