下肢深靜脈血栓的診治第一頁，共三十三頁。下肢深靜脈血栓及其診治進(jìn)展DVT的病因及危險因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療及預(yù)防第二頁，共三十三頁。病因〔1〕血流滯緩〔2〕血管壁損傷或異物置入〔3〕血液高凝狀態(tài)第三頁，共三十三頁。血流滯緩Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。第四頁，共三十三頁。血管壁損傷生理條件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，易導(dǎo)致血栓形成。第五頁，共三十三頁。血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反響等。藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。第六頁，共三十三頁。危險因素原發(fā)性繼發(fā)性因素第七頁，共三十三頁。危險因素第八頁，共三十三頁。DVT的分型根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：周圍型中央型混合型第九頁，共三十三頁。DVT的分型周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征〔+〕，即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。第十頁，共三十三頁。DVT的分型中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。第十一頁，共三十三頁。DVT的分型混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。第十二頁，共三十三頁。DVT的臨床表現(xiàn)DVT病人相當(dāng)一局部并無病癥，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反響，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反響。第十三頁，共三十三頁。DVT的臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的病癥，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。第十四頁，共三十三頁。DVT的臨床表現(xiàn)腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除局部血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個深靜脈主干而表現(xiàn)為整個下肢的劇烈腫脹。第十五頁，共三十三頁。DVT的臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反響。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。第十六頁，共三十三頁。DVT的臨床表現(xiàn)全身反響：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反響，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的喪失，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克的發(fā)生。第十七頁，共三十三頁。DVT的診斷根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例那么需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下兩種：多普勒超聲檢查靜脈造影第十八頁，共三十三頁。DVT的診斷

多普勒超聲多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡便有效無創(chuàng)的檢查方法，對血栓的檢測有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。第十九頁，共三十三頁。DVT的診斷

靜脈造影靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型：閉塞或中斷充盈缺損再通第二十頁，共三十三頁。DVT的診斷

實驗室檢查D一二聚體D一二聚體是纖維蛋自單體經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物，數(shù)值升高可以發(fā)生在很多臨床情況下，例如外傷、手術(shù)、腫瘤、心肌梗死、腦梗死等。當(dāng)D-二聚體結(jié)果為陽性時，沒有提示具體疾病的特異性和臨床意義。D一二聚體在DVT診斷中的作用在于排除，即是當(dāng)D一二聚體的檢驗結(jié)果為陰性時，可以根本排除急性DVT存在的可能性。第二十一頁，共三十三頁。DVT診斷的臨床特征評分表第二十二頁，共三十三頁。DVT的治療溶栓治療介入放射治療手術(shù)治療第二十三頁，共三十三頁。DVT的治療

溶栓治療溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三局部。一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動。第二十四頁，共三十三頁。DVT的治療

溶栓治療抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的局部環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。一般先用肝素/低分子量肝素/依諾肝素/阿加曲班，后改用雙香豆素類。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時間超過正常值1.5~2.5倍。雙香豆素類多項選擇用華法林，成人劑量為2.5~6mg，以INR值保持在2~3左右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍ〞尘S持3個月左右。第二十五頁，共三十三頁。DVT的治療

溶栓治療溶栓：通過激活纖溶酶原到達(dá)溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通常首劑量4000U/kg體重，繼以60~120萬單位/d，持續(xù)5~7天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個月后療效明顯下降。溶栓治療應(yīng)監(jiān)測纖維蛋白原〔FG〕和凝血酶時間〔TT〕。FG＜1.0g/L時停藥，TT在正常值的2~3倍。第二十六頁，共三十三頁。DVT的治療

溶栓治療祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。第二十七頁，共三十三頁。DVT的預(yù)防對長期臥床或有高凝狀態(tài)的患者小劑量服用抗凝劑。大手術(shù)病人術(shù)后皮下注射低分子量肝素。第二十八頁，共三十三頁。根本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒煙戒酒、多飲水、保持大便通暢?？赡?/p>