病程統(tǒng)計書寫要求（一）首次病程統(tǒng)計書寫要求1、首次病程統(tǒng)計:急危重病例立刻完成;平診病客入院后8小時內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計需標(biāo)明具體日期和時間（如:—11—6,14:30）。2、首次病程統(tǒng)計包含:（1）姓名、性別、年紀(jì);（2）病例特點(diǎn):關(guān)鍵臨床癥狀和體征,輔助檢驗(yàn)（應(yīng)經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫;切忌從入院統(tǒng)計上刻板地反復(fù)）。（3）初步診療和診療依據(jù)（應(yīng)分條歸納,簡明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（判別診療）要求:醫(yī)師要對診療依據(jù)進(jìn)行全方面解釋,要提出自己獨(dú)立見解,還能夠引經(jīng)據(jù)典。（5）初步診療計劃（檢驗(yàn)項目、診療護(hù)理方法等）。如診療非常明確,可列出診療計劃。危重?fù)尵炔±龖?yīng)具體統(tǒng)計搶救情況,用藥劑量、方法和實(shí)施時間以及向家眷或單位交代情況并提出觀察病情改變注意事項。（二）日常病程統(tǒng)計書寫要求1、病危病例隨時統(tǒng)計,并注明具體統(tǒng)計時間（幾時幾分）,天天最少1次;一級護(hù)理病例最長2天統(tǒng)計1次;二級護(hù)理病客最長3天統(tǒng)計1次;三級護(hù)理病客最長5天統(tǒng)計1次。入院前3天均要有病程統(tǒng)計,手術(shù)后病例應(yīng)連續(xù)統(tǒng)計3天,以后視病情按上述要求統(tǒng)計。對于非危重病例其病情有特殊改變或者需要即時統(tǒng)計事項均應(yīng)隨時統(tǒng)計,并注明幾時幾分。2、內(nèi)容:（1）病人目前主訴,病情改變、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢關(guān)鍵發(fā)覺或改變（不許可寫“體檢同前”）。（3）輔助檢驗(yàn)結(jié)果及其判定。（4）診治工作進(jìn)展情況。（5）最終分析病人病情改變可能原因及處理意見。（6）特殊改變判定、處理及后果,應(yīng)立刻記入。經(jīng)過上述內(nèi)容統(tǒng)計,應(yīng)能反應(yīng)出:（1）病人病情改變和轉(zhuǎn)歸情況;（2）試驗(yàn)室、特殊檢驗(yàn)結(jié)果及判定;（3）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等;（4）診療計劃實(shí)施情況、療效和反應(yīng);（5）住院期間診療方案修改、補(bǔ)充及其依據(jù);（6）家眷及相關(guān)人員反應(yīng)、期望和意見;以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代關(guān)鍵事項。3、病程統(tǒng)計書寫注意點(diǎn):（1）應(yīng)關(guān)鍵突出,簡明扼要（2）有分析,有判定（3）病情有預(yù)見,診療有計劃（4）切忌流水帳。4、病程統(tǒng)計一直要貫穿兩條根本,一條是真實(shí)、科學(xué)地反應(yīng)病客病情現(xiàn)實(shí)狀況及其改變轉(zhuǎn)歸;另一條是正確地反應(yīng)醫(yī)師確定及修改診治方案思維活動和科學(xué)依據(jù),再現(xiàn)全部醫(yī)務(wù)人員為救治病客所做一切努力。（三）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計1、新入院急危重病客入院二十四小時之內(nèi),必需有主治醫(yī)師查房,48小時必需有副主任醫(yī)師（或以上）查房;通常病人入院48小時之內(nèi)必需有主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計,3天之內(nèi)必需有副主任醫(yī)師（或以上）查房統(tǒng)計。2、入院后急危重病客隨時統(tǒng)計上級醫(yī)師查房;一級護(hù)理病例3天有1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房統(tǒng)計;其它護(hù)理等級病例5—7天有1次副高以上查房統(tǒng)計。3、下級醫(yī)師應(yīng)立刻、正確地統(tǒng)計上級醫(yī)師查房指示,內(nèi)容包含對病情分析、診療修正、補(bǔ)充意見及深入采取診療方法計劃及其理由。統(tǒng)計上級醫(yī)師查房或家眷、單位意見及要求時,應(yīng)寫明上述人員全名,并要上述人員簽字。在橫行適中位置標(biāo)明上級醫(yī)師查房統(tǒng)計（紅色印章）,下級醫(yī)師書寫完成后立刻交查房上級醫(yī)師審閱,查房上級醫(yī)師應(yīng)在下級醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房統(tǒng)計二十四小時之內(nèi)完成修改和審簽。4、如為副主任醫(yī)師人員管理患者并統(tǒng)計病程,書寫上級醫(yī)師查房統(tǒng)計時,根據(jù)要求時間和要求,將本人查房統(tǒng)計按要求上級醫(yī)師查房統(tǒng)計格式書寫即可。如:今日某某副主任（主任）醫(yī)師查房……。統(tǒng)計完成后,仍簽自己名字。格式以下:—12—108:30副主任醫(yī)師查房某某某副主任醫(yī)師查房,補(bǔ)充病史和體征、診療依據(jù),判別診療分析,診療計劃。署名:XXX/XXX5、上級醫(yī)師是指病區(qū)醫(yī)療小組組長（要求含有主治醫(yī)師或以上資格）,應(yīng)負(fù)擔(dān)審查修改下級醫(yī)師書寫多種統(tǒng)計責(zé)任。下級醫(yī)師書寫多種統(tǒng)計經(jīng)上級醫(yī)師審閱合格,原文未修改,上級醫(yī)師應(yīng)在下級醫(yī)師署名上用藍(lán)黑墨水簽署自己全名以示負(fù)責(zé)。（四）疑難病例討論統(tǒng)計書寫要求對入院3天內(nèi)未確診,組織全科討論,由科主任主持;對全科討論后仍未確診或包含多科討論,由所在科主任或和醫(yī)務(wù)部主任主持。內(nèi)容要有參與人員及其職稱,討論意見和病情分析,并在橫行適中位置標(biāo)明疑難病例討論統(tǒng)計（藍(lán)黑墨水）。格式以下:—10—2610:30疑難病例討論統(tǒng)計討論日期:主持人:參與人員及職稱:討論意見:署名:XXX/XXX（五）交（接）班統(tǒng)計書寫要求1、交班統(tǒng)計緊接病程統(tǒng)計書寫,不另立專頁,需在橫行適中位置標(biāo)明交班統(tǒng)計（藍(lán)黑墨水）格式以下:—12—108:30交班統(tǒng)計患者,某某某,女,27歲,主因……于……入院。入院時情況:入院診療:診治經(jīng)過:現(xiàn)在情況:現(xiàn)在診療:交班注意事項:署名:2、接班統(tǒng)計緊接交班統(tǒng)計書寫,接班醫(yī)師應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷相關(guān)資料基礎(chǔ)上,關(guān)鍵問詢病史及體格檢驗(yàn)并書寫接班統(tǒng)計,格式及內(nèi)容基礎(chǔ)同交班統(tǒng)計,但“交班注意事項”應(yīng)改為“接班后診療計劃”。危重病客接班后立刻完成接班統(tǒng)計,通常病例在二十四小時內(nèi)完成。（六）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計書寫要求1、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計（轉(zhuǎn)出科室在病客轉(zhuǎn)出前完成）:由轉(zhuǎn)出科主管醫(yī)師書寫,上級醫(yī)師審簽。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計緊接病程統(tǒng)計書寫。格式以下:—11—13,11:30轉(zhuǎn)出統(tǒng)計患者,某某某,男,45歲,因……入院。入院情況:入院診療:診治經(jīng)過:現(xiàn)在情況:現(xiàn)在診療:轉(zhuǎn)科目及注意事宜:署名2、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計,其內(nèi)容及格式基礎(chǔ)同轉(zhuǎn)出統(tǒng)計,但“轉(zhuǎn)科目”改為“轉(zhuǎn)入后診療計劃”。要以本科角度補(bǔ)充必需病史及體格檢驗(yàn),然后提出本科診療計劃。（七）階段小結(jié)書寫要求患者住院時間較長時,由主管醫(yī)師每個月1次書寫階段小結(jié);交（接）班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計可替換階段小結(jié)。格式以下:—12—18階段小結(jié)病客,某某某,女,32歲,主因……入院。入院日期:入院診療:診治經(jīng)過;現(xiàn)在情況:現(xiàn)在診療:診療計劃:署名:（八）搶救統(tǒng)計書寫要求搶救統(tǒng)計是指病客病情危重,采取搶救方法時做統(tǒng)計。內(nèi)容要求及格式以下:—12—18,6:40搶救統(tǒng)計病情改變時間及情況,搶救時間及方法,搶救結(jié)果,參與搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。（時間應(yīng)具體到分鐘）。（九）會診統(tǒng)計書寫要求1、院內(nèi)會診由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫。院外會診尚需科主任審簽。若病情緊急,須在會診單右上角寫上“急”字樣,并注明送出具體時間（幾時幾分）。2、被邀請會診科室接到會診單后,急會診應(yīng)在15分鐘之內(nèi)抵達(dá)會診,一般病客在二十四小時之內(nèi)會診?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診統(tǒng)計（注明具體時間）;集體會診或院外會診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診統(tǒng)計,緊接病程統(tǒng)計,不另立專頁,但需在橫行適中位置標(biāo)明會診統(tǒng)計（藍(lán)黑墨水）。其內(nèi)容應(yīng)包含會診日期,參與會診人員及職稱,會診醫(yī)師對病史和體征補(bǔ)充、診療意見。3、會診時,雙方醫(yī)師應(yīng)相互見面,共同商討,不得相互扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定問題,應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院,應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)絡(luò)人。（十）術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論書寫要求1、術(shù)前小結(jié)是指在病人手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對病客病情所做總結(jié)。術(shù)前討論是確保醫(yī)療質(zhì)量、防犯差錯一項關(guān)鍵方法,必需認(rèn)真實(shí)施。急診病例,從急診室或門診直接入手術(shù)室可免寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前2天完成。2、通常中小手術(shù)都必需有完整術(shù)前小結(jié)。病情較重或手術(shù)難度較大、新開展手術(shù)（指二類手術(shù)但患者有較重合并癥或并存疾患,三、四類手術(shù)）或致殘手術(shù)（如截肢等）應(yīng)由科主任或科主任指定高級職稱醫(yī)師主持全科討論,必需時請醫(yī)務(wù)部主任或院領(lǐng)導(dǎo)參與。將討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師歸納整理統(tǒng)計于“術(shù)前討論統(tǒng)計”專用表格中,存入病歷（不再填寫“術(shù)前小結(jié)”專用表格）。（十一）手術(shù)統(tǒng)計書寫要求1、手術(shù)統(tǒng)計由術(shù)者書寫手術(shù)通常情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計,在手術(shù)后二十四小時內(nèi)完成（危重病客立刻完成）。特殊情況下由第一助手書寫,應(yīng)有術(shù)者署名。2、在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)統(tǒng)計”（藍(lán)黑墨水）。其內(nèi)容包含:（1）病客姓名、性別、年紀(jì);（2）手術(shù)日期;（3）術(shù)前診療;（4）手術(shù)名稱;（5）手術(shù)后診療;（6）參與手術(shù)醫(yī)務(wù)人員;（7）麻醉方法和麻醉人員;（8）麻醉前用藥及術(shù)中用藥、劑量;（9）手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理。3、在最終一項中,應(yīng)具體統(tǒng)計鋪巾方法,手術(shù)切口（種類和長度及解剖層次）顯露方法,探查過程和發(fā)覺,決定繼續(xù)手術(shù)依據(jù),手術(shù)關(guān)鍵步驟,所用縫線種類和號數(shù),縫合方法,引流材料及其放置位置和數(shù)目,吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量,曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢驗(yàn),術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時病人情況和麻醉效果,出血量及輸血量,輸液內(nèi)容及數(shù)量等。需繪圖證實(shí)者必需精細(xì)繪圖并配上文字說明。術(shù)中如遇意外,應(yīng)具體統(tǒng)計其搶救方法及過程。（十二）術(shù)后首次病程統(tǒng)計書寫要求1、參與手術(shù)醫(yī)師在病客術(shù)后即時完成病程統(tǒng)計,在橫行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)后首次病程統(tǒng)計”,統(tǒng)計時間要求到具體到分鐘（如:—12—1816:45）。2、內(nèi)容包含手術(shù)時間（具體到分鐘）、術(shù)前診療、術(shù)中診療、麻醉方法、手術(shù)方法、手術(shù)簡明經(jīng)過、術(shù)后處理方法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項等。（十三）各類簽字手續(xù)書寫要求1、手術(shù)同意書必需由術(shù)者或一助親自向病人交代手術(shù)相關(guān)情況及簽署自己全名,絕對嚴(yán)禁下級醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師替換術(shù)者和一助進(jìn)行術(shù)前談話、簽字。2、麻醉同意書必需由參與手術(shù)麻醉醫(yī)師親自向病人交代麻醉相關(guān)情況并簽署自己全名。3、特殊檢驗(yàn)、特殊診療同意書,由主管醫(yī)師上級醫(yī)師（要求主治醫(yī)師以上;主管醫(yī)師為主治醫(yī)師、本人即可）和操作醫(yī)師（或技師）共同向病客通知特殊檢驗(yàn)、特殊診療相關(guān)情況并署名。（十四）死亡統(tǒng)計書寫要求死亡統(tǒng)計統(tǒng)計時間具體到分鐘。其內(nèi)容著重統(tǒng)計病情演變、搶救經(jīng)過及死亡情況,寫明死亡原因、死亡診療。要求在病客死亡二十四小時內(nèi)完成。格式以下;—12—2920:30死亡統(tǒng)計患者,王某某,男,63歲,主因……入院。入院日期:死亡時間:年月日時分入院時情況:入院診療:診治經(jīng)過:（關(guān)鍵統(tǒng)計病情演變,搶救經(jīng)過）死亡原因:死亡診療:署名:（十五）死亡病例討論統(tǒng)計1、住院死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)由科室組織死亡病例討論,由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持,醫(yī)護(hù)和相關(guān)人員參與,分析死亡原因,吸收診療診療過程中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),并用藍(lán)黑墨水分別記入病歷（另立專頁,在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論統(tǒng)計”）和死亡病例討論統(tǒng)計本中。其內(nèi)容包含:（1）討論時間、地點(diǎn)、主持人、參與者姓名、職務(wù)及職稱。（2）病人姓名、科別、年紀(jì)、入院時間、死亡時間、死亡原因、死亡診療（包含尸檢和病理診療）。（3）參與人員講話統(tǒng)計:在科內(nèi)死亡病例討論統(tǒng)計本中,要具體記載每個人意見;在病歷中要將討論意見匯總以后,經(jīng)主持人審閱后再統(tǒng)計于病歷中。（4）主持人總結(jié)意見。2、死亡者門診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。（十六）檢驗(yàn)單粘貼和書寫1、化驗(yàn)單應(yīng)按時間次序粘貼在專用