現(xiàn)代心肺復(fù)蘇葫蘆島市急救中心李想1、猝死2、心肺復(fù)蘇的歷史3、2015CPR指南4、基礎(chǔ)生命支持5、成人高級(jí)心肺復(fù)蘇目錄2003年在法國(guó)聯(lián)合會(huì)杯，震驚世人的喀麥隆球星維維安·福猝死事件。2004年北馬賽，大學(xué)生劉洪斌和老年運(yùn)動(dòng)員胡守禮猝死。2012年廣州國(guó)際馬拉松比賽的大學(xué)生陳杰猝死在終點(diǎn)線上。2014年全國(guó)馬拉松賽猝死5人，2015年北京馬拉松比賽出現(xiàn)首例現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇成功的案例。（現(xiàn)場(chǎng)隊(duì)員有一名是醫(yī)生，參與救治）

2007年6月23日下午侯耀文因突發(fā)心肌梗塞而猝死在昌平區(qū)玫瑰園的家中。2006年12月20日上午9點(diǎn)著名的相聲演員馬季因高血壓引起的心梗去世。2005年8月18日凌晨4時(shí)著名小品演員高秀敏因心臟病突發(fā)在家中猝死。全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞公司董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波，在2004年4月19日凌晨猝死在家中，最終死因?yàn)樾呐K病突發(fā)，享年60歲。2013年08月10日北京朝陽(yáng)公園酷迪寵物樂(lè)園噴泉漏電2只狗被電死，央視男員工救狗被電亡。（護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)急救，但沒(méi)有AED（體外自動(dòng)除顫儀）輔助，最終搶救失敗。美國(guó)每年45萬(wàn)例（發(fā)病人數(shù)超過(guò)中風(fēng)、肺癌、乳腺癌和艾滋?。ˋIDS）的總和。（每天1200例，每小時(shí)50例，每80秒1例。）中國(guó)調(diào)查每年發(fā)生猝死病例54萬(wàn)人猝死（SAC）的流行病學(xué)資料猝死是冠心病的首要臨床表現(xiàn)（50%男性，63%女性）。80%心臟性猝死者有冠心病。15%心肌病，5%原發(fā)性心電紊亂，瓣膜或先天性心臟病等。猝死的病因1、單形性室速占62%；(室速、室顫）2、尖端扭轉(zhuǎn)性室速占13%；快速的室性心律失常是主要的病因3、心動(dòng)過(guò)緩占17%；緩慢性心律失常較為少見(jiàn)4、原發(fā)性室顫占8%。

猝死發(fā)生時(shí)的心律失常—以快速型室性心律失常為主1、易發(fā)時(shí)間：白天（8—18點(diǎn)，占3/4）活動(dòng)多，接觸的危險(xiǎn)也多的原因。2、易發(fā)地點(diǎn)：家中（大約占2/3）多數(shù)不是住院患者，都是在家中發(fā)生的突發(fā)事件。3、易發(fā)人群：年齡﹥50歲的男性（大約占3/4）發(fā)病以老年男性為主。4、引發(fā)原因:室顫引發(fā)的心臟驟停占2/3，室顫是主要原因。心臟驟停事件的特征時(shí)間就是生命！如果發(fā)生了室顫、猝死1、沒(méi)有給予心肺復(fù)蘇，沒(méi)有除顫，或者沒(méi)有早起除顫，基本上能成功存活率0-2%；2、如果有早期的心肺復(fù)蘇和早期除顫，在4分鐘之內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇和除顫，加上后期的高級(jí)生命支持，成功率達(dá)到30%。

黃金4分鐘！因?yàn)槲覀兊拇竽X耐受缺血、缺氧時(shí)間一般是4-6分鐘。如果我們能在4分鐘之內(nèi)及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，才能挽救更多的生命。1、古代：復(fù)蘇＝通氣2、18世紀(jì)：復(fù)蘇＝通氣＋按壓3、20世紀(jì)：現(xiàn)代復(fù)蘇＝通氣＋按壓＋電復(fù)律心肺復(fù)蘇的歷史20世紀(jì)60年代之前（電除顫時(shí)代）1899年，Prevost和Battelli發(fā)現(xiàn)低電壓的交流電可誘發(fā)室顫，而高電壓的交流電能終止室顫，第一次應(yīng)用電流終止了室顫，但他們的發(fā)現(xiàn)因第二次世界大戰(zhàn)被擱置30年。1930年，Kouwenhoven應(yīng)Bell公司邀請(qǐng)從事因電流致死的工人的救治研究，重新發(fā)現(xiàn)了電流除顫的作用，再次復(fù)制了電流終止室顫（該公司每年因電致死人數(shù)1000人）。電除顫時(shí)代歷史和發(fā)展1947年Beck第一次人類心臟裸露交流電除顫成功。1956年Zoll首次經(jīng)胸體外直流電復(fù)律成功。20世紀(jì)60年代以后（現(xiàn)代心肺復(fù)蘇）Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude三位醫(yī)生明確宣布心肺復(fù)蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫。1973年，AHA(美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）首次公布了心肺復(fù)蘇和急診心臟監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。歐洲在1989年成立歐洲復(fù)蘇委員會(huì)，制定了復(fù)蘇指南并定期更新。2000年，2005年，2010年AHA公布了心肺復(fù)蘇及急診心臟監(jiān)護(hù)指南。（每5年AHA要公布一版新的指南）2015年，AHA公布《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》。

（這次變化比較小所以稱之為更新）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2015心肺復(fù)蘇（CPR）指南-基礎(chǔ)生命支持（BLS）C先胸外心臟按壓30次A然后徒手開(kāi)放氣道B再器械或口-口人工呼吸2次D體外電擊除顫心肺復(fù)蘇的不同階段成人基礎(chǔ)生命支持高級(jí)生命支持復(fù)蘇后處理基礎(chǔ)生命支持（BLS）猝死的識(shí)別啟動(dòng)急救系統(tǒng)早期心肺復(fù)蘇盡快除顫猝死的識(shí)別---

主要是對(duì)呼吸和意識(shí)的鑒別拍打病人雙肩并在其耳邊大聲呼叫：“你怎么啦，醒醒/睜眼/說(shuō)話…”

靜止不動(dòng)無(wú)反應(yīng)或疼痛刺激無(wú)反應(yīng)的人呼吸不正常的人或者目擊到突然倒地的人看有無(wú)呼吸及意識(shí)，如果無(wú)反應(yīng)，應(yīng)該立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（不要求非專業(yè)人士判斷有無(wú)脈搏搏動(dòng)，要早期急救）強(qiáng)調(diào)調(diào)度員的作用。我們急救中心已經(jīng)引進(jìn)了目前國(guó)際最優(yōu)秀的指揮調(diào)度系統(tǒng)：MPDS（醫(yī)療優(yōu)先分級(jí)調(diào)派系統(tǒng)）,對(duì)患者及家屬進(jìn)行電話指導(dǎo)。評(píng)估施救前確保周?chē)h(huán)境不處于危險(xiǎn)中猝死的識(shí)別如果沒(méi)有呼吸或者呼吸不正常（如嘆氣樣呼吸），應(yīng)該判斷為心臟性猝死。

啟動(dòng)急救系統(tǒng)（可以使用手機(jī)）

立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇動(dòng)脈搏動(dòng)檢測(cè)困難，為了避免檢查動(dòng)脈搏動(dòng)延遲心肺復(fù)蘇時(shí)間

非專業(yè)人員不應(yīng)該檢測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)

專業(yè)人員檢測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒早期心肺復(fù)蘇病人仰臥位，如果可能，讓病人躺在較結(jié)實(shí)的表面上。胸外按壓施救者跪在病人胸部旁邊，或站在病人床邊。（一般在病人右側(cè)）按壓區(qū)：病人胸骨下段按壓區(qū)：如何快速確定按壓區(qū)雙手手法：施救者一只手掌根部置于病人胸骨下段，另一只手掌根部置于第一只手之上，保持兩只手平行重疊。兩手十指相扣，向上翹起，離開(kāi)胸壁。雙肩正對(duì)病人胸骨上方。上半身前傾，肘關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩部肌肉的力量進(jìn)行按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根不要離開(kāi)胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。按壓方法：按壓深度及頻率按壓的力量足以使成人胸骨下沉5cm–6cm，然后等待胸骨回彈?？紤]到可操作性，建議維持在50%，即按壓和等待回彈的時(shí)間基本相等。施救者避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。按壓深度及頻率按壓頻率100次/分–120次/分。超過(guò)120次/分，按壓深度將達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)。盡量減少心肺復(fù)蘇的中斷比保證按壓速率更重要?。ū缺３职磯侯l率更重要。）胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例至少為60%（要保持每分鐘60秒鐘有36秒在進(jìn)行心肺復(fù)蘇，才能到達(dá)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇)。按壓深度及頻率“PUSHHARDandPUSHFASH”

(要深一點(diǎn)兒，要快一點(diǎn)兒。)胸外按壓的機(jī)理在心臟停止跳動(dòng)后，用胸外按壓的方法使得心臟被動(dòng)射血，以帶動(dòng)血液循環(huán)。“心泵”學(xué)說(shuō)和“胸泵”學(xué)說(shuō)。（不重點(diǎn)講了。）胸外按壓：施救者疲勞施救者疲勞將導(dǎo)致按壓深度不足和頻率降低持續(xù)按壓超過(guò)1分鐘即可使大多數(shù)人感到疲勞如可能，建議每2分鐘或者5個(gè)按壓通氣周期（30:2）即更換按壓人員，更換要非常速度，更換者要早早做好準(zhǔn)更換按壓人員的按壓中斷控制在10秒以內(nèi)人工呼吸未經(jīng)訓(xùn)練的施救者行胸外按壓即可（徒手心肺復(fù)蘇，Hands-onlyCPR)室顫發(fā)作后最初數(shù)分鐘血氧仍可維持較高水平

從2010年開(kāi)始就不強(qiáng)調(diào)非要做人工呼吸了，如氣道打開(kāi)，胸外按壓也可以提供一定量的氣體交換（通過(guò)胸廓的起伏變化，也可以進(jìn)行氣體交換）2000年以后就不再?gòu)?qiáng)調(diào)人工呼吸，非專業(yè)人員如不愿或不能行口對(duì)口呼吸，則應(yīng)立即開(kāi)始進(jìn)行心臟按壓；對(duì)專業(yè)人員要求開(kāi)通人工通氣，這樣能提高心肺復(fù)蘇的成功率人工呼吸經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的施救者應(yīng)首先給予30次胸外按壓，再給予2次通氣，并且一直按照此30:2的比例進(jìn)行心肺復(fù)蘇如果雙人心肺復(fù)蘇，不能因?yàn)槿斯ず粑袛嘈耐獍磯?。人工呼吸之前：開(kāi)放氣道去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞的最常見(jiàn)原因。開(kāi)放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。

如無(wú)頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開(kāi)下頜，另一手用食指將固體物體鉤出。保持氣道通暢，應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使模擬人呼吸道通暢，如有嘔吐物要注意清除。仰頭抬頜法（最常用）一手掌壓前額，另一只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰。頭后仰程度：下頜、耳廓的連線與地面垂直抬頜時(shí)，防止用力過(guò)大壓迫氣道。托頜法雙手在患者頭部?jī)蓚?cè)、握緊下頜角。雙肘支撐在患者平躺平面。用力向上托下頜、拇指分開(kāi)口唇。不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握。人工呼吸的方式每次人工呼吸持續(xù)1秒以上。潮氣量以能夠使胸廓擴(kuò)張為準(zhǔn)，不需要作深呼吸，避免過(guò)度通氣。（新指南強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)：避免過(guò)度通氣）

口對(duì)口人工呼吸

一手使頭后仰，托起下頜，另一手壓前額，拇指與示指捏閉病人鼻孔，吸氣，施救者口腔封閉被救者口腔用力吹氣?？?面罩-口人工呼吸（單向閥面罩，可避免患者口腔內(nèi)液體返流到施救者口腔，提高人工呼吸的可操作性）AHA2010以后CPR指南先“壓”后“吹”多“壓”少“吹”快“壓”慢“吹”急“壓”緩“吹”重“壓”輕“吹”只“壓”不“吹”強(qiáng)調(diào)按壓AHA2015CPR指南-BLS自動(dòng)體外除顫儀（AED)雙相波除顫儀單相波除顫儀體外除顫儀體外除顫器的使用方法自動(dòng)體外除顫器（AED）打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。固定電極，機(jī)器自動(dòng)采集和分析心律失常；操作者可獲得機(jī)器提供的語(yǔ)言或屏幕信息。一經(jīng)明確為致命心律失常（室速/室顫），語(yǔ)音即提示急救人員按動(dòng)除顫鍵鈕。如不經(jīng)人判斷并按除顫鍵鈕，機(jī)器不會(huì)自行除顫，以免誤電擊。體外除顫器的使用方法非自動(dòng)體外除顫儀1、選擇能量，放置電極板2、充電3、放電電極片/電極板放置首選前方（右鎖骨下區(qū)）—側(cè)壁（左乳房的側(cè)壁）位置也可以選前方-后方位置除顫能量雙相波200J，單相波360J早期除顫成人心臟驟停最常見(jiàn)的原因是室顫和無(wú)脈性室速，大多數(shù)最后獲得生存的也是這一組病人。基礎(chǔ)生命支持和除顫是唯一的改善患者長(zhǎng)期存活的方法。室顫是一種可治的心律失常，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)出產(chǎn)的成功率逐漸降低。早期除顫Timeisthemostimoportant!在3分鐘內(nèi)能夠除顫，被救者生存率最高。時(shí)間就是生命！每延遲一分鐘！存活率減少10%先除顫還是先心肺復(fù)蘇？10年的指南中，在AED就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行1.5-3分鐘的CPR，然后再除顫。2015指南提出：當(dāng)施救者可以立即取得AED時(shí)，應(yīng)盡快使用除顫器，3分鐘內(nèi)除顫；若不能立即取得AED，應(yīng)在他人前往獲取AED的時(shí)候開(kāi)始心肺復(fù)蘇，獲取后盡快除顫。孰先孰后？先除顫還是先心肺復(fù)蘇？院內(nèi)猝死：徒手心肺復(fù)蘇，盡快除顫，有心電監(jiān)護(hù)的病人，從室顫開(kāi)始至除顫時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘。除顫?rùn)C(jī)到達(dá)后，分析心律1、如果不可除顫，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，每2分鐘重新分析心律；

2、如果需要除顫，采用“一次除顫方案”。（一次除顫后，如自主循環(huán)沒(méi)有恢復(fù)，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，每2分鐘分析一次心律，決定是否需要再次除顫。）3、分析期間，心肺復(fù)蘇不可中斷。4、第一次除顫未成功，立即給予注射腎上腺素1毫克，可將細(xì)顫波轉(zhuǎn)換成粗顫波增加第二次除顫的成功率。

対已知或疑似阿片類藥物過(guò)量患者給予肌注、靜注納洛酮。（新指南強(qiáng)調(diào)吸毒人員急救時(shí)這是是非常重要的措施）小結(jié)：成人基礎(chǔ)生命支持小結(jié)：成人基礎(chǔ)生命支持美國(guó)26個(gè)州均立法要求學(xué)生進(jìn)入大學(xué)前都要進(jìn)行心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，提高全民急救能力，使心臟猝死的病人能得到及時(shí)的救治。成人高級(jí)心肺復(fù)蘇CPR2010國(guó)際指南-ACLSA

建立人工氣道（氣管插管）B人工正壓通氣（呼吸機(jī)輔助呼吸）C

持續(xù)人工循環(huán)D

給予復(fù)蘇藥物心臟驟停的藥物治療通道靜脈：外周靜脈，中心靜脈骨內(nèi)（注射到骨髓腔）更快！心臟驟停的藥物治療室顫/無(wú)脈性室速1、第1次除顫后，如仍為室顫

腎上腺素每3-5分鐘給予1毫克，第2次除顫

血管加壓素與腎上腺素治療效果無(wú)差異，（去除）

2、第2次除顫后，如仍為室顫

胺碘酮首劑300毫克，必要時(shí)可以重復(fù)150毫克(如無(wú)胺碘酮，利多卡因可以作為代替藥物）3、繼續(xù)除顫4、如為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp):硫酸鎂1-2克心臟驟停的藥物治療心室停搏/無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）

腎上腺素每3-5分鐘給予1毫克

血管加壓素與腎上腺素治療效果無(wú)差異（去除）

阿托品？無(wú)害亦無(wú)益，2010年開(kāi)始已不建議使用。心臟驟停的藥物治療碳酸氫鈉？

多數(shù)證據(jù)表明，無(wú)害甚至有害，機(jī)體在堿性環(huán)境下，氧的釋放更困難，所以去除

一些特殊情況，可以考慮使用碳酸氫鈉，

如存在基礎(chǔ)明顯代謝性酸中毒、高鉀血癥等建立高級(jí)氣道延遲通氣，可先給予3個(gè)周期200次按壓，可以被動(dòng)給氧和輔助氣道裝置（抱球：簡(jiǎn)易呼吸器）。如氣管插管會(huì)中斷胸外按壓，可以考慮延遲氣管插管和呼吸機(jī)的應(yīng)用，直至病人對(duì)初始心肺復(fù)蘇和除顫無(wú)反應(yīng)或出現(xiàn)自主循環(huán)。人工呼吸每10次/分（每6秒/次），避免過(guò)度換氣。心肺復(fù)蘇替代技術(shù)和輔助裝置不推薦阻力閥裝置不推薦機(jī)械外按壓裝置ECPR（體外心肺復(fù)蘇）建立體外循環(huán)替代對(duì)有選擇性患者有益

去除可逆因素低血容量張力性氣胸低氧心臟填塞酸中毒中毒低鉀/高鉀血癥肺動(dòng)脈血栓栓塞低溫冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓（心源性猝死，早期行冠脈造影）何時(shí)終止心肺復(fù)蘇（CPR）美國(guó)與中國(guó)醫(yī)學(xué)與倫理理論與現(xiàn)實(shí)困惑病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無(wú)反應(yīng)，無(wú)呼吸，無(wú)脈搏，瞳孔散大，對(duì)光反射消失。自主循環(huán)恢復(fù)后（ROSC):延續(xù)生命支持心肺復(fù)蘇（CPR）2010國(guó)際指南-ACLSA

多器官功能支持B

腦保護(hù)與冬眠，促清醒C

ICU重癥監(jiān)護(hù)D

確診并去除病因復(fù)蘇后處理：心肺功能監(jiān)護(hù)酸堿及水電平衡腎功能不全的防治腦復(fù)蘇通氣1、血氧監(jiān)護(hù)：血氧飽和度≥94%2、二氧化碳波形圖

二氧化碳?jí)毫Γ‥TCO2）﹤10毫米汞柱，預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇失敗3、胸片4、機(jī)械通氣管理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)？有創(chuàng)？維持sBP≥90毫米汞柱或BP≥65毫米汞柱多巴胺

去甲腎上腺素

腎上腺素心血管系統(tǒng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：心動(dòng)過(guò)緩/心動(dòng)過(guò)速心電圖（ECG）,超聲（ECHO）,心肌酶

CAG（冠脈造影）:對(duì)于疑似急性冠脈綜合癥（ACS）且ST抬高一定要行急診CAG（冠脈造影），及時(shí)開(kāi)通阻塞的血管，降低心臟猝死率。血管活性藥物IABP(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）ECMO:是體外膜肺氧合，它是代表一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國(guó)家的危重癥急救水平的一門(mén)技術(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：意識(shí)，生理/病理反射

顱CT:排除顱內(nèi)原發(fā)病變?？漆t(yī)師協(xié)會(huì)低體溫治療TTM32-36℃至少要堅(jiān)持24小時(shí)以上（低溫腦保護(hù)治療），三天以后進(jìn)行效果評(píng)估。鎮(zhèn)靜/肌松/抗驚厥代謝乳酸監(jiān)測(cè)

血鉀腎功能：尿量，肌酐（Scr）血糖：80-180毫克/分升滲透壓學(xué)習(xí)的關(guān)鍵點(diǎn)※胸外按壓：按壓部位，手法，深度，頻率（先按壓，后通氣）

人工呼吸：開(kāi)放氣道的方法，胸外按壓與呼吸的比例早起除顫：電極片\板的位置，放電能量（先除顫，后