國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀江蘇省疾控中心2016.12

相關(guān)政策“健康中國2030”規(guī)劃綱要國民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017-2030）全民健康生活方式行動(dòng)方案（2017-2025）國家層面與慢病綜合防控相關(guān)政策“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃中國防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025）2017年2月，《“健康江蘇2030”規(guī)劃綱要》制定出臺(tái)省級(jí)層面與慢病綜合防控相關(guān)政策省級(jí)層面出臺(tái)的與慢病綜合防控相關(guān)政策2017年11月江蘇省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合江蘇省體育局、江蘇省總工會(huì)、共青團(tuán)省委和江蘇省婦聯(lián)印發(fā)了《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)方案（2017-2025）》，通過加強(qiáng)多部門合作，共同推進(jìn)全民健康生活行動(dòng)第二階段工作。2018年元月江蘇省人民政府下發(fā)《江蘇省慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2018-2025）》高血壓的概念高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險(xiǎn)因素成人在安靜狀態(tài)下，經(jīng)非同日（一般間隔1-2周）三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓高血壓的危害

大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加

冠心病發(fā)病和死亡增加

腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危險(xiǎn)因素肥胖： 超重：BMI24kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男

90cm；女85cm

高鹽飲食:我國北方鹽攝入量13g/d,高血壓患病率較高中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高長(zhǎng)期精神過度緊張：工作壓力，學(xué)習(xí)壓力等

強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住”居民；

強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓”；

增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；

增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；

完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；

“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”；

強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。

填表說明：

若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

用藥情況：……。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。規(guī)范第三版修訂的主要內(nèi)容高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)

六、附件篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢高血壓篩查流程高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。

三要點(diǎn)：

35歲及以上

常住居民

原發(fā)性高血壓二、服務(wù)內(nèi)容

篩查

隨訪評(píng)估

分類干預(yù)

健康體檢

每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）

每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓

血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；

超重或肥胖，和（或）腹型肥胖

高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；

長(zhǎng)期膳食高鹽；

長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；

年齡≥55歲。對(duì)于具有高危因素者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。二、服務(wù)內(nèi)容

對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓水平大于等于90mmHg。

在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。

非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。二、服務(wù)內(nèi)容篩查

初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案；

2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果

已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；

可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。二、服務(wù)內(nèi)容

在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。

至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。

曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。

排除繼發(fā)性高血壓。二、服務(wù)內(nèi)容篩查篩查以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：

發(fā)病年齡小于30歲；

高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；

血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；

夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；

陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；

下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；

降壓效果差，不易控制。二、服務(wù)內(nèi)容

超重或肥胖：

超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2 ；

肥胖：BMI ≥28kg/m2二、服務(wù)內(nèi)容BMI<1818-23.924-27.9BMI≥28

腹型肥胖

腰圍：男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）二、服務(wù)內(nèi)容篩查測(cè)量血壓的方法1.水銀柱式2.電子血壓計(jì)3.氣壓表式二、服務(wù)內(nèi)容

測(cè)量工具

正確姿勢(shì)

袖帶位置汞柱式血壓計(jì)取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm

聽診器位置聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面

聽診聲音變化柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的值。柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。篩查血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法二、服務(wù)內(nèi)容篩查血壓測(cè)量注意事項(xiàng)

安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。

第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓。

快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。

重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差>5mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。二、服務(wù)內(nèi)容

原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。

測(cè)量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診

收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；

意識(shí)改變；

劇烈頭痛；

頭暈、惡心嘔吐；

視力模糊、眼痛；

心悸、胸悶、喘憋不能平臥；

處于妊娠期或哺乳期；

存在不能處理的其他疾病。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。二、服務(wù)內(nèi)容

對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪

測(cè)量血壓。

詢問癥狀。

測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

了解患者服藥情況。評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。二、服務(wù)內(nèi)容隨訪注意事項(xiàng)“面對(duì)面”：門診或家庭訪視，電話不算。

隨訪頻次以“納入慢病管理日期”算起：日期在2017年之前，一年不少于4次；日期在2017年年內(nèi)，以納入管理日期所在季度算起，如：2017年7月納入管理，則第三、四季度有面對(duì)面隨訪即符合隨訪規(guī)范要求。

隨訪表填寫（核實(shí)2017年最后一次隨訪表）:1、真實(shí)性：癥狀、體征、生活方式、用藥情況符合實(shí)際。2、規(guī)范性:完整、空項(xiàng)不能超過2項(xiàng)。特別注意目標(biāo)值的填寫3、以全年隨訪綜合判斷，一是注意加訪（大于2次加訪條件的，做足2次即可，并注意時(shí)間在2周內(nèi)）；二是對(duì)連續(xù)兩次控制不滿意的或高危血壓值得進(jìn)行“建議轉(zhuǎn)診”（轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)、科室要填完整且規(guī)范填寫）

高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：

普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；

糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；

≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；二、服務(wù)內(nèi)容如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。二、服務(wù)內(nèi)容分類情況處理原則血壓控制滿意；預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。對(duì)所有患者進(jìn)無藥物不良反應(yīng)；行有針對(duì)性的無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無健康教育，與加重?；颊咭黄鹬贫ǖ谝淮纬霈F(xiàn)血壓控制不滿意；結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者。加現(xiàn)用藥物劑量；次隨訪時(shí)評(píng)估更換或增加不同類的降壓藥物進(jìn)展。告訴患2周內(nèi)隨訪。者出現(xiàn)哪些異連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意常時(shí)應(yīng)立即就藥物不良反應(yīng)難以控制；建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。診。出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。

原發(fā)性高血壓患者；

每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；

與隨訪相結(jié)合；

內(nèi)容：

體溫、脈搏、呼吸、血壓；

身高、體重、腰圍；

皮膚、淺表淋巴結(jié)；

心臟、肺部、腹部；

口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。二、服務(wù)內(nèi)容健康體檢注意事項(xiàng)考核時(shí)以入戶形式來核實(shí)患者是否體檢（真實(shí)性判斷）1、核實(shí)生活方式、體征填寫是否與患者實(shí)際情況一致；與隨訪表記錄是否出入較大。2、65歲以上患者：詢問患者是否參加，是否免費(fèi)；體檢表可以共享非社區(qū)中心體檢的，但是必須要有佐證資料補(bǔ)充（相關(guān)記錄、體檢表復(fù)印件或照片等）。3、65歲以下患者：詢問是否進(jìn)行過體格檢查。（重點(diǎn)關(guān)注）健康體檢注意事項(xiàng)

規(guī)范性判斷：（電腦抽檔）1、65歲以上患者以老年人體檢為準(zhǔn)；如果沒有，以慢性病小體檢為準(zhǔn)；沒有任何體檢表的，則為不規(guī)范。2、體檢表填寫：現(xiàn)在主要健康問題：必須要有“高血壓”；健康評(píng)價(jià)：針對(duì)本次體檢的評(píng)價(jià)；注意體重異常，不要遺漏；體檢的血壓值一律以140/90

mmHg或150/90

mmHg(65歲及以上)、血糖值以空腹7.0進(jìn)行判斷，書寫規(guī)范以“血壓/血糖偏高、異常、控制不滿意”填寫，不能寫“高血壓、糖尿病”；危險(xiǎn)因素控制：符合患者生活行為方式，體征邏輯（吸煙喝酒——戒煙限酒，體重異常-減重并且要合理建議減重目標(biāo)）轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年免費(fèi)為其測(cè)量一次高血壓。既往未確診過原發(fā)性高血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓若收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg若收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況高危人群非高危人群若確診原發(fā)性高血壓納入高血壓患者管理若排除高血壓患者建議其至少每半年測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)建議其至少每年測(cè)量1次血壓既往確診過原發(fā)性高血壓三、服務(wù)流程高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的常住原發(fā)性高血壓患者?測(cè)量血壓?評(píng)估是否存在危急情況?評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀?評(píng)估并存的臨床癥狀?評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)輔助檢測(cè)結(jié)果?測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI?評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等?評(píng)估患者服藥情況若存在危急情況緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥、或原有并發(fā)癥無加重的患者預(yù)約下次隨訪時(shí)間。初次出現(xiàn)血壓控制不滿意或有藥物不良反應(yīng)?連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿?連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善?有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重按期隨訪調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況告訴所有接受隨訪的高血壓患者?出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)?每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面健康檢查三、服務(wù)流程

由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。

主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。

隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。

加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。有條件的地區(qū)，參考《中國高血壓防治指南》進(jìn)行管理。四、服務(wù)要求

高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)。五、工作指標(biāo)六、附 件六、附 件

《規(guī)范》中針對(duì)個(gè)體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理。

《規(guī)范》可作為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的依據(jù)。

地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本《規(guī)范》的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。

各地在實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善服務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方式為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。高血壓患者健康管理考核指標(biāo)健康管理

任務(wù)完成率（100%）

與自報(bào)數(shù)據(jù)復(fù)核誤差規(guī)范管理

抽查規(guī)范管理率（60%）

與自報(bào)數(shù)據(jù)復(fù)核誤差健康管理人數(shù)定義：在已建檔的高血壓患者中，2017年年內(nèi)進(jìn)行過一次面對(duì)面隨訪的高血壓患者人數(shù)任務(wù)完成率=年內(nèi)健康管理人數(shù)/任務(wù)數(shù)X100%注意事項(xiàng)：1、以2017年最后一季度國家基本公衛(wèi)網(wǎng)報(bào)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，保證自報(bào)表數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)基本一致。（信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)允許有些出入，但要說明原因、能溯源）。2、現(xiàn)場(chǎng)考核時(shí)從平臺(tái)中全區(qū)數(shù)據(jù)中隨機(jī)抽取20份檔案復(fù)核有效性，然后進(jìn)行校正評(píng)分。存在問題：管理人群數(shù)據(jù)近幾年波動(dòng)較大，原因有拆遷、社區(qū)醫(yī)生變動(dòng)、底數(shù)不清虛報(bào)等最近一次隨訪血壓:指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)?！?5歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；2017省級(jí)基本公衛(wèi)績(jī)效考核主要問題上報(bào)數(shù)據(jù)與慢病患者管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致的問題；高血壓、糖尿病患者健康管理率、規(guī)范管理率和控制率不達(dá)標(biāo)（有超標(biāo)問題）；服務(wù)不夠規(guī)范。在抽查的高血壓、糖尿病患者健康檔案中，發(fā)現(xiàn)一些地區(qū)未按照現(xiàn)行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求開展服務(wù)，存在隨訪表與國家規(guī)范不一致、隨訪次數(shù)不足、部分隨訪表中空項(xiàng)較多、血壓血糖值多次隨訪數(shù)值一樣、存在邏輯性錯(cuò)誤如：體重正常指導(dǎo)為超重運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)目標(biāo)值、血壓或血糖值超標(biāo)，填寫控制滿意；無用藥情況卻填服藥規(guī)律、兩次血壓或血糖控制不滿意未建議轉(zhuǎn)診。年度體檢未完成或缺少輔助檢查等，特別是65歲以下的患者體檢率較低；真實(shí)性問題：在抽查的健康檔案中，存在聯(lián)系電話、常住地址、身高體重腰圍、個(gè)人生活方式等記錄不真實(shí)的現(xiàn)象；個(gè)性化健康管理不到位。面對(duì)面的溝通指導(dǎo)不夠；對(duì)危險(xiǎn)因素分析不夠，對(duì)個(gè)人生活行為方式干預(yù)缺乏量化、個(gè)性化指導(dǎo)；績(jī)效考核不規(guī)范的問題怎樣提高慢病患者管理質(zhì)量不斷完善信息化平臺(tái)，做到醫(yī)院HIS系統(tǒng)和患者管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通；開展高血壓和糖尿病防治知識(shí)的健康教育，提高患者防治知識(shí)知曉率；衛(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)基層的督導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)，加強(qiáng)基層醫(yī)生培訓(xùn)，提高基層醫(yī)生專業(yè)水平；；積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主，開展個(gè)性化指導(dǎo)和治療；推廣慢性病管理適宜技術(shù)，開展患者自我管理活動(dòng)，提高患者自我效能和改善醫(yī)患關(guān)系，提高服務(wù)質(zhì)量和患者的依從性；重視對(duì)高危人群的篩查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群和患者開展健康管理；建立“三位一體”合作機(jī)制，綜合醫(yī)院要發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，定期到基層開展巡診，解決基層疑難問題。有條件的地區(qū)按照《高血壓防治指南》和《糖尿病防治指南》的要求開展高血壓患者和糖尿病患者分級(jí)管理；0.82.954.014.766.079.7109876543210患病率（%）198019891994199620022010視網(wǎng)膜病變終末腎臟病變的首要原因卒中增加2到4倍非創(chuàng)傷性截肢的首要原因75%的2型糖尿病患者死于心血管事件1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.

糖尿病嚴(yán)重威脅患者的健康糖尿病慢性并發(fā)癥小血管眼睛視網(wǎng)膜病白內(nèi)障青光眼腎臟腎病微量白蛋白尿總蛋白尿腎衰竭神經(jīng)神經(jīng)病周圍自主大腦腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作腦血管意外心臟冠狀動(dòng)脈疾病心肌梗塞充血性心力衰竭肢體周圍性血管疾病潰瘍壞疽截肢大血管?

強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念?

健康體檢明確了檢查空腹血糖? 完善糖尿病患者服務(wù)流程圖? 考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)? 完善隨訪記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選項(xiàng)以及填表說明一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者一、服務(wù)對(duì)象?

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育?建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)1.篩查2.隨訪評(píng)估?

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪?隨訪評(píng)估5方面內(nèi)容3.干預(yù)分類?

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合4.健康體檢?分4種情況進(jìn)行干預(yù)二、服務(wù)內(nèi)容機(jī)會(huì)性篩查：又稱機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性篩查。即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對(duì)高危對(duì)象進(jìn)行篩查（高危人群或易患人群，如吸煙者為肺癌的高危對(duì)象，一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對(duì)象等）。血糖檢查血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測(cè)患者血糖水平尿糖檢測(cè)不能作為診斷依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者空腹血糖糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo)2小時(shí)血糖指從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)，整2個(gè)小時(shí)后測(cè)血糖餐后2小時(shí)血糖容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平糖化血紅蛋白通?？梢苑从尺^去60-90天平均血糖水平

年齡≥40歲

有糖調(diào)節(jié)受損史

超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）男性腰圍〉90CM 女性〉85CM

靜坐生活方式

一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史

有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女

高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療

血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療

動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者

有一過性類固醇糖尿病病史者

多囊卵巢綜合征（PCOS）患者

長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者◆糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L?！籼悄虿∏捌冢纯崭寡鞘軗p或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。糖化血紅蛋白

反映過去60-90天平均血糖水平

長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo)

正常一般4-6.5%；控制7%；>8%危險(xiǎn)必須注意，在無高血糖危象，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日復(fù)測(cè)核實(shí),絕不能依據(jù)一次血糖測(cè)定值如復(fù)測(cè)未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)胃空腸吻合術(shù)、甲亢、肝功能損害、藥物或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果糖尿病診斷中的問題空腹血糖受損（IFG）：空腹靜脈血漿糖≥5.6mmol/L（≥100mg/dl）－<7.0mmol/L（<126mg/dl）糖耐量受損（IGT）：負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）－<11.1mmol/L（<200mg/dl）如果同時(shí)兼有以上兩種情況，被稱為IGR=IFG+IGT這類情況是正常血糖向糖尿病發(fā)展的過渡階段，即：糖尿病前期狀態(tài)，也是預(yù)防糖尿病的關(guān)鍵階段糖調(diào)節(jié)受損期（ImpairedGlucoseRegulation）如何提高糖尿病診斷率？現(xiàn)實(shí)

僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高

理想

同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值建議

只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況；（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況?！粼u(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平◆有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)◆監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化◆充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)◆個(gè)體化根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定?！艟C合性藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、自我管理以等綜合性措施?！魠⑴c性開發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿和能力?！艏皶r(shí)性定期評(píng)估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施。◆連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理?！糸T診隨訪患者預(yù)約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆家庭隨訪醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆電話隨訪醫(yī)生或護(hù)士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測(cè)血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆集體隨訪社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點(diǎn)、定期開展講座、宣傳等健康教育活動(dòng)時(shí)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作相應(yīng)檢查。（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。三、服務(wù)流程（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。五、工作指標(biāo)六、附 件1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

有效控制血糖、血脂和血壓

預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展

維持正常體重

供給適宜的能量和營(yíng)養(yǎng)素，保證患者身心健康

控制總能量－達(dá)到或維持合理體重

平衡膳食－合理安排各種營(yíng)養(yǎng)素比例

避免高脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物

增加膳食纖維攝入

清淡飲食，減少鈉鹽攝入

堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量

保持飲食攝入和身體活動(dòng)的平衡熱量計(jì)算五步驟步驟1：計(jì)算體質(zhì)指數(shù)步驟2：判斷體重是否肥胖或消瘦。步驟3：計(jì)算理想體重步驟4：判斷活動(dòng)強(qiáng)度。步驟5：根據(jù)體重和活動(dòng)強(qiáng)度查出每公斤理想體重需要的熱量。計(jì)算總熱量。制定飲食處方根據(jù)身高、體重判斷體型

1、體質(zhì)指數(shù)（BMI）＝體重（kg）/身高（m）2

2、根據(jù)體質(zhì)指數(shù)查表判斷體型評(píng)價(jià)體質(zhì)指數(shù)正常18.5～23.9輕度消瘦17～18.4中度瘦弱16～16.9重度瘦弱<16超重24~27.9肥胖>28中國成人體質(zhì)指數(shù)評(píng)價(jià)表攝入熱量計(jì)算步驟

根據(jù)體型和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算膳食能量3、理想體重＝實(shí)際身高（cm）－1054、判斷活動(dòng)強(qiáng)度5、全日膳食能量＝標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）×單位體重膳食能量系數(shù)成人每日能量供給量估算表（Kcal/Kg標(biāo)準(zhǔn)體重）勞動(dòng)強(qiáng)度舉例消瘦正常肥胖臥床20-2515-2015輕體力勞動(dòng)文員教師353020-25中體力勞動(dòng)學(xué)生司機(jī)403530重體力勞動(dòng)搬運(yùn)工40-454035案例分析：舉例：某男性糖尿病患者，65歲，退休，身高1.70米，體重70公斤，請(qǐng)計(jì)算每日其膳食能量。該男性為輕度體力勞動(dòng)者體質(zhì)指數(shù)(BMI)=70÷(1.70)2=24.22，

屬于正常體型。標(biāo)準(zhǔn)體重：170－105=65kg

故其膳食能量為：65×30=1950kcal

不同熱量飲食內(nèi)容的交換份(單位)舉例熱量主食類蔬菜類魚肉類乳類油脂類千卡交換份份約重份約重份約重份約重份約重1000126150g1500g2100g2220ml11湯匙120014.58200g1500g2100g2220ml1.51.5湯匙140016.59225g1500g3150g2220ml1.51.5湯匙160018.5