定點藥店醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強本定點藥店醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，確保參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本藥店實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本定點藥店全體員工及醫(yī)保服務相關(guān)活動。（三）基本原則1.遵守國家法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂煤桶踩\行。2.以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務，滿足參保人員合理用藥需求。3.加強內(nèi)部管理，規(guī)范操作流程，強化監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保服務質(zhì)量。二、醫(yī)保管理職責分工（一）藥店負責人1.全面負責藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保政策在本藥店的貫徹執(zhí)行。2.組織制定和完善藥店醫(yī)保管理制度，并監(jiān)督實施。3.協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門的關(guān)系，及時處理醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理人員1.負責醫(yī)保政策的宣傳、培訓和指導工作，提高員工的醫(yī)保政策知曉率和服務水平。2.審核醫(yī)保處方和費用結(jié)算，確保醫(yī)保費用準確、合規(guī)結(jié)算。3.收集、整理、分析醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，定期向上級主管部門報送醫(yī)保報表。4.協(xié)助醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改落實。（三）藥劑人員1.嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，確保藥品質(zhì)量安全，為參保人員提供合格的藥品。2.認真審核醫(yī)保處方，按照醫(yī)保用藥目錄和有關(guān)規(guī)定調(diào)配藥品，不得超醫(yī)保限定支付范圍用藥。3.向參保人員提供合理用藥指導，宣傳醫(yī)保政策和用藥知識。（四）收費人員1.熟練掌握醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)操作，準確錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息和醫(yī)保費用數(shù)據(jù)。2.嚴格按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定收取參保人員個人自付費用，不得多收、少收或漏收。3.妥善保管醫(yī)保結(jié)算票據(jù)和相關(guān)資料，定期進行整理和歸檔。三、醫(yī)保服務管理（一）服務設(shè)施與環(huán)境1.藥店應具備與醫(yī)保服務相適應的營業(yè)場所，布局合理，寬敞明亮，通風良好，衛(wèi)生整潔。2.配備必要的服務設(shè)施，如電腦、打印機、讀卡器、醫(yī)保專用設(shè)備等，并確保設(shè)備正常運行。3.設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，及時公布醫(yī)保政策、藥品目錄、收費標準等信息，方便參保人員查詢。（二）人員培訓1.定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保用藥目錄、醫(yī)保結(jié)算流程等，確保員工熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務操作。2.新員工入職時，應進行醫(yī)保政策專項培訓，經(jīng)考試合格后方可上崗。3.鼓勵員工參加各類醫(yī)保業(yè)務培訓和學習交流活動，不斷提高醫(yī)保服務水平。（三）服務規(guī)范1.員工應著裝整齊，佩戴工牌，熱情接待參保人員，使用文明用語，提供優(yōu)質(zhì)服務。2.嚴格遵守營業(yè)時間，不得無故停業(yè)或縮短營業(yè)時間，確保參保人員能夠及時購藥。3.為參保人員提供便捷的購藥服務，如提供藥品咨詢、用藥指導、代煎中藥等。4.對行動不便的參保人員，應提供上門送藥服務。（四）投訴處理1.設(shè)立醫(yī)保投訴電話和意見箱，接受參保人員的投訴和建議。2.對參保人員的投訴，應及時受理，認真調(diào)查核實，在規(guī)定時間內(nèi)給予答復和處理。3.對投訴處理結(jié)果進行跟蹤回訪，確保參保人員滿意。四、醫(yī)保藥品管理（一）藥品采購1.嚴格按照醫(yī)保用藥目錄和有關(guān)規(guī)定采購藥品，確保所采購藥品在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。2.選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應商，簽訂藥品采購合同，明確雙方的權(quán)利和義務。3.建立藥品采購驗收制度，對采購的藥品進行嚴格驗收，確保藥品質(zhì)量合格。（二）藥品儲存1.設(shè)立專門的藥品倉庫，按照藥品儲存條件分類存放藥品，確保藥品質(zhì)量安全。2.配備必要的倉儲設(shè)備，如溫濕度計、空調(diào)、貨架等，定期檢查倉儲設(shè)備運行情況，保證藥品儲存環(huán)境符合要求。3.建立藥品庫存管理制度，定期盤點藥品庫存，做到賬實相符。（三）藥品銷售1.嚴格按照醫(yī)保用藥目錄和有關(guān)規(guī)定銷售藥品，不得超醫(yī)保限定支付范圍銷售藥品。2.認真審核醫(yī)保處方，對處方所列藥品不得擅自更改或代用。3.向參保人員提供藥品銷售明細清單，清單內(nèi)容應包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格等信息。五、醫(yī)保費用結(jié)算管理（一）結(jié)算流程1.參保人員持醫(yī)?？ㄔ诒舅幍曩徦帟r，收費人員應首先核對醫(yī)?？ǖ挠行院蛥⒈Ｈ藛T身份信息。2.按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，對醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用進行結(jié)算，準確計算參保人員個人自付費用。3.將結(jié)算信息上傳至醫(yī)保部門結(jié)算系統(tǒng)，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，完成醫(yī)保費用結(jié)算。4.打印醫(yī)保結(jié)算票據(jù)，交參保人員簽字確認，并妥善保管相關(guān)結(jié)算資料。（二）費用審核1.醫(yī)保管理人員應定期對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行審核，重點審核醫(yī)保報銷范圍、藥品價格、收費標準等是否符合規(guī)定。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時與相關(guān)人員溝通核實，并進行整改處理。3.建立醫(yī)保費用審核臺賬，詳細記錄審核情況和處理結(jié)果。（三）結(jié)算數(shù)據(jù)管理1.妥善保管醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的完整性、準確性和安全性。2.按照醫(yī)保部門要求，定期報送醫(yī)保結(jié)算報表和相關(guān)數(shù)據(jù)資料。3.配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)的查詢、統(tǒng)計和分析工作。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對藥店醫(yī)保管理工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.加強對員工醫(yī)保服務行為的日常監(jiān)督，對違反醫(yī)保管理制度的行為進行嚴肅處理。3.設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督舉報電話和郵箱，鼓勵員工對醫(yī)保管理工作中的違規(guī)行為進行舉報。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門開展的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。2.對醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應認真分析原因，制定整改措施，及時整改落實，并將整改情況報告醫(yī)保部門。3.接受社會各界對本藥店醫(yī)保管理工作的監(jiān)督，對群眾反映的問題及時進行處理和反饋。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.超醫(yī)保限定支付范圍銷售藥品。2.串換藥品、以藥易物、套用醫(yī)?；?。3.偽造、變造醫(yī)保結(jié)算票據(jù)或提供虛假醫(yī)保結(jié)算資料。4.虛開藥品銷售發(fā)票，騙取醫(yī)保基金。5.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應的處理，包括警告、罰款、暫停醫(yī)保服務資格、解除醫(yī)保服務協(xié)議等。2.對違規(guī)行為