老年人誤吸的預(yù)防PREVENTION

OF

ASPIRATION

IN

OLDER

ADULTS·

本文件規(guī)定了老年人誤吸的風(fēng)險識別、預(yù)防的基本要求及措施。·

本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員。K4三

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)適用范圍標(biāo)準(zhǔn)號：T/CNAS

27-2023發(fā)布日期：2023-01-31實(shí)施日期：

2023-05-01三

規(guī)

范

性

引

用下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括

所有的修改單)適用于本文件。·T/CNAS03—2019氣管切開非機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理·T/CNAS19—2020成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理1

術(shù)語和定義2

基本要求4

預(yù)

防3

風(fēng)險識別目錄CONTENT

術(shù)語和定義術(shù)語和定義1

誤吸

aspiration在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下的呼吸道和肺組織的過程，分為顯性誤吸和隱性誤吸。國外文獻(xiàn)報告·誤吸發(fā)生率為22%~88%,其中隱性誤吸發(fā)生

率為20%~72%·發(fā)生誤吸的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險是其他患者的

4倍以上國內(nèi)文獻(xiàn)報告·住院患者誤吸發(fā)生率為14.57%顯性誤吸誤吸后患者即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣促

甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)流行病學(xué)誤吸根據(jù)癥狀分類隱性誤吸不伴咳嗽的誤吸三

術(shù)

語

和

定

義三

術(shù)

語

和

定

義因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損而不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。吞咽五步驟，只要任意一個環(huán)節(jié)出了問題皆可能導(dǎo)致吞咽障礙，甚至造成吸入性肺炎危急生命安全。2

吞咽障礙

dysphagia①

認(rèn)

知

期

咽部期

食道期味道大小香氣②準(zhǔn)備期

③□腔期硬度溫度腫瘤、增生性外傷、手術(shù)放射性、化學(xué)性周圍神經(jīng)損傷性中樞神經(jīng)損傷性吞咽障礙分類單側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性假性延髓麻痹性延髓麻痹性三術(shù)語和定義預(yù)備期準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期器質(zhì)性神經(jīng)性生理性病理性吞咽障礙基

本

要

求三

基

本

要

求n1應(yīng)對老年人進(jìn)行誤吸風(fēng)險評估應(yīng)針對誤吸的風(fēng)險因素與醫(yī)生、康復(fù)小組及家屬溝通共同制訂預(yù)防措施并動態(tài)調(diào)整應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果識別出老年人誤吸的風(fēng)險

風(fēng)

險

識

別一般人群對于無上述情況的老年人，應(yīng)通過詢問、觀察、使用評估工具識別現(xiàn)存的

誤吸風(fēng)險(見附錄A),

包括·

吞咽障礙·

咳嗽能力減弱·

胃食管反流·

口腔問題·

不良進(jìn)食識別高危人群·

有誤吸史·

意識障礙·

長期臥床·

留置人工氣道的老年人評估時機(jī)·

入院時·

病情變化時動態(tài)評估三風(fēng)險識別風(fēng)險識別隱性誤吸·

留對疑有隱性誤吸的老年人，可行視頻透視吞咽檢查視頻透視吞咽檢查(VFSS)一

種X線檢查，運(yùn)用定量或功能性定量的液體、糊狀液體和固體對比鋇劑，通過正位和側(cè)位像實(shí)際觀察口、咽和食管的活動，并測量一定的參數(shù)，是診斷吞咽障礙的首選，“金標(biāo)準(zhǔn)”軟狗舌根舌骨會慶風(fēng)險類別風(fēng)險清單吞咽障礙口流涎口進(jìn)食時出現(xiàn)哽噎□吞咽后口腔食物殘留□飲2～3茶匙水，有嗆咳口洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級及以上(見附錄A1)咳嗽能力減弱口半定量咳嗽強(qiáng)度評分0~2分(見附錄A2)胃食管反流口腹脹、反酸、呃逆、嘔吐口胃鏡顯示反流性食管炎□24h食管pH監(jiān)測提示胃食管反流口腔問題□口腔干燥、不清潔口口腔黏膜疾患□牙齒疾患或缺如、義齒不適不良進(jìn)食□進(jìn)食速度過快、一口量過大、總量過多口進(jìn)食刺激性食物口餐中注意力分散口臥位進(jìn)餐治療相關(guān)因素口引起意識水平降低的藥物和治療措施□引起吞咽功能下降、口咽干燥的藥物和治療措施使用方法及結(jié)果判定：1.應(yīng)逐條評估老年人誤吸風(fēng)險，如有風(fēng)險可在相應(yīng)“□”內(nèi)打“

√

”。2.如滿足清單中的一條，則視為存在誤吸的風(fēng)險。三附

錄A:老年人誤吸風(fēng)險清單老年人誤吸風(fēng)險清單三

老年人誤吸風(fēng)險清單·

半定量咳嗽強(qiáng)度評分0～2分A2:

半定量咳嗽強(qiáng)度評分

(SemiquamtitativeCoughStrength

Score,SCSS)是評估者觀察老年人的咳嗽

強(qiáng)度，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為分值進(jìn)行評估的方法。囑老人盡可能地多次咳嗽，咳嗽強(qiáng)度從弱到強(qiáng)采用0~5

分評估，0~2分為弱，3～5分為強(qiáng)，半定量咳敷強(qiáng)度評分(SCSS)·

流涎·

進(jìn)食時出現(xiàn)哽噎·

吞咽后口腔食物殘留·

飲2～3茶匙水，有嗆咳·

洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級及以上囑患者端坐或半坐臥位，飲下30ml溫開水，觀察嗆咳情況分值表現(xiàn)0分沒有咳嗽1分沒有咳嗽，但可以聽見口腔里的氣流聲2分微弱或勉強(qiáng)可聽到的咳歌3分可清楚聽到的咳嗽4分較強(qiáng)的咳嗽5分連續(xù)的強(qiáng)咳級別說明處理建議1級2級5*內(nèi)能順利地1次將水咽下分2次以上，能不嗆咳地咽下正常飲食進(jìn)一步吞咽評估或改變食物性狀3級能1次咽下，但有嗆咳進(jìn)一步希咽評估或必要時留置胃管4

級分2次以上咽下，但有嗆咳進(jìn)一步吞咽評估或必要時留置胃管5級頻繁嗆咳，不能全部咽下進(jìn)一步吞咽評估或必要時留置胃管咳嗽能力減弱吞咽障礙·

腹脹、反酸、呃逆、嘔吐·

胃鏡顯示反流性食管炎·24h食管pH監(jiān)測提示胃食管反流·

口腔干燥、不清潔·

口腔黏膜疾患·

牙齒疾患或缺如、義齒不適胃食管反流口腔問題老年人誤吸風(fēng)險清單3老年人誤吸風(fēng)險清單·進(jìn)食速度過快、一口量過大、總量過多·

進(jìn)食刺激性食物·

餐中注意力分散·

臥位進(jìn)餐·

引起意識水平降低的藥物和治療措施·

引起吞咽功能下降、口咽干燥的藥物和治

療措施治療相關(guān)因素不良進(jìn)食51應(yīng)采用格拉斯哥評分判斷患者的意識狀態(tài)。GlasgowComa

ScaleYEOFENING

VERBAL

RESPONSE

MOTORESPONSpontaneousOrentated5

0beycommandsTosoundCansedLocalisingTo

pressure

Words

3

Normal

feslonNone

Sounds

Abnomalfexion1NoneEtensianNaneGLASGOWCOM

MASCALESCOREMild

Moderate

Severe1315

9-12382中、重度意識障礙患者，無需進(jìn)行吞咽功能篩查，應(yīng)給予留置鼻

胃管或鼻腸管。3意識清楚、輕度意識障礙、能主動配合的患者，應(yīng)在腦卒中發(fā)病

后初次經(jīng)口進(jìn)食、水或服藥之前

采用改良洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽

功能篩查。三

吞咽功能篩查

預(yù)

防1.

應(yīng)協(xié)助流涎的臥床老年人側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，流涎多者應(yīng)及時清除。2.

可指導(dǎo)老年人進(jìn)食過程中采用吞咽技術(shù)與方法進(jìn)行頭部姿勢與吞咽動作的調(diào)整。進(jìn)食后應(yīng)檢查口腔，如有食物殘留，可指導(dǎo)進(jìn)行多次空吞咽清除，必要時協(xié)助清除。3.

宜指導(dǎo)老年人進(jìn)行改善吞咽功能的日常鍛煉，包括練習(xí)發(fā)聲、說話、唱歌等。4.

可指導(dǎo)老年人進(jìn)行提高吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練(見附錄C)。1.吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防已經(jīng)吃完側(cè)

頭會厭谷一向左側(cè)屈頸后，右側(cè)梨狀隱窩內(nèi)食物易擠出，再香咽吞咽技術(shù)吞咽方法側(cè)方吞咽進(jìn)食時分別左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭吞咽空吞咽每次進(jìn)食后，反復(fù)做幾次空吞咽，然后再進(jìn)食交替吞咽空吞咽后飲用1～2ml極少量的水用力吞咽吞咽時將舌用力向后移動，幫助食物推進(jìn)通過咽腔點(diǎn)頭樣吞咽吞咽時頸部盡量前屈形狀似點(diǎn)頭，同時做空吞咽動作低頭吞咽頸部盡量前屈姿勢吞咽1.吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防①頭部旋轉(zhuǎn)：適用于單側(cè)咽部麻痹的患者。②側(cè)方吞咽：適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹患者。③低頭吞咽：適用于咽期吞咽啟動遲緩患者。④從仰頭到點(diǎn)頭吞咽：適用于舌根部后推運(yùn)動不足患者。⑤頭部后仰：適用于食團(tuán)口內(nèi)運(yùn)送慢患者。⑥空吞咽與交互吞咽：適用于咽收縮無力患者。側(cè)方吞咽

空吞咽舌用力向后推移

促進(jìn)食物通過咽腔】已經(jīng)吃完卻還在吞咽吞咽技術(shù)與方法低頭進(jìn)食時咽喉后移

呃唯空間擴(kuò)大梨狀隱窩易殘留食物類別方法訓(xùn)練步驟口腔周圍肌肉訓(xùn)練面部肌肉訓(xùn)練皺眉、閉嘴、鼓腮、露齒、吹哨、齜牙、張口、咂唇等舌肌運(yùn)動訓(xùn)練伸、縮、上下、左右擺動等練習(xí)，口腔內(nèi)環(huán)行運(yùn)動，不能主動活動者可用被動舌部牽伸活動軟腭的訓(xùn)練張口后用壓舌板壓舌，用冰棉簽于軟腭上做快速摩擦，刺激軟腭，囑老人發(fā)“啊”、“喔”聲音咀嚼肌訓(xùn)練重復(fù)做咀嚼動作唇部訓(xùn)練吸氣后發(fā)“wu”“yi”“a”等音，指導(dǎo)縮唇吹氣球、吹氣泡等1.吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防吞咽功能康復(fù)基本訓(xùn)練方法吞咽反射改善訓(xùn)練寒冷刺激法用冷棉棒，輕輕刺激軟腭、弓、舌根及咽后壁，囑老人做吞咽動作，如發(fā)生嗆咳、惡心，則停止刺激1.吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防吞咽功能康復(fù)基本訓(xùn)練方法冰棒刺激部位冰棒頸部放松訓(xùn)練前、后、左、右放松頸部，或頸部左右旋轉(zhuǎn)，提肩、沉肩流涎多的對策用冰塊按摩患側(cè)頸部及面部皮膚至皮膚稍發(fā)紅，每日3次，每次10min1.吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的預(yù)防吞咽功能康復(fù)基本訓(xùn)練方法1.

可采取叩背、體位引流等方法幫助咳嗽能力減弱的老年人保持氣道通暢。2.

應(yīng)在進(jìn)食前或更換體位前清除口咽和氣道分泌物。3.進(jìn)食中及進(jìn)食后30min

內(nèi)不宜更換體位和氣道吸引。4.

氣道吸引時宜淺吸引，若吸引效果不佳可行深吸引，應(yīng)按照規(guī)定執(zhí)行。5.

應(yīng)指導(dǎo)老年人進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練。2.咳嗽能力減弱導(dǎo)致誤吸的預(yù)防名稱訓(xùn)練方法頻率腹式呼吸訓(xùn)練經(jīng)鼻緩慢吸氣，腹部隆起，經(jīng)口呼氣時腹部收縮，可以用手對腹部

稍微加壓。10個/組，組間休息1min,做3組2～3次/日縮唇呼吸訓(xùn)練閉嘴經(jīng)鼻吸氣，默數(shù)3s,然后縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時收縮腹部，默數(shù)6～9s,維持呼氣時間是吸氣時間的2～3倍。10

個/組，組間休息1min,做3組2～3次/日2.咳嗽能力減弱導(dǎo)致誤吸的預(yù)防常用呼吸肌訓(xùn)練方法普通呼吸縮唇呼吸3.胃食管反流導(dǎo)致誤吸的預(yù)防1.

應(yīng)指導(dǎo)有胃食管反流的老年人進(jìn)食后保持直立位或餐后散步，在睡前2～3h內(nèi)避免進(jìn)食，

睡眠時抬高床頭15°~20°,可左側(cè)臥位。2.

宜為有胃食管反流的老年人選擇經(jīng)空腸管營養(yǎng)，如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下

小腸造口。3.

經(jīng)胃管喂養(yǎng)的速度、頻次、量應(yīng)按照的規(guī)定執(zhí)行。4.

應(yīng)指導(dǎo)肥胖或超重老年人減重。門牙外側(cè)

門牙內(nèi)側(cè)后牙外側(cè)

后牙內(nèi)側(cè)

負(fù)壓沖洗式牙刷刷洗法咬合面

舌苔面1.

應(yīng)指導(dǎo)或協(xié)助老年人每日至少2次口腔清潔，進(jìn)食后及時清潔口腔。2.

應(yīng)為有吞咽障礙的老年人選擇負(fù)壓式口護(hù)牙刷。3.

可為口腔干燥的老年人應(yīng)用口腔保濕凝膠。4.口腔問題導(dǎo)致誤吸的預(yù)防牙刷刷洗法

棉球擦拭法5.不良進(jìn)食導(dǎo)致誤吸的預(yù)防1.

應(yīng)鼓勵老年人自主進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)。2.

喂食時，喂養(yǎng)者應(yīng)與老人保持視線平行，掌握喂養(yǎng)技巧。3.

應(yīng)指導(dǎo)老年人交替進(jìn)食流質(zhì)和固體食物，多次吞咽。4.

應(yīng)指導(dǎo)老年人控制進(jìn)食總量，少量多餐，避免短時間內(nèi)大量進(jìn)食。5.

進(jìn)食過程中出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞、氣促、基礎(chǔ)血氧飽和度下降≥5%等情況時，應(yīng)立即暫

停進(jìn)食。6.

出現(xiàn)嘔吐時，應(yīng)協(xié)助老人坐起，如病情不允許可協(xié)助其側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位。項(xiàng)目