2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保基金監(jiān)管案例政策解讀試題單選題1.定點醫(yī)藥機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B答案分析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保應處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。2.參保人員將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成醫(yī)療保障基金損失的，醫(yī)療保障行政部門除責令退回之外，還可以處（）罰款。A.騙取金額2倍以上5倍以下B.1倍以上3倍以下C.不超過1萬元D.1萬元以上3萬元以下答案：C答案分析：參保人員此類行為造成基金損失，可處不超過1萬元罰款。3.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額（）的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B答案分析：同定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保處罰規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)騙保處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。4.醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得（）。A.侵占或者挪用B.轉(zhuǎn)借他人C.改變用途D.以上都是答案：A答案分析：醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，嚴禁侵占或挪用。5.醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應當予以配合，（）提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。A.如實B.部分C.選擇性D.按要求答案：A答案分析：被檢查對象應如實提供相關(guān)資料和信息配合檢查。6.定點醫(yī)藥機構(gòu)應當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由（）負責醫(yī)療保障基金使用管理工作。A.專門機構(gòu)或者人員B.財務部門C.業(yè)務部門D.行政部門答案：A答案分析：定點醫(yī)藥機構(gòu)需由專門機構(gòu)或人員負責醫(yī)?；鹗褂霉芾怼?.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立（）談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務協(xié)議。A.公平B.公開C.公正D.以上都是答案：D答案分析：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立公平、公開、公正的談判協(xié)商機制。8.參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供（）。A.委托人和受托人的身份證B.委托人的醫(yī)療保障憑證C.委托人和受托人的身份證及委托人的醫(yī)療保障憑證D.無需提供任何材料答案：C答案分析：委托他人購藥需提供委托人和受托人的身份證及委托人的醫(yī)療保障憑證。9.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取的措施不包括（）。A.進入現(xiàn)場檢查B.詢問有關(guān)人員C.封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料D.凍結(jié)定點醫(yī)藥機構(gòu)的銀行賬戶答案：D答案分析：醫(yī)保行政部門監(jiān)督檢查無凍結(jié)定點醫(yī)藥機構(gòu)銀行賬戶的措施。10.定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以（）該定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障基金結(jié)算。A.暫停B.終止C.繼續(xù)D.視情況而定答案：A答案分析：調(diào)查定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保期間，可暫停其醫(yī)?；鸾Y(jié)算。多選題1.以下哪些行為屬于定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的行為（）。A.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)B.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料C.虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目D.分解住院、掛床住院答案：ABCD答案分析：ABCD選項均是常見的定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保行為。2.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理堅持（）的原則。A.政府監(jiān)管B.社會監(jiān)督C.行業(yè)自律D.個人守信答案：ABCD答案分析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管遵循政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信原則。3.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取的措施有（）。A.進入現(xiàn)場檢查B.詢問有關(guān)人員C.要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明D.采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關(guān)情況和資料答案：ABCD答案分析：ABCD均是醫(yī)保行政部門監(jiān)督檢查可采取的措施。4.參保人員的哪些行為會造成醫(yī)療保障基金損失（）。A.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用B.重復享受醫(yī)療保障待遇C.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益D.正常就醫(yī)購藥答案：ABC答案分析：ABC選項行為會造成醫(yī)保基金損失，正常就醫(yī)購藥是合理使用。5.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分（）。A.未建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度B.未履行服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責C.未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況D.與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議答案：ABC答案分析：ABC選項是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)情形，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議是正常工作。6.定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款（）。A.分解住院、掛床住院B.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務C.未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料D.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況答案：ABC答案分析：ABC選項屬于該處罰情形，拒絕監(jiān)督檢查或提供虛假情況處罰不同。7.以下哪些屬于醫(yī)療保障基金的組成部分（）。A.基本醫(yī)療保險基金B(yǎng).醫(yī)療救助基金C.生育保險基金D.大病保險基金答案：ABCD答案分析：ABCD均是醫(yī)?；鸬慕M成部分。8.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的主體包括（）。A.醫(yī)療保障行政部門B.衛(wèi)生健康主管部門C.中醫(yī)藥主管部門D.財政部門、審計機關(guān)答案：ABCD答案分析：ABCD部門均參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理。9.醫(yī)療保障行政部門開展監(jiān)督檢查，可以聘請符合條件的（）等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展工作。A.會計師事務所B.律師事務所C.信息技術(shù)服務機構(gòu)D.商業(yè)保險機構(gòu)答案：ABC答案分析：可聘請會計師事務所、律師事務所、信息技術(shù)服務機構(gòu)等第三方協(xié)助工作，商業(yè)保險機構(gòu)未提及。10.定點醫(yī)藥機構(gòu)應當按照規(guī)定保管（）等資料。A.財務賬目B.會計憑證C.處方、病歷D.治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄答案：ABCD答案分析：定點醫(yī)藥機構(gòu)需按規(guī)定保管上述各類資料。判斷題1.醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。（）答案：正確答案分析：這是醫(yī)保基金使用的正確原則。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)可以為參保人員提供以藥換藥、以藥換物等服務。（）答案：錯誤答案分析：此類行為屬于違規(guī)騙保行為，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得提供。3.參保人員可以將自己的醫(yī)療保障憑證借給親屬使用。（）答案：錯誤答案分析：參保人員應妥善保管憑證，不得借予他人，防止冒名使用。4.醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，檢查人員不得少于2人，并應當出示執(zhí)法證件。（）答案：正確答案分析：這是醫(yī)保行政部門監(jiān)督檢查的規(guī)范要求。5.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以與不具備醫(yī)保定點資格的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。（）答案：錯誤答案分析：應與具備定點資格的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。6.定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務協(xié)議，按照服務協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議。（）答案：正確答案分析：這是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)違約的處理方式。7.醫(yī)療保障基金專款專用，除國家另有規(guī)定外，任何組織和個人不得侵占或者挪用。（）答案：正確答案分析：醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，嚴禁侵占挪用。8.參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益，醫(yī)療保障行政部門除責令退回之外，還可以處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。（）答案：錯誤答案分析：參保人員此類行為處不超過1萬元罰款。9.醫(yī)療保障行政部門可以委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。（）答案：正確答案分析：醫(yī)保行政部門可委托符合條件組織開展執(zhí)法工作。10.定點醫(yī)藥機構(gòu)應當及時糾正醫(yī)療保障基金使用過程中的違法違規(guī)行為，并自覺接受醫(yī)療保障等行政部門的監(jiān)督檢查。（）答案：正確答案分析：定點醫(yī)藥機構(gòu)有此義務。簡答題1.簡述定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的法律責任。答案：由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至吊銷執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。答案分析：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保行為作出上述處罰規(guī)定。2.參保人員造成醫(yī)療保障基金損失的常見行為及相應處罰是什么？答案：常見行為有將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復享受醫(yī)療保障待遇、利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益等。處罰是責令退回造成的基金損失，屬于參保人員的，還可以處不超過1萬元的罰款。答案分析：這些行為違反了醫(yī)保基金使用規(guī)定，所以有相應處罰。3.醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查中可以采取哪些措施？答案：可以采取進入現(xiàn)場檢查；詢問有關(guān)人員；要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關(guān)情況和資料；對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存。答案分析：這些措施有助于醫(yī)保行政部門全面、準確地開展監(jiān)督檢查工作。4.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責有哪些？答案：主要職責包括建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度；履行服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況