醫(yī)院安全病歷管理制度總則一、目的為了加強醫(yī)院安全病歷管理，保障患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有與病歷相關(guān)的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部、病案室、信息科等。三、管理原則1.安全第一原則：確保病歷的安全性，防止病歷的丟失、損壞、篡改等情況的發(fā)生。2.真實完整原則：病歷應(yīng)真實、完整地記錄患者的病情、診斷、治療等信息，不得偽造、隱匿、銷毀病歷。3.及時歸檔原則：病歷應(yīng)及時歸檔，不得拖延歸檔時間，確保病歷的及時性和有效性。4.保密原則：病歷中的患者信息屬于患者的隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。四、管理機構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院成立病歷管理委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷管理的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。病歷管理委員會由院長擔(dān)任主任委員，分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任副主任委員，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為委員。2.病案室負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管、借閱等日常管理工作。病案室應(yīng)配備專業(yè)的病歷管理人員，負(fù)責(zé)病歷的管理工作。3.臨床科室、醫(yī)技科室等部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室病歷的管理工作，確保病歷的安全、完整、及時歸檔。4.信息科負(fù)責(zé)病歷信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理工作，確保病歷信息的安全、準(zhǔn)確、及時傳輸。病歷的書寫與修改一、病歷的書寫要求1.病歷應(yīng)使用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。2.病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范和相關(guān)疾病的診療規(guī)范進(jìn)行書寫，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。3.病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆、紅色墨水等書寫。4.病歷應(yīng)字跡清晰，不得涂改、刮擦、粘貼。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時間。二、病歷的修改規(guī)定1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字、漏字、筆誤等情況，應(yīng)在錯字、漏字、筆誤處用雙線劃去，在旁邊寫上正確的文字，并簽名注明修改時間。2.病歷因病情變化、治療調(diào)整等原因需要修改時，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時間。修改后的病歷應(yīng)保持原病歷的連續(xù)性和完整性。3.病歷的修改不得掩蓋原病歷的真實情況，不得刪除原病歷的重要內(nèi)容。三、病歷的審核與簽署1.病歷書寫完成后，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行審核，確保病歷的內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.病歷審核完成后，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師簽名并注明審核時間。3.上級醫(yī)師應(yīng)定期對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的問題。上級醫(yī)師審核病歷后，應(yīng)在病歷上簽名并注明審核時間。4.實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由帶教醫(yī)師審核并簽名。病歷的保管與借閱一、病歷的保管1.病歷應(yīng)按照規(guī)定的時間進(jìn)行歸檔，歸檔后的病歷應(yīng)存放在病案室專門的病歷柜中，實行專人負(fù)責(zé)、專柜保管。2.病案室應(yīng)建立病歷檔案管理制度，對病歷的歸檔、保管、借閱等進(jìn)行規(guī)范管理。3.病案室應(yīng)定期對病歷進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保病歷的安全、完整。如發(fā)現(xiàn)病歷丟失、損壞等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)院病歷管理委員會，并采取相應(yīng)的補救措施。4.病歷的保管期限應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般病歷的保管期限為30年，涉及重要醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的病歷的保管期限為永久。二、病歷的借閱1.本院醫(yī)務(wù)人員因工作需要借閱病歷時，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.外單位人員因工作需要借閱病歷時，應(yīng)持有單位介紹信，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。3.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，不得逾期。如因工作需要需要延長借閱時間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱病歷時，借閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得損壞、涂改、丟失病歷。如發(fā)現(xiàn)病歷損壞、涂改、丟失等情況，應(yīng)及時報告病案室，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。5.借閱病歷的人員不得將病歷帶出醫(yī)院，不得復(fù)印、復(fù)制病歷。如因工作需要需要復(fù)印、復(fù)制病歷，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制。病歷的質(zhì)量控制與評估一、病歷質(zhì)量控制1.醫(yī)院成立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷質(zhì)量的監(jiān)控和評估工作。病歷質(zhì)量控制小組由病案室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門的人員組成。2.病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對病歷進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題及時反饋給相關(guān)科室和人員，并要求其進(jìn)行整改。3.病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)將病歷質(zhì)量檢查和評估結(jié)果納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系，作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員工作績效的重要依據(jù)。二、病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)1.病歷的完整性：病歷應(yīng)包括患者的基本信息、病情記錄、診斷、治療、檢查檢驗結(jié)果等內(nèi)容，不得遺漏重要信息。2.病歷的準(zhǔn)確性：病歷中的病情記錄、診斷、治療等內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，不得出現(xiàn)錯誤或矛盾。3.病歷的及時性：病歷應(yīng)及時記錄患者的病情變化和治療情況，不得拖延記錄時間。4.病歷的規(guī)范性：病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范和相關(guān)疾病的診療規(guī)范進(jìn)行書寫，不得出現(xiàn)不規(guī)范的書寫情況。5.病歷的保密性：病歷中的患者信息屬于患者的隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密