醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)急管理制度總則一、目的為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)急管理工作，保障醫(yī)?；鸬陌踩岣哚t(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和效率，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有與醫(yī)保相關(guān)的部門和人員，包括醫(yī)保管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室、財(cái)務(wù)部門等。三、管理原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合。加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識(shí)和服務(wù)水平，預(yù)防醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生。2.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)。醫(yī)院成立醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院醫(yī)保應(yīng)急管理工作。各部門按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)本部門的醫(yī)保應(yīng)急管理工作。3.快速反應(yīng)，有效處置。一旦發(fā)生醫(yī)保應(yīng)急事件，相關(guān)部門應(yīng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施，及時(shí)處置，最大限度地減少損失。4.依法依規(guī)，規(guī)范操作。醫(yī)保應(yīng)急管理工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，規(guī)范操作流程，確保醫(yī)保基金的安全和參保人員的合法權(quán)益。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)急管理工作。副組長(zhǎng)：由分管醫(yī)保工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)助院長(zhǎng)組織實(shí)施醫(yī)保應(yīng)急管理工作。成員：由醫(yī)保管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室、財(cái)務(wù)部門等部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任，負(fù)責(zé)具體落實(shí)醫(yī)保應(yīng)急管理工作。醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)是：（1）制定醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)急管理制度和應(yīng)急預(yù)案；（2）組織開展醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和宣傳活動(dòng)；（3）協(xié)調(diào)解決醫(yī)保應(yīng)急管理工作中的重大問(wèn)題；（4）監(jiān)督檢查各部門醫(yī)保應(yīng)急管理工作的落實(shí)情況；（5）組織開展醫(yī)保應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。2.醫(yī)保管理部門醫(yī)保管理部門是醫(yī)院醫(yī)保應(yīng)急管理工作的牽頭部門，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)保應(yīng)急管理工作。其主要職責(zé)是：（1）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的解讀和咨詢工作，解答參保人員的疑問(wèn)；（2）負(fù)責(zé)審核醫(yī)保費(fèi)用，防止醫(yī)?；鸬牧魇?；（3）負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)醫(yī)保費(fèi)用的異常情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保違規(guī)行為；（4）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他相關(guān)部門，處理醫(yī)保應(yīng)急事件；（5）負(fù)責(zé)收集、整理和上報(bào)醫(yī)保應(yīng)急管理工作的相關(guān)信息。3.臨床科室臨床科室是醫(yī)保服務(wù)的直接提供者，負(fù)責(zé)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。其主要職責(zé)是：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療行為，防止醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生；（2）及時(shí)準(zhǔn)確地記錄參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)保費(fèi)用的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；（3）配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保費(fèi)用審核和監(jiān)測(cè)工作，提供必要的醫(yī)療資料和信息；（4）加強(qiáng)對(duì)參保人員的健康教育，提高參保人員的醫(yī)保意識(shí)和自我管理能力。4.醫(yī)技科室醫(yī)技科室是為臨床科室提供輔助檢查服務(wù)的部門，負(fù)責(zé)協(xié)助臨床科室做好醫(yī)保應(yīng)急管理工作。其主要職責(zé)是：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范檢查行為，防止醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生；（2）及時(shí)準(zhǔn)確地記錄參保人員的檢查費(fèi)用，確保醫(yī)保費(fèi)用的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；（3）配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保費(fèi)用審核和監(jiān)測(cè)工作，提供必要的檢查資料和信息；（4）加強(qiáng)對(duì)參保人員的健康教育，提高參保人員的醫(yī)保意識(shí)和自我管理能力。5.藥劑科室藥劑科室是為臨床科室提供藥品供應(yīng)服務(wù)的部門，負(fù)責(zé)協(xié)助臨床科室做好醫(yī)保應(yīng)急管理工作。其主要職責(zé)是：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范用藥行為，防止醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生；（2）及時(shí)準(zhǔn)確地記錄參保人員的藥品費(fèi)用，確保醫(yī)保費(fèi)用的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；（3）配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保費(fèi)用審核和監(jiān)測(cè)工作，提供必要的藥品資料和信息；（4）加強(qiáng)對(duì)參保人員的健康教育，提高參保人員的醫(yī)保意識(shí)和自我管理能力。6.財(cái)務(wù)部門財(cái)務(wù)部門是醫(yī)院醫(yī)保基金的管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬暮怂恪⒔Y(jié)算和支付工作。其主要職責(zé)是：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理制度，確保醫(yī)保基金的安全；（2）及時(shí)準(zhǔn)確地核算醫(yī)保費(fèi)用，編制醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)表；（3）配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保費(fèi)用審核和監(jiān)測(cè)工作，提供必要的財(cái)務(wù)資料和信息；（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理，合理安排醫(yī)?；鸬氖褂谩?yīng)急處置流程一、預(yù)警機(jī)制1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用異常增長(zhǎng)或出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。2.臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室等部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)管理，發(fā)現(xiàn)參保人員存在醫(yī)保違規(guī)行為時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保管理部門報(bào)告。3.醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確定是否存在醫(yī)保應(yīng)急事件。二、應(yīng)急響應(yīng)1.一旦確定存在醫(yī)保應(yīng)急事件，醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)部門和人員采取應(yīng)急措施。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)通知參保人員，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)保應(yīng)急事件的情況。3.臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室等部門應(yīng)配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保費(fèi)用審核和監(jiān)測(cè)工作，提供必要的醫(yī)療資料和信息。4.財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)?；鸬氖褂糜?jì)劃，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。三、應(yīng)急處置措施1.對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用異常增長(zhǎng)的情況，醫(yī)保管理部門應(yīng)會(huì)同財(cái)務(wù)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，查明原因后采取相應(yīng)的措施。如發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改，并按照醫(yī)保政策進(jìn)行處理。2.對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用異常下降的情況，醫(yī)保管理部門應(yīng)會(huì)同臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室等部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，查明原因后采取相應(yīng)的措施。如發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改，并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保結(jié)算的情況，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，并會(huì)同相關(guān)部門采取措施，盡快恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算。如發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改，并按照醫(yī)保政策進(jìn)行處理。4.對(duì)于參保人員投訴的情況，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)受理，并會(huì)同相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，查明原因后采取相應(yīng)的措施。如發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改，并向參保人員反饋處理結(jié)果。四、應(yīng)急結(jié)束1.醫(yī)保應(yīng)急事件處置完畢后，醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)組織相關(guān)部門進(jìn)行評(píng)估，確定是否符合應(yīng)急結(jié)束的條件。2.符合應(yīng)急結(jié)束條件的，醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)宣布應(yīng)急結(jié)束，并及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。3.不符合應(yīng)急結(jié)束條件的，應(yīng)繼續(xù)采取應(yīng)急措施，直至符合應(yīng)急結(jié)束條件為止。監(jiān)督檢查與考核一、監(jiān)督檢查1.醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期對(duì)各部門醫(yī)保應(yīng)急管理工作的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核和監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行處理，并向醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。3.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)保應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。二、考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)院將醫(yī)保應(yīng)急管理工作納入各部門的績(jī)效考核范圍，對(duì)工作成績(jī)突出的部門和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)工