大型醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政管理部門、后勤保障部門等。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.全員參與：醫(yī)院全體員工應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自的職責(zé)。3.科學(xué)管理：運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)，規(guī)范醫(yī)院感染管理行為。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善醫(yī)院感染管理工作，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，配備足夠數(shù)量的醫(yī)院感染管理專業(yè)人員。2.職責(zé)對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核、評(píng)估。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取措施進(jìn)行整改。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和控制，及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告，并采取有效的防控措施，防止事件的擴(kuò)散。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)與教育，提高全體員工的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染預(yù)防與控制的設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收。對(duì)醫(yī)療器械、消毒藥械和一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的相關(guān)證明進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)資料的收集、整理、分析和歸檔工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室醫(yī)生、護(hù)士為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步分析，采取有效的防控措施，防止醫(yī)院感染的傳播。組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督和檢查，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查等工作，及時(shí)提供相關(guān)信息和資料。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)臨床科室醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的控制措施。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)重點(diǎn)科室（如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房等）應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)定期進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，不合格時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（二）隔離預(yù)防1.隔離原則根據(jù)醫(yī)院感染的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等。隔離病房應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，布局合理，通風(fēng)良好，配備必要的消毒設(shè)備和防護(hù)用品。2.隔離措施的實(shí)施醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確實(shí)施隔離措施，防止醫(yī)院感染的傳播。對(duì)隔離患者應(yīng)進(jìn)行專人護(hù)理，限制探視，必要時(shí)采取單間隔離。隔離患者的醫(yī)療廢物應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，防止交叉感染。（三）手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設(shè)施醫(yī)院應(yīng)在各科室、病房、衛(wèi)生間等場(chǎng)所配備充足的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗手液、干手用品等。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室應(yīng)配備非手觸式水龍頭、速干手消毒劑等。2.手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方法包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的手衛(wèi)生方法。（四）消毒滅菌1.消毒滅菌原則根據(jù)物品的危險(xiǎn)性選擇合適的消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。耐熱、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用低溫滅菌方法（如環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫等離子體滅菌等）；污染的診療器械、器具和物品應(yīng)先清洗后消毒或滅菌。2.消毒滅菌方法的實(shí)施醫(yī)院應(yīng)按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求，正確實(shí)施消毒滅菌措施，確保消毒滅菌質(zhì)量。對(duì)消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對(duì)消毒藥械應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書使用，不得超范圍、超劑量使用。（五）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類目錄，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，包裝袋和利器盒應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)療廢物暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，有明顯的標(biāo)識(shí)，定期進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。3.醫(yī)療廢物登記與交接醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量、去向等進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)療廢物交接時(shí)，應(yīng)填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，雙方簽字確認(rèn)，確保醫(yī)療廢物的去向可追溯。四、醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，包括手衛(wèi)生、隔離預(yù)防、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處理。（三）培訓(xùn)對(duì)象1.新入職員工：進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，使其了解醫(yī)院感染防控的重要性和基本要求。2.醫(yī)務(wù)人員：定期進(jìn)行醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。3.醫(yī)院管理人員：進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和管理知識(shí)培訓(xùn)，提高其管理水平。4.后勤保障人員：進(jìn)行醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其掌握消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等方面的知識(shí)和技能。（四）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的醫(yī)院感染培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)實(shí)際情況，組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染培訓(xùn)資料，供員工自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)演示：對(duì)一些操作技能（如手衛(wèi)生、隔離技術(shù)等）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，提高員工的實(shí)際操作能力。（五）培訓(xùn)考核1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，確保其掌握醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能。3.培訓(xùn)考核結(jié)果應(yīng)與員工的績(jī)效考核、職稱晉升等掛鉤。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置（一）報(bào)告流程1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行初步調(diào)查和核實(shí)，確認(rèn)后應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)主管部門報(bào)告。3.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體等。（二）處置措施1.醫(yī)院感染管理部門接到醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。2.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)涉及的科室應(yīng)采取封閉管理、消毒隔離等措施，對(duì)患者進(jìn)行集中治療和護(hù)理。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的病原體進(jìn)行檢測(cè)和鑒定，根據(jù)病原體的特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行治療。4.醫(yī)院感染暴發(fā)處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，防止類似事件的再次發(fā)生。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作開展情況等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)