宮頸細胞學――ＴＢＳ分類法

第一頁，共四十頁。關于宮頸癌

☆宮頸癌是常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率居女性惡性腫瘤第二位；☆全世界每年大約有20萬婦女死于宮頸癌；☆我國每年新增發(fā)病例數(shù)超過20萬；☆發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，由92年的56.7歲降到31.5歲；☆宮頸癌通過普查可以到達早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療；☆興旺國家的普查率高達90％以上,而中國大城市的普查率卻不到4%;致使我國宮頸癌的發(fā)生率是興旺國家的6倍；☆宮頸癌早期篩查已刻不容緩。第二頁，共四十頁。哪些人容易患宮頸癌?

宮頸不典型增生，宮頸糜爛者；

早期性生活、多育者，20歲以前有性生活的患病率比21-25歲組高3倍，比26歲以上組高7倍，同時宮頸癌的發(fā)生率隨產(chǎn)次增加而遞增；

多性伴侶、生活不標準者，在宮頸癌新發(fā)病例中多性伴侶者占36%；

人乳頭瘤病毒〔HPV〕感染者，97%宮頸癌患者曾有HPV感染；

生殖器皰疹病毒感染者；

口服避孕藥、吸煙及低收入者也是宮頸癌高發(fā)人群。第三頁，共四十頁。宮頸癌的臨床表現(xiàn):

★患宮頸癌的早期病人一般沒有任何自覺癥狀，繼續(xù)開展時，可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：①接觸性出血，陰道分泌物增多，分泌物呈淡血性或伴有臭味；②晚期可出現(xiàn)腰腿痛和下腹痛、下肢腫脹、排便排尿困難或者尿血、便血等病癥。第四頁，共四十頁。宮頸細胞學的臨床意義

宮頸癌病變演變過程:可見從不典型增生到浸潤癌是一個緩慢而漸進的過程，通常需要8-10年,一旦形成浸潤癌那么開展迅速，如不及時治療，患者將于2-5年內(nèi)死亡。如在癌前病變時期能及時診治，那么可將癌癥消滅在萌芽狀態(tài)?！锾貏e提示：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低宮頸癌死亡率行之有效的方法。第五頁，共四十頁。液基細胞學★國內(nèi)女性就醫(yī)理念為：有病就醫(yī)而不是無病預防，導致多數(shù)標本含有大量血液、粘液。而傳統(tǒng)巴氏涂片無法處理?！锛毎こ虒＜彝瞥隽艘环N制片新技術(shù)——液基細胞學★這是制片技術(shù)的重大革新第六頁，共四十頁。液基細胞學宗旨防止病變細胞喪失——提高診斷率制備背景清晰涂片——降低醫(yī)生視疲勞第七頁，共四十頁。宮頸細胞病理學進展：1988年提出宮頸TBS分類法1994年子宮頸TBS分類標準正式出版1992年創(chuàng)立PAPNETCCT診斷系統(tǒng)90年代末AutoCytoPREP，ThinPREP兩種自動薄片制備儀投入應用2001年提出新的TBS分類法2004年新分類標準出版第八頁，共四十頁。樣本種類傳統(tǒng)的巴氏涂片液基細胞薄片－AutoCyte－Thinpap第九頁，共四十頁。TBS分類法的目的統(tǒng)一的報告詞匯和細那么：提高病理醫(yī)師和臨床醫(yī)師的溝通；協(xié)助臨床醫(yī)師作出恰當?shù)脑\斷及病人的正確處理標準標本的質(zhì)量：對臨床醫(yī)師提示標本的恰當性、可信性第十頁，共四十頁。CIN概念在TBS系統(tǒng)中的表達：1994年修正為鱗狀細胞異常增生，分為：低級別鱗狀上皮內(nèi)病變和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL---CIN—I：輕度不典型增生，包括HPV引起的細胞學改變HSIL---CIN---II、III，包括宮頸鱗狀上皮原位癌宮頸鱗狀細胞癌第十一頁，共四十頁。TBS與巴氏分級簡明比較如圖第十二頁，共四十頁。標本滿意程度：判斷因素：1、病人身份及標本確實認2、必要的臨床資料〔年齡及末次月經(jīng)〕3、足夠數(shù)量的鱗狀上皮細胞4、足夠量的內(nèi)宮頸、移行區(qū)細胞成分5、標本中出血和炎癥的程度第十三頁，共四十頁。滿意的標本：1、鱗狀上皮細胞大于5000個2、有宮頸內(nèi)膜柱狀上皮及化生細胞3、出血少和炎癥低于75％4、樣本固定較好，渣子較少不滿意的標本：1、樣本無法分析，如玻璃片破碎2、炎細胞、血液過多〔大于75％〕3、鱗狀細胞量過少〔傳統(tǒng)涂片：小于8000；液基細胞涂片小于5000〕4、沒有宮頸管柱狀上皮細胞5、樣本固定不佳第十四頁，共四十頁。宮頸細胞學中的標尺

——中層鱗狀細胞核：1－2.5倍為炎性反響。大于2.5－3倍為ASCUS；大于3倍以上為LSIL。——宮頸腺上皮細胞核：大于3－5倍，AGUS可能為反響性或腺原位癌。嗜中性白細胞：滴蟲為該細胞的1－2倍。——表層細胞核：念珠菌孢子為該細胞核的1/4大小，形狀較長，顏色偏紅。第十五頁，共四十頁。報告分類－〔1〕正常報告出現(xiàn)以下情況，屬于正常：〔1〕感染滴蟲感染念珠菌感染細菌過度增多〔球菌〕放線菌感染皰疹感染非腫瘤性變化〔可不用報〕炎性反響性變化修復性變化放療后變化用宮內(nèi)避孕器〔子宮環(huán)〕后的變化子宮切除后有腺細胞宮頸上皮萎縮子宮內(nèi)膜細胞婦女年齡大于40，不管是否絕經(jīng)，有正常宮內(nèi)膜細胞，也要報告。第十六頁，共四十頁。報告分類－〔2〕上皮細胞變異鱗狀細胞非典型細胞〔ASC—US〕非典型細胞，不排除HSIL〔ASC—H〕低度上皮內(nèi)病變(LSIL)：包括CINI級、輕度不典型增生、HPV感染高度上皮內(nèi)病變〔HSIL〕：包括CINII、CINIII、CIS，中/重度非典型增生。鱗癌腺細胞非典型腺細胞(AGS)非典型腺細胞〔AGS〕,疑心瘤變子宮頸管原位腺癌〔AIS〕腺癌〔子宮頸/頸管、子宮腔、宮腔外〕第十七頁，共四十頁。報告意見及附注：目的：加強臨床醫(yī)師對報告的了解和處理提示病人檢查的局限性第十八頁，共四十頁。子宮頸液基細胞學診斷標準〔TCT〕細胞類型包括：――鱗狀上皮細胞――柱狀上皮細胞――中性白細胞――組織細胞――紅細胞――淋巴細胞――漿細胞第十九頁，共四十頁。正常的鱗狀上皮由內(nèi)向外包括：基底層或生發(fā)層副基底層中層表層★生育年齡涂片中主要由表層細胞組成。第二十頁，共四十頁?！?〕基內(nèi)幕胞：小圓形細胞，核大，染色質(zhì)呈顆粒狀。罕見，僅在上皮受損的情況下出現(xiàn)?！?〕副基內(nèi)幕胞：圓形或卵圓形。嗜堿性胞漿，核結(jié)構(gòu)疏松，常見于青春前期和絕經(jīng)后期，很少見于生育期?！?〕中層細胞：多角形，嗜堿性胞漿。核疏松，細胞大小不一，取決于細胞成熟的程度。未成熟的細胞胞漿致密而均勻，細胞約成熟體積越大，漿越透明。〔4〕表層細胞：多角形大方塊細胞，核固縮。嗜酸性胞漿，偶可見嗜堿性胞漿。第二十一頁，共四十頁。正常的柱狀細胞包括：――子宮頸內(nèi)膜柱狀細胞――子宮內(nèi)膜細胞第二十二頁，共四十頁。子宮頸內(nèi)膜柱狀細胞：常成群或成片出現(xiàn)，成特征性的蜂窩狀外觀。如果自上而下看它們是小的多角型細胞。如果自側(cè)面觀，細胞成排呈柵欄狀，柱狀或梭形。分泌細胞－最常見，柱狀。胞漿內(nèi)有細小空泡。纖毛細胞－較少見，細胞保存良好時可見游離緣和終板。插入細胞－與宮內(nèi)膜細胞相似認為是壓縮的分泌細胞。第二十三頁，共四十頁。子宮內(nèi)膜細胞：――子宮內(nèi)膜腺細胞：細胞較小，約為子宮頸內(nèi)膜細胞的1/2或2/3，有的細胞呈球狀膨脹。細胞的外形與月經(jīng)周期和取材制片有很大關系。如果在月經(jīng)周期的后十五天或絕經(jīng)后出現(xiàn)考慮為異常?！訉m內(nèi)膜間質(zhì)細胞：可單個或散在存在，與組織細胞相似。細胞較小，胞漿少，胞核圓形、卵圓形或梭形。以上兩種細胞常一同出現(xiàn)，涂片中表現(xiàn)為密集的三維細胞團，很難區(qū)分。第二十四頁，共四十頁。炎癥的反響變化：炎性細胞增多上皮細胞退變：核固縮及破裂，染色質(zhì)溶解，或呈核增大，或有核周暈，胞漿內(nèi)空泡，多呈嗜雙色染色，胞漿溶解，或出現(xiàn)裸核鱗狀細胞呈角化過度或角化不全現(xiàn)象上皮細胞再生〔修復細胞〕第二十五頁，共四十頁。滴蟲感染：背景及細胞：炎細胞量多，多呈小球狀〔膿性〕；背景較臟，細胞胞漿腐爛，多碎屑；胞漿嗜雙色性〔伊紅、淡綠〕呈退變，偶見核周暈。滴蟲：多呈梨形，胞漿偶有嗜伊紅顆粒，核呈偏位或貼邊，梭形，呈淡的嗜堿性。相似的鑒別：退變白細胞、細胞碎屑、萎縮性上皮細胞第二十六頁，共四十頁。念珠菌感染：背景及細胞：炎細胞數(shù)量一般較多；鱗狀細胞呈炎性反響，成大片，胞漿折疊明顯念珠菌：見菌絲〔假霉絲〕和孢子〔大小不一芽狀物〕，嗜伊紅；菌絲分節(jié)處多見孢子，分支與分支間多呈銳角相似的鑒別：從污染而來的菌絲：有真霉絲，多呈堿性；絲狀粘液；退變的精蟲.以下是上述內(nèi)容的簡單附圖第二十七頁，共四十頁。細菌過度增多：背景及細胞：炎細胞量一般，鱗狀細胞外表模糊，像有薄膜遮蓋，但背景較清晰；線索細胞：個別表層/中層鱗狀細胞全被細菌覆蓋，看似一個絨球細菌：主要是球菌，嗜堿性，全取代陰道桿菌相似的鑒別：污染性細菌〔球菌〕過度增多：由皮膚污染，一般少有線索細胞，也少有炎細胞診斷標準：內(nèi)含球菌的細胞比例大于50％，方可診斷細菌生長過度。第二十八頁，共四十頁。放線菌感染：背景及細胞：炎癥明顯，球菌數(shù)量一般較多，可見一團團堿性的球狀物放線菌：大小不一的球狀物，其周邊呈現(xiàn)細長的纖毛。偶見單支、較粗的纖毛向外周伸；常見于用宮內(nèi)避孕器婦女。相似的鑒別：細菌性的宮頸炎、陰道炎；第二十九頁，共四十頁。下面開始介紹進入TBS的重頭戲：ASC,LSIL和HSIL。非典型鱗狀上皮細胞即：AtypicalSquamousCells(ASC)可能具有兩種含義：——1、性質(zhì)不確定：AtypicalSquamousCellsofUndetermindSignificance(ASC-US)——2、不除外高度病變：AtypicalSquamousCellscannotexcludeHSIL(ASC-H)非典型鱗狀上皮細胞〔ASC-US〕形態(tài)表現(xiàn)：核增大約為正常中層細胞的2.5－3倍，核漿比增加，出現(xiàn)雙核或多核；核染色質(zhì)稍深染，顆粒微粗；胞漿仍多，或有角化。第三十頁，共四十頁。非典型鱗狀細胞〔ASC-H〕形態(tài)表現(xiàn)：核增大，成片或成群，有不規(guī)那么排列；核染色質(zhì)稍深染，多呈退變，結(jié)構(gòu)模糊；胞漿較少，或有角化；裸核較多。第三十一頁，共四十頁。低度上皮內(nèi)病變〔LSIL—LowgradeSquamousIntraepithelialLesion〕：核增大，核膜稍呈不規(guī)那么，染色質(zhì)粗糙；細胞分化較成熟，胞漿較多；胞漿或呈角化，偶見明顯大空泡〔挖空細胞〕；雙核或多核細胞；小角化細胞〔角化不全〕，核多固縮。第三十二頁，共四十頁。高度上皮內(nèi)病變〔HSIL——HowgradeSquamousIntraepithelialLesion〕：核增大，核膜不規(guī)那么，核質(zhì)較粗糙，深染；細胞分化不成熟，胞漿較少；胞漿或呈多角化、多形性；細胞多成片或成群，排列紊亂，邊界模糊；裸核較多；宮頸柱狀上皮或有非典型增生。第三十三頁，共四十頁。鱗狀細胞癌：——涂片背景污臟，細胞排列較松散；——細胞呈多形性，形狀奇怪；——胞漿角化明顯；——核質(zhì)深染，核膜不規(guī)那么增厚，偶見核仁；——細胞排列紊亂。第三十四頁，共四十頁。1、宮頸管細胞：核增大或增長，核質(zhì)呈顆粒狀；柱狀外形改變，胞漿減少；細胞重疊，乳頭狀細胞群排列不規(guī)那么。第三十五頁，共四十頁。宮內(nèi)膜細胞：核稍為增大，偶見小核仁，染色質(zhì)較粗；細胞團較松散，核大小不一。第三十六頁，共四十頁。子宮頸管原位癌〔AIS〕：核增大，呈長卵形，胞漿減少；核膜不規(guī)那么，核質(zhì)