醫(yī)院管理病例管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院病例管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本制度。病例是醫(yī)療活動的真實記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，加強(qiáng)病例管理對于醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室和醫(yī)務(wù)人員，包括門診、住院、急診等部門。三、管理原則1.真實性原則：病例必須真實、準(zhǔn)確地反映患者的病情、診斷、治療過程等信息，不得偽造、篡改。2.完整性原則：病例應(yīng)包含患者的基本信息、病情記錄、檢查檢驗結(jié)果、診斷依據(jù)、治療方案、醫(yī)囑等完整內(nèi)容，不得遺漏。3.及時性原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時完成病例書寫，不得拖延。急診病例應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成初步記錄，住院病例應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄，出院病例應(yīng)在患者出院后72小時內(nèi)完成終末病歷。4.保密性原則：病例屬于患者的隱私資料，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者的病情等信息。四、管理部門醫(yī)院設(shè)立病例管理委員會，負(fù)責(zé)病例管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。委員會由醫(yī)院院長、分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病例的日常管理工作，包括病例的收集、整理、歸檔、借閱等。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的管理工作。信息科負(fù)責(zé)病例信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)。病例的書寫與管理一、病歷的書寫要求1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時間。2.病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言簡練、通順，不得使用俗語、方言。3.病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，不得遺漏重要信息。4.病歷書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化，不得拖延或遺漏。5.病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，尊重患者的隱私權(quán)和知情權(quán)。二、病歷的內(nèi)容1.門診病歷門診病歷應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。門診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時歸檔。2.住院病歷住院病歷應(yīng)包含患者的基本信息、入院記錄、病程記錄、專科檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷依據(jù)、治療方案、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等內(nèi)容。住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，不得遺漏重要信息。3.急診病歷急診病歷應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。急診病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成初步記錄，患者出院后72小時內(nèi)完成終末病歷。4.手術(shù)病歷手術(shù)病歷應(yīng)包含患者的基本信息、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑等內(nèi)容。手術(shù)病歷應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成書寫，并由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師簽名。5.出院病歷出院病歷應(yīng)包含患者的基本信息、入院記錄、病程記錄、?？茩z查、輔助檢查結(jié)果、診斷依據(jù)、治療方案、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)在患者出院后72小時內(nèi)完成終末病歷，并由經(jīng)治醫(yī)師簽名。三、病歷的修改與補(bǔ)充1.病歷書寫過程中，如有筆誤或遺漏，應(yīng)在原記錄上劃雙線刪除，并在旁邊注明修改時間和修改人簽名。2.病歷修改應(yīng)遵循真實性原則，不得隱瞞或歪曲病情。3.病歷補(bǔ)充應(yīng)在原記錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并注明補(bǔ)充時間和補(bǔ)充人簽名。4.上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等重要病歷資料不得修改，如有錯誤，應(yīng)重新書寫。四、病歷的借閱與復(fù)印1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷，應(yīng)填寫病歷借閱申請單，經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)后，到醫(yī)務(wù)科辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，不得逾期。2.患者本人或其代理人因復(fù)印病歷，應(yīng)持患者本人有效身份證明及委托書到醫(yī)務(wù)科辦理復(fù)印手續(xù)。醫(yī)務(wù)科應(yīng)按照規(guī)定的程序和要求復(fù)印病歷，并加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。3.除上述情況外，其他單位或個人不得借閱或復(fù)印病歷。如有特殊需要，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院院長批準(zhǔn)，并按照規(guī)定的程序和要求辦理。病例的質(zhì)量控制與評估一、質(zhì)量控制1.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并要求其整改。2.質(zhì)量檢查應(yīng)包括病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、及時性等方面，重點(diǎn)檢查疑難病例、死亡病例等重要病歷。3.對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計分析，并將結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，作為績效考核的依據(jù)之一。二、評估1.醫(yī)院每年對病歷管理工作進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括病歷管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量、病歷借閱與復(fù)印管理等方面。2.評估結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)院管理績效考核的重要指標(biāo)之一，對成績優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進(jìn)行