第二十九章

腎上腺皮質(zhì)激素類藥

第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥內(nèi)容提要腎上腺皮質(zhì)激素

鹽皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素

性激素類

mineralocorticoids醛固酮aldosterone去氧皮質(zhì)酮desoxycorticosterone氫化可的松hydrocortisoneglucocorticoidsexhormones

第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素促皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素抑制藥

內(nèi)容提要第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥教學(xué)基本要求掌握：糖皮質(zhì)激素類藥物的藥理作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及應(yīng)用注意事項。

熟悉：腎上腺素皮質(zhì)激素的分類、體內(nèi)過程。了解：皮質(zhì)激素的構(gòu)效關(guān)系和作用原理。第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素【體內(nèi)過程】

80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白結(jié)合，10%與白蛋白結(jié)合。雌激素肝、腎功能↓時、游離↑，易致不良反應(yīng)。肝代謝、腎排泄可的松和潑尼松需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫-考和潑尼松龍后才能發(fā)揮作用，嚴(yán)重肝病時只宜用經(jīng)轉(zhuǎn)化后的如氫-考或潑尼松龍。與酶誘導(dǎo)劑合用時需加大GCS用量。第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)作用方式：①

直接調(diào)節(jié)功能蛋白表達(dá)：

如脂皮素-1，細(xì)胞因子，NO、環(huán)氧酶-2②允許作用：

除自身調(diào)節(jié)外，同時具有調(diào)節(jié)其他神經(jīng)遞質(zhì)或激素的作用。如兒茶酚，ATⅡ③

快速作用：

如GCS對ACTH的負(fù)反饋，對神經(jīng)細(xì)胞的電生理效應(yīng)只需數(shù)秒或數(shù)分鐘時間。

第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素

【生理作用】

1.糖代：

加速↑糖原異生降低外周組織對G、S的攝取和利用2.蛋代：

促進(jìn)皮膚、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白質(zhì)分解抑制合成影響生長發(fā)育、傷口愈合負(fù)氮平衡血糖↑第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素3.脂代：

促進(jìn)分解，抑制合成血中游離脂肪酸增加，膽固醇含量增加脂肪重新分布。4.水、鹽代謝：

長期大量用可致水鈉潴留抗VD的作用，降低鈣的吸收，促進(jìn)排泄導(dǎo)致低鈣、低磷、脫鈣。第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素【藥理作用】（四大抗）

1.抗炎作用：

非特異性，強，各種原因所致類癥反應(yīng)均有效。

1)早期：抑制滲出，緩解癥狀，改善全身狀況。

2)后期：抑制毛細(xì)管和成纖維C增生。延緩肉茅組織的形成，減輕后遺癥。抑制炎癥體征的同時，也降低機(jī)體防御功能。第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素機(jī)理：抑制炎癥細(xì)胞功能：

①抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出和游走②抑制炎癥相關(guān)細(xì)胞因子(TNE)表達(dá)及生物效應(yīng)；③抑制粘附分子及某些趨化因子的表達(dá)→抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位的游走和聚集；④促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素2)抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放：

誘導(dǎo)產(chǎn)生脂皮素(為抑制性蛋白)→→抑制磷酯酶A2活性→↓花生四烯酸生成→↓PG、白三烯類炎性介質(zhì)合成同時還可抑制磷酯酶A2、環(huán)氧酶-2和誘生型NO合酶的表達(dá)→↓相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生。

3)抑制炎癥效應(yīng)：

①

穩(wěn)定溶酶體膜—↓釋放；

②↑血管對兒茶酚的敏感性—↑張力↓通透性；

③抑制NOS活性，NO生成↓；第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素2.抗免疫作用：

作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié)小劑量抑制細(xì)胞免疫大劑量干擾體液免疫特點：抑制巨噬細(xì)胞處理，吞噬抗原抑制免疫母細(xì)胞的增殖和分裂；抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞，并使淋巴細(xì)胞移行至血管外、血液中LC↓第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素3.抗休克、抗內(nèi)毒素：

為炎癥的一種全身性表現(xiàn)。機(jī)理：

①↑心血管對兒茶酚的敏感性↑心肌收縮力↓血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)②穩(wěn)定溶酶體膜，↓心肌抑制因子的形成。③↑機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，不能中和毒素↓內(nèi)毒素對機(jī)體的損害。第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素4.其他功能系統(tǒng)的作用

血液系統(tǒng)

RBCHb↑pt↑纖維蛋白原的濃度N↑(但功能↓)L↓、M、E↓心血管系統(tǒng)

兒茶酚、ATⅡ敏感性↑AS神經(jīng)系統(tǒng)

興奮性↑：焦慮、抑郁、躁狂↓致癲癇閾值，誘導(dǎo)發(fā)作第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素消化系統(tǒng)

↑胃酸、胃蛋白酶分泌誘發(fā)或加重潰瘍骨骼、肌肉系統(tǒng)

抑制成骨細(xì)胞，↑破骨細(xì)胞數(shù)量、且功能↑；↓Ca2+的吸收，抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)分解。生長發(fā)育

生長遲緩等第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素【臨床應(yīng)用】

1.替代療法：垂體功能減退，腎上腺次全術(shù)后等。腎上腺皮質(zhì)功能不全。2.嚴(yán)重急性感染：

伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重癥傷寒，敗血癥等。先用足量有效的抗菌藥，后用激素。

帶狀皰疹等一般病毒感染不用。

但對嚴(yán)重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應(yīng)用。第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素3.防止某些炎癥的后遺癥：結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性辦膜病、睪丸炎，損傷性關(guān)節(jié)炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等，可局部用藥。4.自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過敏性疾?。?/p>

1)自身免疫性疾病只緩解癥狀，采取綜合療法。

2)器官移植排斥反應(yīng)

3)過敏性疾病一般采用抗組胺藥和擬腎上腺素藥。對危重病例或其他藥物無效時作為輔助治療。

第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素5.休克：早、短、大量突擊應(yīng)用

1)中毒性：足量有效抗菌藥合用；

2)過敏性：首選Adr；

3)低血容量：補液、補血、

糾正電介質(zhì)紊亂效果不佳時；

4)心源性：針對病因治療。

6.血液?。簝和绷埽瑢Ψ橇苄Ч?，再障、粒C減少癥、pt減少癥，過敏性紫癜、易復(fù)發(fā)

第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素7.局部應(yīng)用接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等；肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部應(yīng)用。第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素【用法和用量】大劑量沖擊療法2.一般劑量長期療法3.小劑量替代療法第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素【不良反應(yīng)】長期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)消化系統(tǒng)并發(fā)癥誘發(fā)或加重感染誘發(fā)感染，體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散，如TB

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等癲癇或精神病史者禁用或慎用第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素【禁忌證】

活動性潰瘍、胃腸吻合術(shù)后、角膜潰瘍、高血壓、糖尿病、孕婦、精神病、癲癇病、創(chuàng)傷修復(fù)期、骨折、皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、抗菌藥不能控制的感染等。第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一節(jié)糖皮質(zhì)激素停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

腺垂體分泌功能要3～5個月才恢復(fù)腎上腺對ACTH起反應(yīng)需6～9個月，長者要1～2年才能恢復(fù)，個體差異大停藥后1年內(nèi)遇到應(yīng)激情況時應(yīng)及時給予足量GCS。

反跳現(xiàn)象第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第二節(jié)鹽皮質(zhì)激素醛固酮去氧皮質(zhì)酮對維持正常的水、電解質(zhì)代謝起重要作用臨床上常與氫化可的松等合用治療慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥第二十九章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第三節(jié)促皮質(zhì)激素及皮質(zhì)