1965-2012年天津市聯(lián)苯胺作業(yè)人群膀胱癌發(fā)病與死亡特征及影響因素剖析一、引言1.1研究背景膀胱癌作為泌尿系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率在泌尿系統(tǒng)腫瘤中均居于前列。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)每年約有54.9萬(wàn)例新發(fā)病例以及20萬(wàn)例死亡病例，且發(fā)病例數(shù)呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)。在中國(guó)，膀胱癌的發(fā)病率同樣不容小覷，位居男性常見惡性腫瘤的第7位，且城市地區(qū)的發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)，男性發(fā)病率顯著高于女性，約為女性的3-4倍。職業(yè)性膀胱癌在所有膀胱癌病例中占據(jù)著相當(dāng)比例，據(jù)相關(guān)研究表明，約10%-20%的膀胱癌病例與職業(yè)接觸致癌物密切相關(guān)。長(zhǎng)期接觸芳香族化合物，如萘胺、聯(lián)苯胺等，被公認(rèn)為是引發(fā)職業(yè)性膀胱癌的重要危險(xiǎn)因素。其中，聯(lián)苯胺作為一種典型的芳香胺類化合物，在有機(jī)合成、制造偶氮染料以及染料中間體等領(lǐng)域有著廣泛應(yīng)用，同時(shí)在橡膠工業(yè)中常用作硬化劑以及制造塑料薄膜等。勞動(dòng)者在生產(chǎn)和使用過(guò)程中均有較多機(jī)會(huì)接觸聯(lián)苯胺。早在1938年，Case等學(xué)者通過(guò)對(duì)英國(guó)染料工人的研究，首次明確證實(shí)了聯(lián)苯胺與膀胱癌之間存在因果關(guān)聯(lián)。此后，大量的流行病學(xué)研究以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都不斷驗(yàn)證了這一結(jié)論，聯(lián)苯胺也因此被國(guó)際癌癥研究中心（IARC）列為1類確認(rèn)人類致癌物。我國(guó)衛(wèi)生部門在上世紀(jì)80年代末、90年代初對(duì)聯(lián)苯胺進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常接觸聯(lián)苯胺的人，膀胱癌發(fā)病率是正常人的28倍。聯(lián)苯胺所致膀胱癌具有獨(dú)特的流行病學(xué)特點(diǎn)，發(fā)病者多為男性，好發(fā)年齡在40-50歲，潛伏期一般為16-21年，且發(fā)病機(jī)會(huì)與接觸毒物的濃度、時(shí)間、工作條件和個(gè)人防護(hù)等因素密切相關(guān)，即使調(diào)離崗位后仍有發(fā)病的可能。天津市的染化行業(yè)歷史悠久，規(guī)模較大，曾有眾多工人從事聯(lián)苯胺相關(guān)作業(yè)。在過(guò)去，天津市染料行業(yè)有8個(gè)廠的千余名工人參與聯(lián)苯胺染料的生產(chǎn)和聯(lián)苯胺硫酸鹽的制造工作。某染料廠自1970年發(fā)現(xiàn)首例膀胱癌患者以來(lái)，40年間已確診職業(yè)性膀胱癌22例。鑒于此，對(duì)天津市染化行業(yè)聯(lián)苯胺作業(yè)人群進(jìn)行研究具有極其重要的意義。一方面，能夠深入了解該作業(yè)人群職業(yè)性膀胱癌的發(fā)病、死亡特點(diǎn)以及流行規(guī)律，填補(bǔ)本地在這一領(lǐng)域研究的空白或不足；另一方面，通過(guò)研究可以為進(jìn)一步制定和開展職業(yè)性膀胱癌的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)措施提供科學(xué)依據(jù)，從而加強(qiáng)對(duì)職業(yè)性膀胱癌的預(yù)防、治療及管理，有效降低膀胱癌的發(fā)病率和死亡率，保障勞動(dòng)者的身體健康和生命安全，同時(shí)也有助于推動(dòng)相關(guān)職業(yè)衛(wèi)生政策的完善和發(fā)展。1.2研究目的本研究旨在通過(guò)對(duì)1965-2012年天津市聯(lián)苯胺作業(yè)人群進(jìn)行全面且深入的歷史前瞻性流行病學(xué)調(diào)查，詳細(xì)了解該特定作業(yè)人群中膀胱癌的發(fā)病特點(diǎn)，包括發(fā)病的年齡分布、不同工齡和接觸聯(lián)苯胺濃度下的發(fā)病差異、發(fā)病的時(shí)間趨勢(shì)等；以及死亡特點(diǎn)，如死亡年齡、死亡原因構(gòu)成、不同性別和工種的死亡情況等。同時(shí)，深入探究其流行規(guī)律，明確聯(lián)苯胺接觸與膀胱癌發(fā)病、死亡之間的內(nèi)在聯(lián)系，分析潛在的影響因素，例如吸煙、工作環(huán)境、個(gè)體遺傳因素等對(duì)膀胱癌發(fā)病和死亡的作用。通過(guò)這些研究，為進(jìn)一步制定科學(xué)、有效的職業(yè)性膀胱癌醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)方案提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)支撐和理論依據(jù)。在預(yù)防方面，能夠針對(duì)性地提出預(yù)防措施，從源頭減少聯(lián)苯胺的暴露風(fēng)險(xiǎn)，改善工作環(huán)境，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)等；在治療管理方面，有助于優(yōu)化治療策略，提高治療效果，延長(zhǎng)患者生存期，提升患者生活質(zhì)量，從而切實(shí)加強(qiáng)對(duì)職業(yè)性膀胱癌的全方位防控與管理。二、材料與方法2.1研究對(duì)象本研究選取1965-2012年期間，天津市染化行業(yè)中曾經(jīng)從事聯(lián)苯胺作業(yè)的1165名人員作為研究對(duì)象。這些人員所在的染化企業(yè)，長(zhǎng)期參與聯(lián)苯胺相關(guān)染料的生產(chǎn)、加工以及聯(lián)苯胺硫酸鹽的制造等工作環(huán)節(jié)，在生產(chǎn)過(guò)程中，他們不可避免地接觸到不同濃度的聯(lián)苯胺。選擇這一特定時(shí)間段和人群具有多方面的考量。從時(shí)間維度來(lái)看，1965-2012年跨度長(zhǎng)達(dá)四十余年，足以涵蓋聯(lián)苯胺作業(yè)人員從開始接觸聯(lián)苯胺，到可能發(fā)病、死亡的整個(gè)過(guò)程，能夠較為全面地反映聯(lián)苯胺對(duì)作業(yè)人群健康影響的長(zhǎng)期效應(yīng)。從行業(yè)角度而言，天津市染化行業(yè)在當(dāng)時(shí)規(guī)模較大，擁有眾多涉及聯(lián)苯胺作業(yè)的企業(yè)，人員相對(duì)集中，便于進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)查和數(shù)據(jù)收集。同時(shí)，這些企業(yè)的生產(chǎn)工藝和作業(yè)環(huán)境在一定程度上具有相似性，能夠減少因行業(yè)差異帶來(lái)的混雜因素，使得研究結(jié)果更具代表性和可靠性。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)主要基于其職業(yè)暴露史，即明確在天津市染化行業(yè)中從事過(guò)聯(lián)苯胺相關(guān)作業(yè)，無(wú)論其接觸聯(lián)苯胺的具體方式（如吸入、皮膚接觸等）、接觸工齡長(zhǎng)短以及在作業(yè)過(guò)程中是否采取個(gè)人防護(hù)措施，均被納入本研究范圍。通過(guò)對(duì)這1165名研究對(duì)象的深入研究，期望能夠準(zhǔn)確揭示聯(lián)苯胺作業(yè)與膀胱癌發(fā)病和死亡之間的內(nèi)在聯(lián)系，為職業(yè)性膀胱癌的預(yù)防和控制提供有力的科學(xué)依據(jù)。2.2研究方法2.2.1數(shù)據(jù)收集本研究的數(shù)據(jù)收集工作主要通過(guò)以下幾個(gè)關(guān)鍵途徑和方式展開：企業(yè)檔案與職業(yè)史調(diào)查：深入研究對(duì)象所在的染化企業(yè)，查閱其保存的大量原始檔案資料，這些檔案涵蓋了企業(yè)多年來(lái)的生產(chǎn)記錄、職工工作崗位分配明細(xì)以及詳盡的職業(yè)接觸記錄等。通過(guò)仔細(xì)梳理這些檔案，準(zhǔn)確獲取每位研究對(duì)象的具體工作崗位信息，從而判斷其是否直接參與聯(lián)苯胺相關(guān)作業(yè)；精確記錄其聯(lián)苯胺接觸工齡，即從首次接觸聯(lián)苯胺開始到離開相關(guān)工作崗位的時(shí)間跨度；同時(shí)，依據(jù)檔案中關(guān)于生產(chǎn)過(guò)程中聯(lián)苯胺使用量、生產(chǎn)環(huán)境等信息，結(jié)合專業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生評(píng)估方法，估算出研究對(duì)象的聯(lián)苯胺接觸濃度。此外，還對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)工藝進(jìn)行詳細(xì)考察，了解生產(chǎn)過(guò)程中可能產(chǎn)生聯(lián)苯胺暴露的具體環(huán)節(jié)和操作流程，為后續(xù)分析提供全面的背景資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷查閱：與天津市內(nèi)多家權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)等建立緊密合作，廣泛查閱研究對(duì)象的病歷資料。在這些病歷中，重點(diǎn)關(guān)注與膀胱癌診斷和治療相關(guān)的關(guān)鍵信息，如首次出現(xiàn)膀胱癌相關(guān)癥狀的時(shí)間，這對(duì)于確定發(fā)病的起始點(diǎn)具有重要意義；詳細(xì)記錄診斷的具體時(shí)間，以便準(zhǔn)確計(jì)算發(fā)病時(shí)間；深入了解診斷所采用的方法，如膀胱鏡檢查、病理活檢、影像學(xué)檢查等，確保診斷的準(zhǔn)確性和可靠性；同時(shí)，收集病理診斷結(jié)果，明確腫瘤的類型、分級(jí)、分期等病理特征，這些信息對(duì)于評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后具有重要價(jià)值。此外，還對(duì)病歷中關(guān)于患者治療過(guò)程的記錄進(jìn)行分析，包括手術(shù)方式、化療方案、放療劑量等，為探討治療方法與預(yù)后的關(guān)系提供數(shù)據(jù)支持。疾病登記系統(tǒng)與死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)獲取：積極與天津市疾病預(yù)防控制中心以及相關(guān)衛(wèi)生管理部門溝通協(xié)調(diào)，獲取天津市的腫瘤發(fā)病登記系統(tǒng)和死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。在腫瘤發(fā)病登記系統(tǒng)中，提取研究對(duì)象中膀胱癌的發(fā)病信息，包括發(fā)病時(shí)間、患者基本信息等，這些數(shù)據(jù)可以與其他途徑收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)和驗(yàn)證，確保發(fā)病信息的完整性和準(zhǔn)確性。在死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中，獲取研究對(duì)象的死亡信息，明確死亡時(shí)間、死亡原因等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。對(duì)于死亡原因的確定，嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）進(jìn)行編碼和分類，確保死因判斷的一致性和科學(xué)性。通過(guò)這些系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，能夠全面了解研究對(duì)象的發(fā)病和死亡情況，為研究提供宏觀的流行病學(xué)數(shù)據(jù)支持。2.2.2數(shù)據(jù)分析方法本研究綜合運(yùn)用了多種數(shù)據(jù)分析方法，以深入挖掘數(shù)據(jù)背后的信息，全面揭示聯(lián)苯胺作業(yè)與膀胱癌發(fā)病、死亡之間的內(nèi)在聯(lián)系：歷史前瞻性流行病學(xué)研究：本研究以1965-2012年為觀察時(shí)間段，從研究對(duì)象首次接觸聯(lián)苯胺開始，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤觀察，詳細(xì)記錄在這段時(shí)間內(nèi)每位研究對(duì)象的健康狀況，包括是否發(fā)生膀胱癌、其他疾病的發(fā)生情況以及最終的死亡結(jié)局等信息。這種研究方法能夠充分考慮時(shí)間因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的影響，真實(shí)地反映出聯(lián)苯胺作業(yè)人群在自然狀態(tài)下膀胱癌的發(fā)病和死亡過(guò)程，為研究疾病的自然史和危險(xiǎn)因素提供了有力的支持。描述性分析：運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步整理和分析。計(jì)算膀胱癌的發(fā)病率，即一定時(shí)期內(nèi)（1965-2012年），天津市染化行業(yè)聯(lián)苯***作業(yè)人群中膀胱癌新發(fā)病例數(shù)與該人群同期平均人口數(shù)之比，以此來(lái)反映該人群膀胱癌的發(fā)病水平；計(jì)算死亡率，即一定時(shí)期內(nèi)，該人群中因膀胱癌死亡的人數(shù)與同期平均人口數(shù)之比，用于衡量膀胱癌導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)；計(jì)算構(gòu)成比，例如不同病理類型的膀胱癌在所有膀胱癌病例中所占的比例、不同死因在全部死亡病例中所占的比例等，通過(guò)構(gòu)成比可以了解疾病的分布特征和主要死因構(gòu)成情況。同時(shí)，對(duì)膀胱癌病例的潛隱期（從首次接觸聯(lián)苯胺到確診膀胱癌的時(shí)間間隔）、發(fā)病年齡、死亡年齡、確診后的存活時(shí)間、復(fù)發(fā)情況等指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述和統(tǒng)計(jì)分析，繪制相應(yīng)的圖表，如柱狀圖、折線圖、生存曲線等，直觀地展示這些指標(biāo)的分布情況和變化趨勢(shì)。生存分析：采用生存分析方法，如Kaplan-Meier法，對(duì)確診為膀胱癌的患者進(jìn)行生存情況分析。以患者確診膀胱癌的時(shí)間為起始點(diǎn)，以患者死亡或隨訪結(jié)束（2012年）為終點(diǎn)事件，計(jì)算不同亞組（如不同性別、不同病理分期、不同治療方法等）患者的生存率，并繪制生存曲線。通過(guò)生存曲線的比較，可以直觀地了解不同亞組患者的生存差異，評(píng)估各種因素對(duì)膀胱癌患者生存時(shí)間的影響。同時(shí)，運(yùn)用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)（Log-ranktest）對(duì)不同亞組的生存曲線進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，判斷這些差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而確定哪些因素是影響膀胱癌患者生存的關(guān)鍵因素。劑量反應(yīng)關(guān)系分析：分析膀胱癌發(fā)病與接觸聯(lián)苯工齡、濃度之間的劑量反應(yīng)關(guān)系。將接觸聯(lián)苯工齡按照一定的時(shí)間間隔進(jìn)行分組，如1-4年、5-9年、10年及以上等；將聯(lián)苯接觸濃度依據(jù)估算結(jié)果劃分為低、中、高濃度組。以接觸工齡最短或接觸濃度最低的組作為參照組，計(jì)算其他各組的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI）。若RR值大于1且95%CI不包含1，則表明隨著接觸工齡的增加或接觸濃度的升高，膀胱癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，呈現(xiàn)出明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，以此來(lái)明確聯(lián)苯暴露劑量與膀胱癌發(fā)病之間的量化關(guān)系。COX回歸分析：運(yùn)用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，納入可能影響膀胱癌發(fā)病和預(yù)后的因素，如年齡、性別、吸煙狀況、接觸聯(lián)苯工齡、接觸聯(lián)苯濃度、病理分期、治療方法等作為協(xié)變量。通過(guò)COX回歸分析，確定這些因素中哪些是膀胱癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以及哪些因素對(duì)膀胱癌患者的預(yù)后具有顯著影響。同時(shí)，計(jì)算各危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其95%CI，評(píng)估每個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)疾病發(fā)生和發(fā)展的影響程度，為制定針對(duì)性的預(yù)防和治療措施提供科學(xué)依據(jù)。三、結(jié)果3.1膀胱癌發(fā)病情況3.1.1發(fā)病率及與普通居民對(duì)比截至2012年，在天津市染化行業(yè)的1165名聯(lián)苯胺作業(yè)人群中，共確診膀胱癌104例。經(jīng)計(jì)算，該作業(yè)人群的膀胱癌發(fā)病率顯著高于同期天津市普通居民，達(dá)到了普通居民發(fā)病率的50倍。這一數(shù)據(jù)直觀地反映出聯(lián)苯胺作業(yè)人群在膀胱癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上與普通人群存在巨大差異，凸顯了職業(yè)接觸聯(lián)苯胺對(duì)膀胱癌發(fā)病的嚴(yán)重影響。從時(shí)間維度來(lái)看，在研究期間內(nèi)，膀胱癌發(fā)病例數(shù)并非呈均勻分布。通過(guò)對(duì)歷年發(fā)病數(shù)據(jù)的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，膀胱癌的發(fā)病例數(shù)呈現(xiàn)出一定的波動(dòng)變化。在早期階段，發(fā)病例數(shù)相對(duì)較少，但從某一特定時(shí)間段開始，發(fā)病例數(shù)出現(xiàn)了較為明顯的上升趨勢(shì)，而后又在一定范圍內(nèi)波動(dòng)。這種波動(dòng)變化可能與聯(lián)苯胺作業(yè)環(huán)境的改善措施實(shí)施時(shí)間、工人接觸聯(lián)苯胺的累積劑量變化以及相關(guān)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)的階段性提升等多種因素有關(guān)。與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)聯(lián)苯胺作業(yè)人群的膀胱癌發(fā)病率進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，天津市染化行業(yè)聯(lián)苯胺作業(yè)人群的膀胱癌發(fā)病率處于較高水平。部分地區(qū)由于生產(chǎn)工藝、防護(hù)措施以及作業(yè)環(huán)境等方面的差異，其聯(lián)苯胺作業(yè)人群的膀胱癌發(fā)病率相對(duì)較低。例如，某些地區(qū)在生產(chǎn)過(guò)程中較早采用了先進(jìn)的自動(dòng)化生產(chǎn)設(shè)備，減少了工人與聯(lián)苯胺的直接接觸機(jī)會(huì)；同時(shí)，加強(qiáng)了作業(yè)場(chǎng)所的通風(fēng)換氣設(shè)施建設(shè)，有效降低了聯(lián)苯胺在空氣中的濃度，使得這些地區(qū)的膀胱癌發(fā)病率得到了一定程度的控制。而天津市染化行業(yè)在過(guò)去可能在這些方面存在不足，導(dǎo)致發(fā)病率居高不下。這一對(duì)比結(jié)果進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了改善作業(yè)環(huán)境和加強(qiáng)防護(hù)措施對(duì)于降低聯(lián)苯胺作業(yè)人群膀胱癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重要性。3.1.2發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析通過(guò)深入的數(shù)據(jù)分析，明確了多個(gè)與膀胱癌發(fā)病密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素。其中，接觸聯(lián)苯胺工齡、接觸聯(lián)苯胺濃度以及吸煙這三個(gè)因素在膀胱癌發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，并且均呈現(xiàn)出明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。在接觸聯(lián)苯胺工齡方面，以工齡1-4年的人群作為參照組（RR=1.0），隨著工齡的增加，膀胱癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。工齡為5-9年的人群，其發(fā)生膀胱癌的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為1.9，意味著該工齡段人群患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)是參照組的1.9倍；而工齡達(dá)到10年及以上的人群，RR值更是高達(dá)2.7，表明其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。這清晰地表明，長(zhǎng)期接觸聯(lián)苯胺會(huì)不斷累積致癌風(fēng)險(xiǎn)，工齡越長(zhǎng)，患膀胱癌的可能性就越大。從接觸聯(lián)苯胺濃度來(lái)看，同樣以接觸低濃度聯(lián)苯胺的人群為參照組（RR=1.0），接觸中濃度聯(lián)苯胺者發(fā)生膀胱癌的RR值為2.7，接觸高濃度聯(lián)苯胺者的RR值則飆升至8.9。這充分說(shuō)明，聯(lián)苯胺接觸濃度越高，對(duì)人體的致癌危害就越嚴(yán)重，呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。在實(shí)際生產(chǎn)環(huán)境中，高濃度聯(lián)苯胺暴露的作業(yè)崗位往往存在防護(hù)不足的問(wèn)題，工人長(zhǎng)期處于這種環(huán)境中，極大地增加了患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙因素對(duì)膀胱癌發(fā)病的影響也不容忽視。吸煙組的膀胱癌發(fā)病率明顯高于不吸煙組，RR值為2.2。吸煙過(guò)程中產(chǎn)生的多種有害物質(zhì)，如亞硝胺、2-萘胺和對(duì)氨基聯(lián)苯等，進(jìn)入人體后會(huì)增加尿中色氨酸的代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物可能與聯(lián)苯胺產(chǎn)生協(xié)同致癌作用，進(jìn)一步加劇了膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，吸煙還會(huì)對(duì)人體的免疫系統(tǒng)和代謝功能造成損害，使得機(jī)體對(duì)致癌物的抵抗力下降，從而更易引發(fā)膀胱癌。3.1.3不同作業(yè)組發(fā)病率差異在聯(lián)苯胺作業(yè)人群中，不同作業(yè)組的膀胱癌發(fā)病率存在顯著差異。聯(lián)苯胺制造組的膀胱癌發(fā)病率明顯高于聯(lián)苯胺使用組。這主要是因?yàn)槁?lián)苯胺制造過(guò)程涉及到更為復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)的化學(xué)反應(yīng)，工人在制造環(huán)節(jié)中與聯(lián)苯胺的接觸更為直接、頻繁，且接觸濃度往往更高。例如，在制造過(guò)程中的原料投放、反應(yīng)監(jiān)控以及產(chǎn)品提純等關(guān)鍵步驟，工人都需要近距離操作，極易暴露于高濃度的聯(lián)苯胺環(huán)境中，從而增加了致癌風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步細(xì)分不同工種，制造組中的壓淋工膀胱癌發(fā)病率最高，這可能與壓淋工的工作性質(zhì)和操作流程密切相關(guān)。壓淋工作通常需要在相對(duì)封閉的空間內(nèi)進(jìn)行，且在操作過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量的聯(lián)苯胺粉塵和蒸汽，使得壓淋工在工作時(shí)不可避免地大量吸入和接觸聯(lián)苯胺。同時(shí)，由于工作強(qiáng)度較大，工人可能無(wú)法及時(shí)更換防護(hù)用品或進(jìn)行有效的個(gè)人清潔，進(jìn)一步增加了聯(lián)苯胺在體內(nèi)的累積。制造組的轉(zhuǎn)位工和使用組的配料工的膀胱癌發(fā)病率也相對(duì)較高。轉(zhuǎn)位工在物料轉(zhuǎn)移過(guò)程中，會(huì)頻繁接觸聯(lián)苯胺及其相關(guān)中間體，存在較高的暴露風(fēng)險(xiǎn)。而配料工在進(jìn)行聯(lián)苯胺相關(guān)原料的稱量和混合時(shí)，也容易因操作不當(dāng)導(dǎo)致聯(lián)苯胺泄漏，從而增加自身的接觸機(jī)會(huì)。這些不同工種發(fā)病率的差異，為針對(duì)性地制定職業(yè)防護(hù)措施提供了重要依據(jù)，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高發(fā)病率工種的防護(hù)和監(jiān)管。3.2膀胱癌死亡情況3.2.1全死因及惡性腫瘤死因構(gòu)成在有明確死因的276例男性聯(lián)苯胺作業(yè)人群中，全死因構(gòu)成呈現(xiàn)出一定的分布特征。其中，惡性腫瘤死亡占比最大，達(dá)到了43.48%，這表明惡性腫瘤是導(dǎo)致該人群死亡的首要原因。腦血管病死亡占比為23.91%，位居第二，說(shuō)明腦血管疾病在該人群的健康威脅中也占據(jù)著重要地位。心臟病死亡占比19.20%，排在第三位，提示心血管系統(tǒng)疾病對(duì)該人群的生命健康同樣構(gòu)成了較大的影響。進(jìn)一步分析120例因惡性腫瘤死亡的病例，其死因順位也較為清晰。肺癌死亡占比27.5%，在惡性腫瘤死因中位列第一，這可能與作業(yè)環(huán)境中的其他致癌因素以及吸煙等不良生活習(xí)慣的協(xié)同作用有關(guān)。膀胱癌死亡占比25.0%，僅次于肺癌，充分體現(xiàn)了聯(lián)苯胺作業(yè)對(duì)膀胱癌發(fā)病和死亡的顯著影響，也證實(shí)了聯(lián)苯胺與膀胱癌之間的密切關(guān)聯(lián)。肝癌死亡占比17.5%，排名第三，可能與聯(lián)苯胺作業(yè)過(guò)程中對(duì)肝臟的潛在損害以及其他因素（如肝炎病毒感染、飲酒等）的綜合作用有關(guān)。胃癌死亡占比8.3%，位列第四，表明消化系統(tǒng)的惡性腫瘤在該人群的惡性腫瘤死因中也占有一定比例。3.2.2膀胱癌死亡危險(xiǎn)與標(biāo)準(zhǔn)人群對(duì)比經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，1965-2012年天津市男性聯(lián)苯胺作業(yè)人群因膀胱癌死亡危險(xiǎn)與我國(guó)男性膀胱癌死亡專率相比，具有顯著差異。該作業(yè)人群因膀胱癌死亡危險(xiǎn)是我國(guó)男性膀胱癌死亡專率的41.65倍。這一數(shù)據(jù)直觀地表明，天津市男性聯(lián)苯胺作業(yè)人群在膀胱癌死亡風(fēng)險(xiǎn)上遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)男性的平均水平，進(jìn)一步凸顯了職業(yè)接觸聯(lián)苯胺對(duì)膀胱癌死亡風(fēng)險(xiǎn)的極大提升作用。這種巨大的差異提示我們，對(duì)于聯(lián)苯胺作業(yè)人群，必須高度重視膀胱癌的預(yù)防和控制工作，采取有效的干預(yù)措施，降低膀胱癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)。3.2.3膀胱癌患者死亡原因構(gòu)成在明確死亡原因的59例膀胱癌患者中，死亡原因構(gòu)成主要以膀胱癌惡化、轉(zhuǎn)移為主，占比達(dá)到了50.85%。這說(shuō)明膀胱癌本身的病情進(jìn)展和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因，也反映出膀胱癌在晚期階段的惡性程度較高，治療難度較大。其他原因?qū)е碌乃劳鲆舱加幸欢ū壤?，如心血管疾病、肺部感染等其他疾病。這些其他疾病可能與患者本身的基礎(chǔ)健康狀況、長(zhǎng)期患病導(dǎo)致的身體免疫力下降以及治療膀胱癌過(guò)程中的藥物副作用等多種因素有關(guān)。例如，一些患者在接受膀胱癌治療時(shí)，可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、化療藥物的毒性等原因，導(dǎo)致身體機(jī)能下降，從而更容易受到其他疾病的侵襲。3.3膀胱癌病例特征3.3.1潛隱期與發(fā)病、死亡年齡在104例膀胱癌病例中，平均潛隱期為（31.4±11.0）年。這表明從首次接觸聯(lián)苯胺到確診膀胱癌，中間存在著長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的潛伏期，充分體現(xiàn)了聯(lián)苯胺致癌作用的隱匿性和長(zhǎng)期性。在這漫長(zhǎng)的潛隱期內(nèi)，聯(lián)苯胺可能在體內(nèi)不斷蓄積，逐漸對(duì)細(xì)胞的遺傳物質(zhì)產(chǎn)生損害，引發(fā)一系列的生物學(xué)變化，最終導(dǎo)致膀胱癌的發(fā)生。平均發(fā)病年齡為（59.57±11.32）歲，吸煙組發(fā)病年齡較不吸煙組小4年。吸煙作為膀胱癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，可能通過(guò)多種機(jī)制加速了膀胱癌的發(fā)病進(jìn)程。吸煙過(guò)程中產(chǎn)生的多種有害物質(zhì)，如亞硝胺、2-萘胺和對(duì)氨基聯(lián)苯等，進(jìn)入人體后會(huì)增加尿中色氨酸的代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物可能與聯(lián)苯胺產(chǎn)生協(xié)同致癌作用，使得吸煙組的發(fā)病年齡提前。同時(shí)，吸煙還可能對(duì)人體的免疫系統(tǒng)和代謝功能造成損害，降低機(jī)體對(duì)致癌物的抵抗能力，從而更容易在相對(duì)較小的年齡發(fā)病。死亡年齡中位數(shù)為69歲，聯(lián)苯胺制造組膀胱癌患者的平均潛隱期較聯(lián)苯胺使用組平均短5.36年。聯(lián)苯胺制造組在生產(chǎn)過(guò)程中，工人與聯(lián)苯胺的接觸更為直接、頻繁，且接觸濃度往往更高，這使得制造組工人在較短的時(shí)間內(nèi)就累積了足夠的致癌劑量，從而導(dǎo)致潛隱期縮短。例如，在聯(lián)苯胺制造的某些關(guān)鍵工序中，如原料合成和產(chǎn)品精制階段，工人需要在高濃度的聯(lián)苯胺蒸汽環(huán)境中操作，這種高強(qiáng)度的暴露使得他們患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，發(fā)病時(shí)間也相應(yīng)提前。3.3.2復(fù)發(fā)情況在確診的膀胱癌患者中，復(fù)發(fā)率為33.7%，這表明膀胱癌具有較高的復(fù)發(fā)傾向，給患者的治療和康復(fù)帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。膀胱癌的復(fù)發(fā)可能與多種因素有關(guān)，包括腫瘤的生物學(xué)特性、治療方法的有效性以及患者的個(gè)體差異等。一些腫瘤細(xì)胞可能具有較強(qiáng)的侵襲性和轉(zhuǎn)移能力，在初次治療后，殘留的腫瘤細(xì)胞容易重新增殖，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。此外，手術(shù)切除不徹底、化療藥物的耐藥性等也可能是復(fù)發(fā)的原因之一。復(fù)發(fā)次數(shù)最高為3次，不同患者的復(fù)發(fā)次數(shù)存在差異。復(fù)發(fā)次數(shù)的多少可能與患者的病情嚴(yán)重程度、治療依從性以及生活方式等因素密切相關(guān)。病情較重的患者，腫瘤細(xì)胞的惡性程度可能更高，更容易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)可能更多。而治療依從性好的患者，能夠嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和隨訪，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能相對(duì)較低，復(fù)發(fā)次數(shù)也可能減少。同時(shí)，保持健康的生活方式，如戒煙、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)等，也有助于降低膀胱癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。3.3.3生存期與生存率膀胱癌確診后的中位生存期超過(guò)40年，這一數(shù)據(jù)顯示出職業(yè)性膀胱癌患者在確診后具有相對(duì)較長(zhǎng)的生存時(shí)間，可能與職業(yè)性膀胱癌的惡性程度相對(duì)較低以及早期發(fā)現(xiàn)和治療有關(guān)。職業(yè)性膀胱癌由于明確了致癌因素，在職業(yè)健康監(jiān)護(hù)過(guò)程中，可能更容易做到早期發(fā)現(xiàn)，從而為及時(shí)有效的治療提供了機(jī)會(huì)。早期診斷和治療可以更好地控制腫瘤的發(fā)展，延長(zhǎng)患者的生存期。同是T2病理分期的職業(yè)性膀胱癌生存率高于一般人群，這可能是因?yàn)槁殬I(yè)性膀胱癌患者在發(fā)病后，由于職業(yè)暴露的明確性，往往能夠得到更專業(yè)、更及時(shí)的治療和隨訪。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)針對(duì)職業(yè)性膀胱癌患者制定個(gè)性化的治療方案，密切關(guān)注病情變化，及時(shí)調(diào)整治療措施，從而提高了患者的生存率。在81例有明確病理診斷結(jié)果的膀胱癌病例中，膀胱移形細(xì)胞癌占71.6%。臨床分期Ta、T1、T1.2、T2膀胱癌病例組（47例）的累計(jì)生存率高于T2-T3、T3、T4膀胱癌病例組（20例），這表明膀胱癌的臨床分期與生存率密切相關(guān)，早期臨床分期的患者生存率明顯更高。隨著腫瘤分期的進(jìn)展，癌細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移范圍增大，治療難度增加，患者的生存率也隨之降低。35-59歲發(fā)病年齡組膀胱癌病例（56例）生存率明顯高于60歲以上發(fā)病年齡組，這可能是因?yàn)槟贻p患者的身體機(jī)能相對(duì)較好，對(duì)手術(shù)、化療等治療方法的耐受性更強(qiáng)，能夠更好地應(yīng)對(duì)疾病的挑戰(zhàn)。同時(shí)，年輕患者的免疫系統(tǒng)相對(duì)更健全，在對(duì)抗腫瘤的過(guò)程中具有一定的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)腹手術(shù)的膀胱癌病例（35例）生存率高于采用其他治療方法的膀胱癌病例（45例）。經(jīng)腹手術(shù)可能能夠更徹底地切除腫瘤組織，減少腫瘤殘留，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。而其他治療方法，如化療、放療等，可能存在治療不徹底或?qū)颊呱眢w造成較大損傷等問(wèn)題，影響了患者的預(yù)后。經(jīng)COX回歸分析，發(fā)病年齡是膀胱癌預(yù)后的影響因素，進(jìn)一步證實(shí)了發(fā)病年齡對(duì)膀胱癌患者生存情況的重要影響。四、討論4.1聯(lián)苯胺作業(yè)與膀胱癌發(fā)病的關(guān)系本研究結(jié)果顯示，1965-2012年天津市染化行業(yè)聯(lián)苯胺作業(yè)人群的膀胱癌發(fā)病率顯著高于同期天津市普通居民，高達(dá)普通居民的50倍。這一數(shù)據(jù)有力地證實(shí)了職業(yè)接觸聯(lián)苯胺與膀胱癌發(fā)病之間存在著極為密切的關(guān)聯(lián)，充分體現(xiàn)了聯(lián)苯胺作為一種強(qiáng)致癌物對(duì)人體健康的嚴(yán)重威脅。在聯(lián)苯胺作業(yè)人群中，膀胱癌發(fā)病與接觸聯(lián)苯胺工齡、濃度呈現(xiàn)出明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。隨著接觸聯(lián)苯胺工齡的不斷增加，膀胱癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)上升。以工齡1-4年的人群作為參照組，工齡5-9年的人群發(fā)生膀胱癌的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為1.9，而工齡達(dá)到10年及以上的人群，RR值更是高達(dá)2.7。這表明長(zhǎng)期接觸聯(lián)苯胺會(huì)在體內(nèi)不斷累積致癌風(fēng)險(xiǎn)，隨著時(shí)間的推移，機(jī)體受到聯(lián)苯胺的損害逐漸加重，細(xì)胞發(fā)生癌變的可能性也隨之增大。聯(lián)苯胺在體內(nèi)的代謝過(guò)程較為復(fù)雜，它會(huì)經(jīng)過(guò)一系列的酶促反應(yīng)，產(chǎn)生具有親電性的代謝產(chǎn)物。這些代謝產(chǎn)物能夠與細(xì)胞內(nèi)的DNA、RNA和蛋白質(zhì)等生物大分子發(fā)生共價(jià)結(jié)合，形成加合物。隨著接觸工齡的增加，體內(nèi)累積的加合物數(shù)量增多，導(dǎo)致DNA損傷不斷積累，進(jìn)而干擾細(xì)胞的正常代謝和增殖調(diào)控，最終引發(fā)細(xì)胞癌變。接觸聯(lián)苯胺濃度對(duì)膀胱癌發(fā)病的影響同樣顯著。以接觸低濃度聯(lián)苯胺的人群為參照組，接觸中濃度聯(lián)苯胺者發(fā)生膀胱癌的RR值為2.7，接觸高濃度聯(lián)苯胺者的RR值則飆升至8.9。這充分說(shuō)明聯(lián)苯胺接觸濃度越高，對(duì)人體的致癌危害就越嚴(yán)重。在高濃度聯(lián)苯胺環(huán)境中，人體短時(shí)間內(nèi)會(huì)吸入或接觸大量的聯(lián)苯胺，使得體內(nèi)的代謝系統(tǒng)不堪重負(fù)，無(wú)法及時(shí)有效地對(duì)其進(jìn)行代謝和解毒。大量的聯(lián)苯胺及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，增加了與細(xì)胞生物大分子的接觸機(jī)會(huì)，從而更易導(dǎo)致DNA損傷和基因突變，大幅提高了膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。例如，在一些聯(lián)苯胺生產(chǎn)車間，通風(fēng)設(shè)施不完善，工人在操作過(guò)程中會(huì)直接暴露于高濃度的聯(lián)苯胺蒸汽中，這種高強(qiáng)度的暴露使得他們患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于接觸低濃度聯(lián)苯胺的人群。不同作業(yè)組的膀胱癌發(fā)病率存在顯著差異，聯(lián)苯胺制造組的發(fā)病率明顯高于聯(lián)苯胺使用組。在聯(lián)苯胺制造過(guò)程中，涉及到眾多復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)，如原料的合成、中間體的轉(zhuǎn)化以及最終產(chǎn)品的精制等環(huán)節(jié)。在這些過(guò)程中，工人需要頻繁地操作和接觸聯(lián)苯胺及其相關(guān)物質(zhì)，且操作環(huán)境中聯(lián)苯胺的濃度往往較高。例如，在原料合成階段，需要將多種化學(xué)物質(zhì)在特定條件下混合反應(yīng)，這一過(guò)程容易產(chǎn)生聯(lián)苯胺的揮發(fā)和泄漏，使得工人在操作時(shí)直接暴露于高濃度的聯(lián)苯胺環(huán)境中。相比之下，聯(lián)苯胺使用組在使用聯(lián)苯胺進(jìn)行后續(xù)產(chǎn)品生產(chǎn)時(shí)，操作相對(duì)較為間接，接觸聯(lián)苯胺的機(jī)會(huì)和濃度相對(duì)較低。在染料生產(chǎn)中，雖然會(huì)使用聯(lián)苯胺作為原料，但在使用過(guò)程中會(huì)經(jīng)過(guò)稀釋、混合等處理，使得實(shí)際接觸的聯(lián)苯胺濃度低于制造環(huán)節(jié)。細(xì)分不同工種，制造組中的壓淋工膀胱癌發(fā)病率最高。壓淋工作通常在相對(duì)封閉的空間內(nèi)進(jìn)行，且操作過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量的聯(lián)苯胺粉塵和蒸汽。工人在這種環(huán)境中工作，不可避免地會(huì)大量吸入和接觸聯(lián)苯胺。同時(shí)，由于工作強(qiáng)度較大，工人可能無(wú)法及時(shí)更換防護(hù)用品或進(jìn)行有效的個(gè)人清潔，導(dǎo)致聯(lián)苯胺在體內(nèi)不斷累積。轉(zhuǎn)位工和配料工的膀胱癌發(fā)病率也相對(duì)較高。轉(zhuǎn)位工在物料轉(zhuǎn)移過(guò)程中，頻繁接觸聯(lián)苯胺及其相關(guān)中間體，容易因操作不當(dāng)導(dǎo)致聯(lián)苯胺泄漏，增加自身的接觸機(jī)會(huì)。配料工在進(jìn)行聯(lián)苯胺相關(guān)原料的稱量和混合時(shí)，同樣面臨著較高的暴露風(fēng)險(xiǎn)。這些不同工種發(fā)病率的差異，為針對(duì)性地制定職業(yè)防護(hù)措施提供了重要依據(jù)，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高發(fā)病率工種的防護(hù)和監(jiān)管。4.2吸煙對(duì)膀胱癌發(fā)病的影響吸煙作為膀胱癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，其作用機(jī)制較為復(fù)雜。煙草中含有多種致癌物質(zhì)，如氰化氫、尼古丁、苯丙芘、砷、鎘、甲基肼、氨基酚和一氧化碳等，其中與膀胱癌關(guān)系較為密切的主要是芳香胺和丙烯醛。丙烯醛會(huì)引發(fā)膀胱上皮的彌散性病變，而芳香胺多以無(wú)活性代謝的形式存在于尿液中，當(dāng)這些物質(zhì)進(jìn)入人體后，會(huì)在體內(nèi)經(jīng)過(guò)一系列代謝過(guò)程。一方面，它們可能會(huì)干擾人體正常的代謝途徑，導(dǎo)致細(xì)胞的代謝異常，增加尿中色氨酸的代謝產(chǎn)物。這些代謝產(chǎn)物具有潛在的致癌性，能夠與膀胱黏膜細(xì)胞內(nèi)的生物大分子發(fā)生相互作用，導(dǎo)致細(xì)胞基因突變，從而誘發(fā)膀胱癌。另一方面，吸煙還會(huì)對(duì)人體的免疫系統(tǒng)造成損害，降低機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視和清除能力。免疫系統(tǒng)功能的下降使得機(jī)體難以有效地識(shí)別和清除異常增生的細(xì)胞，為腫瘤的發(fā)生和發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。長(zhǎng)期吸煙會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞的活性降低，免疫因子的分泌失衡，使得機(jī)體對(duì)致癌物的抵抗力減弱，增加了患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究的天津市聯(lián)苯胺作業(yè)人群中，吸煙對(duì)膀胱癌發(fā)病的影響顯著。吸煙組的膀胱癌發(fā)病率明顯高于不吸煙組，相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為2.2。這一數(shù)據(jù)直觀地表明，吸煙行為極大地增加了聯(lián)苯胺作業(yè)人群患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。在聯(lián)苯胺作業(yè)環(huán)境中，工人本身就面臨著聯(lián)苯胺這一強(qiáng)致癌物的威脅，而吸煙所產(chǎn)生的協(xié)同作用，進(jìn)一步加劇了這種風(fēng)險(xiǎn)。例如，在同時(shí)接觸聯(lián)苯胺和吸煙的情況下，煙草中的致癌物質(zhì)與聯(lián)苯胺在體內(nèi)可能會(huì)產(chǎn)生相互作用，共同對(duì)膀胱黏膜細(xì)胞造成損害。聯(lián)苯胺在體內(nèi)代謝產(chǎn)生的親電性代謝產(chǎn)物能夠與DNA等生物大分子結(jié)合，而吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)則可能會(huì)促進(jìn)這種結(jié)合過(guò)程，或者干擾細(xì)胞的修復(fù)機(jī)制，使得細(xì)胞更容易發(fā)生癌變。同時(shí)，吸煙導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)損害，也會(huì)削弱機(jī)體對(duì)聯(lián)苯胺致癌作用的抵抗能力，使得細(xì)胞在聯(lián)苯胺的作用下更容易發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。4.3膀胱癌死亡特征及相關(guān)因素在有明確死因的276例男性聯(lián)苯胺作業(yè)人群中，全死因構(gòu)成以惡性腫瘤死亡為主，占比高達(dá)43.48%，這表明惡性腫瘤是導(dǎo)致該人群死亡的首要原因。在120例因惡性腫瘤死亡的病例中，膀胱癌死因順位位居第二，占比25.0%。這一結(jié)果不僅體現(xiàn)了聯(lián)苯胺作業(yè)對(duì)膀胱癌發(fā)病和死亡的顯著影響，也表明在聯(lián)苯胺作業(yè)人群中，膀胱癌是導(dǎo)致惡性腫瘤死亡的重要原因之一。與其他惡性腫瘤相比，膀胱癌在該人群中的致死率較高，進(jìn)一步凸顯了其對(duì)作業(yè)人群生命健康的嚴(yán)重威脅。1965-2012年天津市男性聯(lián)苯胺作業(yè)人群因膀胱癌死亡危險(xiǎn)是我國(guó)男性膀胱癌死亡專率的41.65倍。這一數(shù)據(jù)充分說(shuō)明，職業(yè)接觸聯(lián)苯胺極大地增加了膀胱癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)，使得聯(lián)苯胺作業(yè)人群在膀胱癌死亡風(fēng)險(xiǎn)上遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)男性的平均水平。這種巨大的差異可能與聯(lián)苯胺作業(yè)人群長(zhǎng)期、高濃度接觸聯(lián)苯胺密切相關(guān)。長(zhǎng)期暴露于聯(lián)苯胺環(huán)境中，使得人體受到致癌物的持續(xù)損害，增加了腫瘤的惡性程度和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致更高的死亡危險(xiǎn)。在明確死亡原因的59例膀胱癌患者中，因膀胱癌惡化、轉(zhuǎn)移死亡占比50.85%。這表明膀胱癌本身的病情進(jìn)展和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。膀胱癌作為一種惡性腫瘤，具有較強(qiáng)的侵襲性和轉(zhuǎn)移性。在疾病發(fā)展過(guò)程中，癌細(xì)胞會(huì)不斷增殖、擴(kuò)散，侵犯周圍組織和器官，導(dǎo)致身體各個(gè)系統(tǒng)的功能逐漸衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡。其他疾病如心血管疾病、肺部感染等導(dǎo)致的死亡也占有一定比例，可能與患者長(zhǎng)期患病導(dǎo)致身體免疫力下降，以及治療膀胱癌過(guò)程中的藥物副作用等因素有關(guān)。長(zhǎng)期的膀胱癌治療，如化療、放療等，可能會(huì)對(duì)患者的身體造成一定的損害，影響心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的正常功能，增加了其他疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.4職業(yè)性膀胱癌的特點(diǎn)及與一般人群對(duì)比職業(yè)性膀胱癌在發(fā)病年齡、潛伏期、惡性程度和生存期等方面與一般人群存在顯著差異。從發(fā)病年齡來(lái)看，職業(yè)性膀胱癌初診發(fā)病年齡較一般人群提前。在本研究中，天津市聯(lián)苯胺作業(yè)人群的膀胱癌平均發(fā)病年齡為（59.57±11.32）歲。而一般人群的膀胱癌發(fā)病年齡相對(duì)較晚，有研究表明一般人群的膀胱癌發(fā)病高峰年齡通常在65-75歲。職業(yè)性膀胱癌發(fā)病年齡提前，主要是由于職業(yè)接觸聯(lián)苯胺這一強(qiáng)致癌物，使得機(jī)體更早地受到致癌因素的作用。長(zhǎng)期暴露于聯(lián)苯胺環(huán)境中，聯(lián)苯胺及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)不斷蓄積，對(duì)細(xì)胞的遺傳物質(zhì)造成損害，加速了細(xì)胞的癌變進(jìn)程，從而導(dǎo)致發(fā)病年齡提前。潛伏期方面，職業(yè)性膀胱癌具有較長(zhǎng)的潛伏期。本研究中，104例膀胱癌病例的平均潛隱期為（31.4±11.0）年。相比之下，一般人群的膀胱癌潛伏期相對(duì)較短。這是因?yàn)槁殬I(yè)性膀胱癌是長(zhǎng)期低劑量接觸聯(lián)苯胺等致癌物的結(jié)果，在長(zhǎng)期的接觸過(guò)程中，致癌物逐漸在體內(nèi)積累，對(duì)細(xì)胞的損傷也是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。細(xì)胞需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的遺傳物質(zhì)損傷積累和基因突變，才會(huì)最終發(fā)展為癌細(xì)胞。而一般人群的膀胱癌可能由多種復(fù)雜因素共同作用引起，其致癌過(guò)程相對(duì)較為復(fù)雜，潛伏期的長(zhǎng)短也受到多種因素的影響，總體上相對(duì)職業(yè)性膀胱癌較短。在惡性程度上，職業(yè)性膀胱癌相對(duì)較低。本研究中，同是T2病理分期的職業(yè)性膀胱癌生存率高于一般人群。這可能是因?yàn)槁殬I(yè)性膀胱癌由于明確了致癌因素，在職業(yè)健康監(jiān)護(hù)過(guò)程中，更容易做到早期發(fā)現(xiàn)和診斷。早期發(fā)現(xiàn)的腫瘤往往處于相對(duì)早期的階段，癌細(xì)胞尚未發(fā)生廣泛的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，腫瘤的惡性程度相對(duì)較低，治療效果也更好。而一般人群的膀胱癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)，可能由于缺乏明確的職業(yè)暴露因素，難以做到早期篩查和診斷，導(dǎo)致很多病例在確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，腫瘤的惡性程度較高，治療難度增大，生存率也相應(yīng)降低。生存期方面，職業(yè)性膀胱癌患者的生存期相對(duì)較長(zhǎng)。本研究中，膀胱癌確診后的中位生存期超過(guò)40年。而一般人群的膀胱癌患者生存期相對(duì)較短。這主要得益于職業(yè)性膀胱癌的早期發(fā)現(xiàn)和相對(duì)較低的惡性程度。早期發(fā)現(xiàn)使得患者能夠及時(shí)接受有效的治療，如手術(shù)切除、化療、放療等，從而更好地控制腫瘤的發(fā)展。同時(shí)，較低的惡性程度也使得腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散速度相對(duì)較慢，為患者爭(zhēng)取了更多的生存時(shí)間。而一般人群的膀胱癌由于發(fā)現(xiàn)較晚、惡性程度較高等原因，患者的生存期往往受到較大影響。4.5研究的局限性與展望本研究在揭示1965-2012年天津市聯(lián)苯胺作業(yè)人群膀胱癌發(fā)病與死亡情況方面取得了一定成果，但也存在一些局限性。在樣本方面，雖然選取了1165名聯(lián)苯胺作業(yè)人員作為研究對(duì)象，但天津市染化行業(yè)實(shí)際涉及聯(lián)苯胺作業(yè)的人員可能更為廣泛，本研究樣本可能無(wú)法完全涵蓋所有相關(guān)人群，存在一定的抽樣誤差。這可能導(dǎo)致研究結(jié)果在推廣和應(yīng)用時(shí)存在一定的局限性，無(wú)法精確反映整個(gè)聯(lián)苯胺作業(yè)人群的真實(shí)情況。例如，一些小型染化企業(yè)的聯(lián)苯胺作業(yè)人員可能未被納入研究，這些人員的工作環(huán)境、接觸劑量等因素可能與納入研究的人員存在差異，從而影響研究結(jié)果的全面性和準(zhǔn)確性。時(shí)間跨度上，盡管研究覆蓋了近五十年的時(shí)間，但隨著時(shí)間的推移，天津市染化行業(yè)的生產(chǎn)工藝、防護(hù)措施以及工人的生活方式等都發(fā)生了顯著變化。早期的生產(chǎn)工藝可能對(duì)聯(lián)苯胺的防護(hù)不足，而后期隨著技術(shù)的進(jìn)步和環(huán)保意識(shí)的提高，防護(hù)措施逐漸完善。然而，本研究難以精確量化這些變化對(duì)聯(lián)苯胺暴露和膀胱癌發(fā)病、死亡的具體影響。同時(shí)，工人生活方式的改變，如吸煙率、飲食習(xí)慣等，也可能對(duì)膀胱癌的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響，但在研究中難以準(zhǔn)確評(píng)估這些因素在不同時(shí)期的作用。此外，本研究在分析膀胱癌發(fā)病和死亡的影響因素時(shí)，雖然考慮了聯(lián)苯胺接