老年人誤吸的預(yù)防PREVENTION

OF

ASPIRATION

IN

OLDER

ADULTS·

本文件規(guī)定了老年人誤吸的風(fēng)險識別、預(yù)防的基本要求及措施?！?/p>

本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)有執(zhí)業(yè)資格的護理人員。K4三

團體標(biāo)準(zhǔn)適用范圍標(biāo)準(zhǔn)號：T/CNAS

27-2023發(fā)布日期：2023-01-31實施日期：

2023-05-01三

規(guī)

范

性

引

用下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括

所有的修改單)適用于本文件?！/CNAS03—2019氣管切開非機械通氣患者氣道護理·T/CNAS19—2020成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理1

術(shù)語和定義2

基本要求4

預(yù)

防3

風(fēng)險識別目錄CONTENT

術(shù)語和定義術(shù)語和定義1

誤吸

aspiration在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道和肺組織的過程，分為顯性誤吸和隱性誤吸。國外文獻報告·誤吸發(fā)生率為22%~88%,其中隱性誤吸發(fā)生

率為20%~72%·發(fā)生誤吸的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險是其他患者的

4倍以上國內(nèi)文獻報告·住院患者誤吸發(fā)生率為14.57%顯性誤吸誤吸后患者即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣促

甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)流行病學(xué)誤吸根據(jù)癥狀分類隱性誤吸不伴咳嗽的誤吸三

術(shù)

語

和

定

義三

術(shù)

語

和

定

義因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損而不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。吞咽五步驟，只要任意一個環(huán)節(jié)出了問題皆可能導(dǎo)致吞咽障礙，甚至造成吸入性肺炎危急生命安全。2

吞咽障礙

dysphagia①

認

知

期

咽部期

食道期味道大小香氣②準(zhǔn)備期

③□腔期硬度溫度腫瘤、增生性外傷、手術(shù)放射性、化學(xué)性周圍神經(jīng)損傷性中樞神經(jīng)損傷性吞咽障礙分類單側(cè)上運動神經(jīng)元性假性延髓麻痹性延髓麻痹性三術(shù)語和定義預(yù)備期準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期器質(zhì)性神經(jīng)性生理性病理性吞咽障礙基

本

要

求三

基

本

要

求n1應(yīng)對老年人進行誤吸風(fēng)險評估應(yīng)針對誤吸的風(fēng)險因素與醫(yī)生、康復(fù)小組及家屬溝通共同制訂預(yù)防措施并動態(tài)調(diào)整應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果識別出老年人誤吸的風(fēng)險

風(fēng)

險

識

別一般人群對于無上述情況的老年人，應(yīng)通過詢問、觀察、使用評估工具識別現(xiàn)存的

誤吸風(fēng)險(見附錄A),

包括·

吞咽障礙·

咳嗽能力減弱·

胃食管反流·

口腔問題·

不良進食識別高危人群·

有誤吸史·

意識障礙·

長期臥床·

留置人工氣道的老年人評估時機·

入院時·

病情變化時動態(tài)評估三風(fēng)險識別風(fēng)險識別隱性誤吸·

留對疑有隱性誤吸的老年人，可行視頻透視吞咽檢查視頻透視吞咽檢查(VFSS)一

種X線檢查，運用定量或功能性定量的液體、糊狀液體和固體對比鋇劑，通過正位和側(cè)位像實際觀察口、咽和食管的活動，并測量一定的參數(shù)，是診斷吞咽障礙的首選，“金標(biāo)準(zhǔn)”軟狗舌根舌骨會慶風(fēng)險類別風(fēng)險清單吞咽障礙口流涎口進食時出現(xiàn)哽噎□吞咽后口腔食物殘留□飲2～3茶匙水，有嗆咳口洼田飲水試驗Ⅲ級及以上(見附錄A1)咳嗽能力減弱口半定量咳嗽強度評分0~2分(見附錄A2)胃食管反流口腹脹、反酸、呃逆、嘔吐口胃鏡顯示反流性食管炎□24h食管pH監(jiān)測提示胃食管反流口腔問題□口腔干燥、不清潔口口腔黏膜疾患□牙齒疾患或缺如、義齒不適不良進食□進食速度過快、一口量過大、總量過多口進食刺激性食物口餐中注意力分散口臥位進餐治療相關(guān)因素口引起意識水平降低的藥物和治療措施□引起吞咽功能下降、口咽干燥的藥物和治療措施使用方法及結(jié)果判定：1.應(yīng)逐條評估老年人誤吸風(fēng)險，如有風(fēng)險可在相應(yīng)“□”內(nèi)打“

√

”。2.如滿足清單中的一條，則視為存在誤吸的風(fēng)險。三附

錄A:老年人誤吸風(fēng)險清單老年人誤吸風(fēng)險清單三

老年人誤吸風(fēng)險清單·

半定量咳嗽強度評分0～2分A2:

半定量咳嗽強度評分

(SemiquamtitativeCoughStrength

Score,SCSS)是評估者觀察老年人的咳嗽

強度，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為分值進行評估的方法。囑老人盡可能地多次咳嗽，咳嗽強度從弱到強采用0~5

分評估，0~2分為弱，3～5分為強，半定量咳敷強度評分(SCSS)·

流涎·

進食時出現(xiàn)哽噎·

吞咽后口腔食物殘留·

飲2～3茶匙水，有嗆咳·

洼田飲水試驗Ⅲ級及以上囑患者端坐或半坐臥位，飲下30ml溫開水，觀察嗆咳情況分值表現(xiàn)0分沒有咳嗽1分沒有咳嗽，但可以聽見口腔里的氣流聲2分微弱或勉強可聽到的咳歌3分可清楚聽到的咳嗽4分較強的咳嗽5分連續(xù)的強咳級別說明處理建議1級2級5*內(nèi)能順利地1次將水咽下分2次以上，能不嗆咳地咽下正常飲食進一步吞咽評估或改變食物性狀3級能1次咽下，但有嗆咳進一步希咽評估或必要時留置胃管4

級分2次以上咽下，但有嗆咳進一步吞咽評估或必要時留置胃管5級頻繁嗆咳，不能全部咽下進一步吞咽評估或必要時留置胃管咳嗽能力減弱吞咽障礙·

腹脹、反酸、呃逆、嘔吐·

胃鏡顯示反流性食管炎·24h食管pH監(jiān)測提示胃食管反流·

口腔干燥、不清潔·

口腔黏膜疾患·

牙齒疾患或缺如、義齒不適胃食管反流口腔問題老年人誤吸風(fēng)險清單3老年人誤吸風(fēng)險清單·進食速度過快、一口量過大、總量過多·

進食刺激性食物·

餐中注意力分散·

臥位進餐·

引起意識水平降低的藥物和治療措施·

引起吞咽功能下降、口咽干燥的藥物和治

療措施治療相關(guān)因素不良進食51應(yīng)采用格拉斯哥評分判斷患者的意識狀態(tài)。GlasgowComa

ScaleYEOFENING

VERBAL

RESPONSE

MOTORESPONSpontaneousOrentated5

0beycommandsTosoundCansedLocalisingTo

pressure

Words

3

Normal

feslonNone

Sounds

Abnomalfexion1NoneEtensianNaneGLASGOWCOM

MASCALESCOREMild

Moderate

Severe1315

9-12382中、重度意識障礙患者，無需進行吞咽功能篩查，應(yīng)給予留置鼻

胃管或鼻腸管。3意識清楚、輕度意識障礙、能主動配合的患者，應(yīng)在腦卒中發(fā)病

后初次經(jīng)口進食、水或服藥之前

采用改良洼田飲水試驗進行吞咽

功能篩查。三

吞咽功能篩查

預(yù)

防1.

應(yīng)協(xié)助流涎的臥床老年人側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，流涎多者應(yīng)及時清除。2.

可指導(dǎo)老年人進食過程中采用吞咽技術(shù)與方法進行頭部姿勢與吞咽動作的調(diào)整。進食后應(yīng)檢查口腔，如有食物殘留，可指導(dǎo)進行多次空吞咽清除，必要時協(xié)助清除。3.

宜指導(dǎo)老年人進行改善吞咽功能的日常鍛煉，包括練習(xí)發(fā)聲、說話、唱歌等。4.

可指導(dǎo)老年人進行提高吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練(見附錄C)。1.吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防已經(jīng)吃完側(cè)

頭會厭谷一向左側(cè)屈頸后，右側(cè)梨狀隱窩內(nèi)食物易擠出，再香咽吞咽技術(shù)吞咽方法側(cè)方吞咽進食時分別左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭吞咽空吞咽每次進食后，反復(fù)做幾次空吞咽，然后再進食交替吞咽空吞咽后飲用1～2ml極少量的水用力吞咽吞咽時將舌用力向后移動，幫助食物推進通過咽腔點頭樣吞咽吞咽時頸部盡量前屈形狀似點頭，同時做空吞咽動作低頭吞咽頸部盡量前屈姿勢吞咽1.吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防①頭部旋轉(zhuǎn)：適用于單側(cè)咽部麻痹的患者。②側(cè)方吞咽：適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹患者。③低頭吞咽：適用于咽期吞咽啟動遲緩患者。④從仰頭到點頭吞咽：適用于舌根部后推運動不足患者。⑤頭部后仰：適用于食團口內(nèi)運送慢患者。⑥空吞咽與交互吞咽：適用于咽收縮無力患者。側(cè)方吞咽

空吞咽舌用力向后推移

促進食物通過咽腔】已經(jīng)吃完卻還在吞咽吞咽技術(shù)與方法低頭進食時咽喉后移

呃唯空間擴大梨狀隱窩易殘留食物類別方法訓(xùn)練步驟口腔周圍肌肉訓(xùn)練面部肌肉訓(xùn)練皺眉、閉嘴、鼓腮、露齒、吹哨、齜牙、張口、咂唇等舌肌運動訓(xùn)練伸、縮、上下、左右擺動等練習(xí)，口腔內(nèi)環(huán)行運動，不能主動活動者可用被動舌部牽伸活動軟腭的訓(xùn)練張口后用壓舌板壓舌，用冰棉簽于軟腭上做快速摩擦，刺激軟腭，囑老人發(fā)“啊”、“喔”聲音咀嚼肌訓(xùn)練重復(fù)做咀嚼動作唇部訓(xùn)練吸氣后發(fā)“wu”“yi”“a”等音，指導(dǎo)縮唇吹氣球、吹氣泡等1.吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防吞咽功能康復(fù)基本訓(xùn)練方法吞咽反射改善訓(xùn)練寒冷刺激法用冷棉棒，輕輕刺激軟腭、弓、舌根及咽后壁，囑老人做吞咽動作，如發(fā)生嗆咳、惡心，則停止刺激1.吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防吞咽功能康復(fù)基本訓(xùn)練方法冰棒刺激部位冰棒頸部放松訓(xùn)練前、后、左、右放松頸部，或頸部左右旋轉(zhuǎn)，提肩、沉肩流涎多的對策用冰塊按摩患側(cè)頸部及面部皮膚至皮膚稍發(fā)紅，每日3次，每次10min1.吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防吞咽功能康復(fù)基本訓(xùn)練方法1.

可采取叩背、體位引流等方法幫助咳嗽能力減弱的老年人保持氣道通暢。2.

應(yīng)在進食前或更換體位前清除口咽和氣道分泌物。3.進食中及進食后30min

內(nèi)不宜更換體位和氣道吸引。4.

氣道吸引時宜淺吸引，若吸引效果不佳可行深吸引，應(yīng)按照規(guī)定執(zhí)行。5.

應(yīng)指導(dǎo)老年人進行呼吸肌訓(xùn)練。2.咳嗽能力減弱導(dǎo)致誤吸的預(yù)防名稱訓(xùn)練方法頻率腹式呼吸訓(xùn)練經(jīng)鼻緩慢吸氣，腹部隆起，經(jīng)口呼氣時腹部收縮，可以用手對腹部

稍微加壓。10個/組，組間休息1min,做3組2～3次/日縮唇呼吸訓(xùn)練閉嘴經(jīng)鼻吸氣，默數(shù)3s,然后縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時收縮腹部，默數(shù)6～9s,維持呼氣時間是吸氣時間的2～3倍。10

個/組，組間休息1min,做3組2～3次/日2.咳嗽能力減弱導(dǎo)致誤吸的預(yù)防常用呼吸肌訓(xùn)練方法普通呼吸縮唇呼吸3.胃食管反流導(dǎo)致誤吸的預(yù)防1.

應(yīng)指導(dǎo)有胃食管反流的老年人進食后保持直立位或餐后散步，在睡前2～3h內(nèi)避免進食，

睡眠時抬高床頭15°~20°,可左側(cè)臥位。2.

宜為有胃食管反流的老年人選擇經(jīng)空腸管營養(yǎng)，如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下

小腸造口。3.

經(jīng)胃管喂養(yǎng)的速度、頻次、量應(yīng)按照的規(guī)定執(zhí)行。4.

應(yīng)指導(dǎo)肥胖或超重老年人減重。門牙外側(cè)

門牙內(nèi)側(cè)后牙外側(cè)

后牙內(nèi)側(cè)

負壓沖洗式牙刷刷洗法咬合面

舌苔面1.

應(yīng)指導(dǎo)或協(xié)助老年人每日至少2次口腔清潔，進食后及時清潔口腔。2.

應(yīng)為有吞咽障礙的老年人選擇負壓式口護牙刷。3.

可為口腔干燥的老年人應(yīng)用口腔保濕凝膠。4.口腔問題導(dǎo)致誤吸的預(yù)防牙刷刷洗法

棉球擦拭法5.不良進食導(dǎo)致誤吸的預(yù)防1.

應(yīng)鼓勵老年人自主進食，經(jīng)口進食管理技術(shù)。2.

喂食時，喂養(yǎng)者應(yīng)與老人保持視線平行，掌握喂養(yǎng)技巧。3.

應(yīng)指導(dǎo)老年人交替進食流質(zhì)和固體食物，多次吞咽。4.

應(yīng)指導(dǎo)老年人控制進食總量，少量多餐，避免短時間內(nèi)大量進食。5.

進食過程中出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞、氣促、基礎(chǔ)血氧飽和度下降≥5%等情況時，應(yīng)立即暫

停進食。6.

出現(xiàn)嘔吐時，應(yīng)協(xié)助老人坐起，如病情不允許可協(xié)助其側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位。項目