中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)這份《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》(2024年發(fā)布)集合了國(guó)內(nèi)血液透析領(lǐng)域?qū)＜业淖钚鹿沧R(shí)觀點(diǎn),全面概括了血管通路的相關(guān)要點(diǎn)。本節(jié)將對(duì)該專家共識(shí)進(jìn)行概括性介紹。ZP作者：血管通路的重要性1維持生命對(duì)于維持長(zhǎng)期血液透析治療而言，建立穩(wěn)定可靠的血管通路至關(guān)重要。它是患者接受透析治療的生命線。2提高透析效率良好的血管通路可以確保足夠的血液流量，從而提高透析的質(zhì)量和療效。這直接影響到患者的生存和生活質(zhì)量。3降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)血管通路的管理直接關(guān)系到并發(fā)癥的發(fā)生率。規(guī)范化管理可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。血管通路的類型動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）這是最常見(jiàn)和首選的血管通路類型。它通過(guò)將靜脈與動(dòng)脈連接,形成一個(gè)高流量通路,為透析提供優(yōu)質(zhì)的血管訪問(wèn)。動(dòng)靜脈移植（AVG）當(dāng)血管條件不適合建立內(nèi)瘺時(shí),可以使用一種人工血管來(lái)連接動(dòng)脈和靜脈,形成一個(gè)可用的通路。中央靜脈導(dǎo)管（CVC）這種導(dǎo)管通過(guò)頸靜脈或股靜脈進(jìn)入中央靜脈,是一種短期或緊急使用的血管通路。外周靜脈導(dǎo)管（PVC）這種導(dǎo)管通過(guò)手臂或腿部的外周靜脈進(jìn)入,作為臨時(shí)性或緊急性的血管通路使用。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立1血管選擇選擇適合進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)的血管,通常選擇上肢的動(dòng)脈和靜脈。血管應(yīng)具有足夠的直徑和良好的彈性,避免狹窄和扭曲。2手術(shù)方式通常采用端到側(cè)或側(cè)到側(cè)的方式將動(dòng)脈與靜脈連接,形成一個(gè)暢通的血管通路。手術(shù)需要嚴(yán)格的無(wú)菌操作,確保無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。3術(shù)后護(hù)理手術(shù)后需要密切觀察內(nèi)瘺的狀況,觀察有無(wú)出血、腫脹等并發(fā)癥。定期檢查內(nèi)瘺的血流量和壓力,保證內(nèi)瘺的長(zhǎng)期通暢。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估1內(nèi)瘺成熟評(píng)估判斷內(nèi)瘺是否符合穿刺要求2內(nèi)瘺血流評(píng)估確保內(nèi)瘺提供足夠的血流量3內(nèi)瘺并發(fā)癥評(píng)估預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥4內(nèi)瘺復(fù)雜性評(píng)估評(píng)估內(nèi)瘺是否需要專業(yè)修復(fù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估是確保其安全和有效使用的關(guān)鍵。我們需要評(píng)估內(nèi)瘺是否成熟并符合穿刺要求、能否提供足夠的血流量、是否存在并發(fā)癥以及是否需要專業(yè)修復(fù)。這些評(píng)估可以幫助我們預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,保證患者在透析過(guò)程中獲得最佳血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)complications感染內(nèi)瘺部位皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛,可能伴有發(fā)熱等感染癥狀。如未及時(shí)治療,可能發(fā)展為嚴(yán)重的軟組織感染和敗血癥。出血內(nèi)瘺穿刺部位或手術(shù)后創(chuàng)口處長(zhǎng)期滲血,可能導(dǎo)致貧血和血量不足。嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)大出血。血管狹窄內(nèi)瘺靜脈段長(zhǎng)期高壓可能導(dǎo)致內(nèi)膜增生,造成管腔狹窄,影響血液灌注。血栓形成由于血管內(nèi)皮損傷或血流紊亂,可能發(fā)生血栓形成,導(dǎo)致內(nèi)瘺完全或部分閉塞,無(wú)法使用。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理日常護(hù)理護(hù)理人員要仔細(xì)檢查內(nèi)瘺區(qū)域,保持皮膚清潔干燥,關(guān)注有無(wú)紅腫、發(fā)熱等異常情況,及時(shí)處理。生活指導(dǎo)為患者提供日常生活注意事項(xiàng),如飲水限制、活動(dòng)時(shí)保護(hù)內(nèi)瘺等,幫助他們養(yǎng)成良好的自我管理習(xí)慣。穿刺技術(shù)規(guī)范化的內(nèi)瘺穿刺技術(shù),可有效預(yù)防并發(fā)癥,護(hù)理人員需接受專業(yè)培訓(xùn)并不斷提高技能。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)定期檢查定期對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行觸診和聽(tīng)診,評(píng)估其搏動(dòng)、震顫和雜音,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。血流量監(jiān)測(cè)使用超聲多普勒檢查內(nèi)瘺的血流量,評(píng)估腎動(dòng)靜脈血流的充足性。壓力監(jiān)測(cè)測(cè)量?jī)?nèi)瘺前后的壓力差,以發(fā)現(xiàn)狹窄或血栓形成等并發(fā)癥。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的修復(fù)1狹窄修復(fù)通過(guò)球囊擴(kuò)張或支架植入等方式修復(fù)狹窄2血栓清除采用血栓切除或溶栓等方式清除血栓3瘺管重建對(duì)因靜脈血管破裂等引起的瘺管中斷進(jìn)行修復(fù)重建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在長(zhǎng)期運(yùn)行中難免會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥,如狹窄、血栓形成等。這些問(wèn)題需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的修復(fù)措施,以確保內(nèi)瘺功能的持續(xù)正常。專業(yè)的診斷和規(guī)范化的修復(fù)操作對(duì)于延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命至關(guān)重要。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的預(yù)防定期檢查定期篩查和早期發(fā)現(xiàn)血管通路并發(fā)癥的關(guān)鍵。通過(guò)定期檢查血管狹窄、血栓形成等問(wèn)題,可以及時(shí)采取有效預(yù)防措施。藥物預(yù)防合理使用抗凝藥物、抗血小板藥物等有助于預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成。同時(shí)控制好患者的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病也很重要。生活方式患者要保持健康的生活方式,避免吸煙、飲酒等不良習(xí)慣,合理飲食,保證充足的休息,這有利于預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)流程建立標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立、監(jiān)測(cè)和維護(hù)流程,確保每一步都得到規(guī)范和執(zhí)行。人員培訓(xùn)定期對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn),提高技術(shù)水平和工作質(zhì)量。評(píng)估指標(biāo)建立一套全面的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系,定期分析改進(jìn)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的質(zhì)量控制為確保血管通路的優(yōu)質(zhì)管理,需要建立全面的質(zhì)量控制體系。這包括制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、定期監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)、開(kāi)展同行評(píng)價(jià)、收集并分析數(shù)據(jù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題、持續(xù)改進(jìn)等措施。質(zhì)量指標(biāo)通路成熟率、通路使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、通路維持時(shí)間等監(jiān)測(cè)方法定期理學(xué)檢查、功能檢查、影像學(xué)檢查持續(xù)改進(jìn)分析問(wèn)題原因、制定改進(jìn)方案、實(shí)施優(yōu)化措施、評(píng)估效果建立規(guī)范化、信息化、多學(xué)科協(xié)作的質(zhì)量控制機(jī)制,對(duì)推動(dòng)我國(guó)血管通路管理水平的提升至關(guān)重要。透析管路感染的預(yù)防醫(yī)療衛(wèi)生措施通過(guò)嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程、消毒措施和無(wú)菌技術(shù),降低感染概率。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期接受培訓(xùn)并嚴(yán)格執(zhí)行感染預(yù)防規(guī)程。患者自我管理教育患者保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,定期檢查透析管路并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常?；颊邞?yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員,共同預(yù)防感染事件發(fā)生。環(huán)境管理確保透析室環(huán)境清潔衛(wèi)生,定期消毒。避免交叉感染,嚴(yán)格控制和管理醫(yī)療器械、輸液管路等?？祻?fù)指導(dǎo)針對(duì)感染高危患者,提供針對(duì)性的健康教育和生活指導(dǎo),幫助其養(yǎng)成良好的自我管理習(xí)慣。透析管路感染的診斷臨床表現(xiàn)管路出口處出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等感染征兆。全身可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲下降等全身感染癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)增高。微生物檢查可以確定致病菌種。影像學(xué)檢查超聲、CT或MRI可檢查管路周圍軟組織的炎癥情況及局部并發(fā)癥。透析管路感染的治療1抗感染治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療。同時(shí)給予全身性抗感染治療，保證有效抗菌濃度。2管路修復(fù)如有管路損壞或感染潰瘍，需及時(shí)修復(fù)或更換管路，以恢復(fù)良好血管通路。3局部處理按照醫(yī)院感染防控要求，采取局部消毒、敷料換藥等措施,對(duì)感染部位進(jìn)行集中治療。透析管路狹窄的診斷1臨床癥狀血壓升高、靜脈壓升高、出血時(shí)間延長(zhǎng)2影像學(xué)檢查超聲檢查管路狹窄部位及程度3造影檢查采用數(shù)字減影血管造影確診狹窄部位透析管路狹窄的診斷需要結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)檢查。首先可通過(guò)患者的癥狀如血壓升高、靜脈壓升高和出血時(shí)間延長(zhǎng)等進(jìn)行初步判斷。然后通過(guò)超聲檢查可定位管路狹窄的部位及程度。最后再進(jìn)行數(shù)字減影血管造影確診狹窄部位及程度。綜合評(píng)估可以明確診斷。透析管路狹窄的治療1早期發(fā)現(xiàn)定期監(jiān)測(cè)管路流速和內(nèi)壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)狹窄2影像學(xué)評(píng)估采用超聲或造影等檢查明確狹窄程度3內(nèi)科保守治療調(diào)整血液流量和加壓等方式緩解癥狀4外科介入治療采用血管成形術(shù)或置換術(shù)修復(fù)狹窄透析管路狹窄是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行針對(duì)性治療。首先要通過(guò)定期監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)狹窄征兆，進(jìn)一步采用影像學(xué)手段評(píng)估狹窄程度。對(duì)于輕度狹窄，可以采取內(nèi)科保守治療措施；對(duì)于中重度狹窄，則需要外科介入治療，如血管成形術(shù)或置換術(shù)等。治療的關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。透析管路血栓的預(yù)防1定期監(jiān)測(cè)定期檢查透析管路，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓征兆并及時(shí)處理，可有效預(yù)防血栓形成。2抗凝治療根據(jù)患者情況給予合適的抗凝治療,如使用肝素或新型口服抗凝藥物,可降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。3優(yōu)化血流保持良好血管通暢性,如定期進(jìn)行血管擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù),可改善血流動(dòng)力學(xué),降低血栓形成。4嚴(yán)格無(wú)菌操作在透析過(guò)程中遵循無(wú)菌操作規(guī)范,避免細(xì)菌污染,可預(yù)防感染性血栓的發(fā)生。透析管路血栓的診斷1臨床癥狀透析管路血栓常見(jiàn)表現(xiàn)為血流受阻、血壓下降、透析量下降等癥狀。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷符合至關(guān)重要。2實(shí)驗(yàn)室檢查可采用血常規(guī)、凝血功能等檢查輔助診斷。發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降、D-二聚體升高等異常表現(xiàn)。3影像學(xué)檢查超聲或造影性CT檢查可動(dòng)態(tài)觀察管路內(nèi)血流狀況,準(zhǔn)確定位血栓位置和程度。有助于治療方案制定。透析管路血栓的治療1外科手術(shù)切開(kāi)并取出管路內(nèi)的血栓2經(jīng)皮介入使用導(dǎo)管溶解或吸出血栓3藥物治療使用溶栓藥物溶解血栓針對(duì)透析管路血栓的治療通常包括外科手術(shù)、經(jīng)皮介入和藥物治療三種主要方法。外科手術(shù)是切開(kāi)管路并取出血栓的傳統(tǒng)方法。經(jīng)皮介入則是使用導(dǎo)管將藥物注入或吸出血栓。藥物治療則是采用溶栓藥物全身溶解血栓。臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情選擇最合適的治療方式。血管通路的選擇多種選擇針對(duì)不同患者的情況,醫(yī)生可以選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管和中心靜脈導(dǎo)管等多種類型的血管通路。每種方案都有其優(yōu)缺點(diǎn),需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估和選擇。內(nèi)瘺的優(yōu)勢(shì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選血管通路,因?yàn)樗僮骱?jiǎn)單、并發(fā)癥少、使用壽命長(zhǎng),能最大限度地保護(hù)患者的血管。內(nèi)瘺建立后需要一段時(shí)間成熟,但成熟后能帶來(lái)穩(wěn)定的血流和更好的透析效果。人工血管的應(yīng)用當(dāng)患者無(wú)法建立內(nèi)瘺時(shí),或者內(nèi)瘺反復(fù)發(fā)生并發(fā)癥時(shí),醫(yī)生可以選擇人工血管作為替代方案。人工血管建立相對(duì)簡(jiǎn)單,但使用壽命較內(nèi)瘺短,需要更加密切監(jiān)測(cè)。中心靜脈導(dǎo)管在特殊情況下,如緊急透析或短期需求,醫(yī)生會(huì)選擇中心靜脈導(dǎo)管作為暫時(shí)性的血管通路。中心靜脈導(dǎo)管使用簡(jiǎn)單,但感染風(fēng)險(xiǎn)較高,因此只能作為過(guò)渡性方案。血管通路的建立時(shí)機(jī)1腎功能下降時(shí)在腎功能下降到需要透析時(shí),及時(shí)建立血管通路2術(shù)前準(zhǔn)備充分時(shí)確保足夠的血管資源,建立可靠的血管通路3盡早建立要早于預(yù)計(jì)開(kāi)始透析時(shí)間6-12個(gè)月建立血管通路的建立需要提前規(guī)劃和準(zhǔn)備。建議在患者腎功能下降、需要透析時(shí)就盡早開(kāi)始評(píng)估建立血管通路。同時(shí)要充分評(píng)估患者的血管情況,選擇最佳的血管建立時(shí)間點(diǎn),確保建立一個(gè)可靠穩(wěn)定的血管通路。血管通路的再利用重復(fù)利用對(duì)于已使用的血管通路，可以進(jìn)行再次利用和重復(fù)使用，在一定條件下延長(zhǎng)其使用壽命。術(shù)前評(píng)估在再次利用血管通路前，需要進(jìn)行詳細(xì)的血管和通路情況評(píng)估，確保其仍然滿足再次使用的要求。修復(fù)重建對(duì)于某些已損壞的血管通路，可以通過(guò)修復(fù)或重建的方式來(lái)恢復(fù)其功能，使其繼續(xù)可靠地使用。血管通路的評(píng)估指標(biāo)血管通路的評(píng)估指標(biāo)主要包括血管通路的可靠性、耐用性和安全性。可靠性指血管通路能否穩(wěn)定提供足夠的血流量。耐用性指血管通路能夠長(zhǎng)期使用而無(wú)需頻繁更換。安全性指血管通路能夠最小化并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估血管通路的指標(biāo)包括血管內(nèi)徑、血流量、靜脈壓、動(dòng)靜脈壓差、血管連通性等。通過(guò)定期監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,采取措施來(lái)維護(hù)血管通路的性能和安全。血管通路的質(zhì)量控制指標(biāo)優(yōu)質(zhì)的血管通路管理離不開(kāi)科學(xué)的質(zhì)量控制指標(biāo)。主要包括以下幾個(gè)方面:95%可及率85%通暢率<5%感染率<5%狹窄率—主要質(zhì)量指標(biāo)這些指標(biāo)可以從多個(gè)層面反映血管通路的使用情況和管理水平,為改進(jìn)措施提供依據(jù)。只有持續(xù)監(jiān)測(cè)和優(yōu)化這些指標(biāo),才能確保每一位患者都獲得優(yōu)質(zhì)的血管通路服務(wù)。血管通路管理的多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)聯(lián)合醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科專業(yè)人員攜手協(xié)作，為患者提供綜合性、個(gè)性化的血管通路管理?？绮块T互動(dòng)透析中心、外科、造影室等各部門之間密切配合，共同制定和實(shí)施血管通路管理策略。患者參與管理鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與血管通路的護(hù)理和監(jiān)測(cè)，提高管理的主動(dòng)性和依從性。血管通路管理的信息化建設(shè)信息化系統(tǒng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的血管通路管理信息化系統(tǒng)，集成臨床檢查、手術(shù)、監(jiān)測(cè)等全流程數(shù)據(jù)，為醫(yī)療決策提供數(shù)據(jù)支持。數(shù)據(jù)分析利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)血管通路管理數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，挖掘潛在的規(guī)律和趨勢(shì)，為制定個(gè)性化管理策略提供依據(jù)。云端管理建立云端血管通路管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患信息的互聯(lián)互通，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。血管通路管理的培訓(xùn)與教育專業(yè)培訓(xùn)定期為醫(yī)護(hù)人員提供系統(tǒng)化的血管通路管理培訓(xùn),涵蓋建立、監(jiān)測(cè)和維護(hù)等各個(gè)環(huán)節(jié),確保他們掌握最新的知識(shí)和技能。教育課程在醫(yī)學(xué)院校和護(hù)理院校中設(shè)置血管通路管理專門課程,讓學(xué)生從學(xué)習(xí)階段就開(kāi)始了解相關(guān)知識(shí),為未來(lái)工作做好準(zhǔn)備。患者教育為患者及其家屬提供血管通路管理的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),幫助他們了解自身情況,積極配合治療,降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。血管通路管理的未來(lái)展望技術(shù)創(chuàng)新未來(lái)血管通路管理將不斷推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，如應(yīng)用人工智能、3D打印等技術(shù)提高內(nèi)瘺建立和修復(fù)的精準(zhǔn)性。同時(shí)，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和互聯(lián)網(wǎng)+等信息化手段也將廣泛應(yīng)用，提高管理效率。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制定更加完善的血管通路管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，為臨床實(shí)踐提供指引。同時(shí)加強(qiáng)跨學(xué)科協(xié)作，整合各界資源，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)