頸動脈斑塊的治療策略演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)藥物治療?

01一、降脂藥物他汀類藥物?作用機制：抑制HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，增加肝臟LDL受體表達以加速LDL-C清除。?臨床應(yīng)用：所有頸動脈斑塊患者均應(yīng)考慮使用，尤其是合并高血壓、糖尿病、冠心病等疾病者。?治療目標(biāo)：低風(fēng)險人群LDL-C<3.4mmol/L中風(fēng)險人群LDL-C<2.6mmol/L高風(fēng)險人群LDL-C<2.6mmol/L極高風(fēng)險人群LDL-C<1.8mmol/L，甚至<1.4mmol/L。一、降脂藥物他汀類藥物?療效評估：治療1年后可顯著減少斑塊中脂質(zhì)壞死核心體積，長期使用能延緩斑塊進展，部分患者斑塊可消退。?副作用：常見肝功能異常、肌肉癥狀（肌痛、肌炎）、血糖異常，還可能引起可逆性認知障礙。一、降脂藥物膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）?作用機制：抑制小腸對膽固醇的吸收，降低血膽固醇水平。?臨床應(yīng)用：與他汀類藥物聯(lián)合，用于他汀單藥治療后LDL-C未達標(biāo)的患者。?療效評估：與他汀聯(lián)用可進一步降低LDL-C水平約15-20%。一、降脂藥物PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗、阿利西尤單抗）?作用機制：抑制PCSK9，阻止其與LDL受體結(jié)合，增加LDL受體數(shù)量，增強LDL-C清除。?臨床應(yīng)用：適用于他汀治療后LDL-C仍不達標(biāo)高風(fēng)險患者，或不能耐受他汀類藥物的患者。?療效評估：可使LDL-C水平進一步降低50-60%，顯著降低心血管事件風(fēng)險。?副作用：常見注射部位反應(yīng)、流感樣癥狀、過敏反應(yīng)，引起肌痛和橫紋肌溶解風(fēng)險低于他汀類藥物。一、降脂藥物新型降脂藥物?托萊西單抗：新型PCSK9抑制劑，抑制PCSK9與LDL受體結(jié)合，增加LDL受體對LDL-C的重攝取。?瑞卡西單抗：全球首個超長效PCSK9單抗，為治療提供新選擇。二、抗血小板藥物阿司匹林?作用機制：抑制環(huán)氧化酶，減少血栓素A2生成，抑制血小板聚集。?臨床應(yīng)用：癥狀性頸動脈斑塊患者無論狹窄程度均需長期服用無癥狀性患者若斑塊導(dǎo)致中度以上狹窄（≥50%）或斑塊不穩(wěn)定也推薦使用。?劑量與用法：常用劑量75-100mg/日，口服。?副作用：常見胃腸道不適、出血風(fēng)險增加。二、抗血小板藥物P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷、替格瑞洛）?作用機制：抑制血小板P2Y12受體，阻斷ADP介導(dǎo)的血小板活化和聚集。?臨床應(yīng)用：用于不能耐受阿司匹林或存在阿司匹林禁忌癥的患者，以及頸動脈支架置入術(shù)后患者（常與阿司匹林聯(lián)合）。?劑量與用法：氯吡格雷75mg/日替格瑞洛90mg/次，每日2次。?副作用：出血風(fēng)險增加，部分患者出現(xiàn)腹瀉、皮疹。二、抗血小板藥物雙抗治療?定義：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛。?臨床應(yīng)用：頸動脈支架置入術(shù)后至少4周，合并冠心病和再狹窄危險因素建議延長至3個月頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后部分高風(fēng)險患者短期使用。?治療時機：術(shù)后24小時內(nèi)開始，根據(jù)患者個體情況和出血風(fēng)險調(diào)整。?治療時長：因人而異，數(shù)月至一年，由醫(yī)生評估決定。?監(jiān)測與調(diào)整：定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，評估出血風(fēng)險和治療效果。三、其他藥物降壓藥物?目標(biāo)血壓：頸動脈斑塊合并高血壓患者，血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。?藥物選擇：優(yōu)先選擇ACEI或ARB類藥物，除降壓外有心血管保護作用。?降糖藥物?血糖控制目標(biāo)：糖尿病合并頸動脈斑塊患者，HbA1c目標(biāo)一般為<7%。?藥物選擇：二甲雙胍為一線用藥心血管高風(fēng)險患者可選用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑，有額外心血管保護作用。三、其他藥物抗炎藥物?秋水仙堿：小規(guī)模研究表明，低劑量秋水仙堿有助于穩(wěn)定頸動脈斑塊，降低心血管事件風(fēng)險。?抗生素：對于存在慢性感染的患者，適當(dāng)抗感染治療可能有益，雖感染與動脈粥樣硬化關(guān)系未明。?中藥治療?活血化瘀類中藥：如丹參、三七等，可能改善血管微循環(huán)，延緩斑塊進展。?化痰解郁方：聯(lián)合倍他司汀治療TIA，可提高頸動脈斑塊穩(wěn)定性，降低TIA復(fù)發(fā)率。手術(shù)治療02一、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）手術(shù)原理：頸部做切口暴露頸動脈，暫時阻斷血流（必要時用轉(zhuǎn)流管），切開動脈壁剝離并切除斑塊內(nèi)膜，縫合動脈壁恢復(fù)血流。?手術(shù)適應(yīng)證?癥狀性頸動脈狹窄：狹窄程度≥50%且有同側(cè)腦缺血癥狀（如TIA或輕度卒中），男性、年齡≥75歲及癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)手術(shù)患者獲益更大。?無癥狀性頸動脈狹窄：狹窄程度≥60%且預(yù)期壽命>5年，需綜合考慮患者年齡、性別、合并癥等因素。一、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）手術(shù)禁忌證?絕對禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能不全頸動脈完全閉塞腦梗死急性期伴大面積腦梗死或腦水腫無法控制的嚴重高血壓。?相對禁忌證：頸動脈病變位于高位（超過C2椎體水平）頸部曾接受放療致組織嚴重纖維化；嚴重頸椎病變影響手術(shù)操作。一、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）手術(shù)技術(shù)要點?手術(shù)入路：通常采用胸鎖乳突肌前緣切口，逐層分離暴露頸動脈。?血流控制：根據(jù)術(shù)中情況選擇是否使用轉(zhuǎn)流管，殘端壓力測定輔助決策。?斑塊切除：完整切除斑塊，保證斑塊遠端平整，避免殘留或夾層形成。?動脈縫合：可直接縫合或采用補片成形術(shù)，后者適用于頸動脈直徑小或有張力的情況，降低術(shù)后再狹窄風(fēng)險。一、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）圍手術(shù)期管理?術(shù)前準(zhǔn)備：控制血壓，繼續(xù)服用抗血小板藥物至手術(shù)當(dāng)日，評估心肺功能并進行相應(yīng)治療。?術(shù)后管理：密切監(jiān)測血壓，觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，控制血糖、血脂，鼓勵患者早期活動預(yù)防深靜脈血栓。一、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）手術(shù)并發(fā)癥?神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦卒中發(fā)生率約1-3%；腦水腫罕見但危及生命；術(shù)后短期認知功能障礙較常見，多數(shù)數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。?頸部并發(fā)癥：切口血腫發(fā)生率約2-5%；傷口感染發(fā)生率約1-2%；顱神經(jīng)損傷發(fā)生率約2-5%，常見舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷。?心血管并發(fā)癥：高血壓術(shù)后常見，多為暫時性；心律失常發(fā)生率約5-10%；心肌梗死發(fā)生率約1-2%。?其他并發(fā)癥：頸動脈再狹窄術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生率約5-10%；高灌注綜合征罕見，多見于嚴重頸動脈狹窄患者術(shù)后，可致腦出血或腦水腫。一、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）手術(shù)療效評估?短期療效：立即解除頸動脈狹窄，恢復(fù)腦血流，降低卒中風(fēng)險。?長期療效：多項隨機對照試驗證實，癥狀性頸動脈狹窄患者，CEA聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療顯著降低卒中風(fēng)險無癥狀性患者聯(lián)合治療可降低未來卒中風(fēng)險，但絕對獲益較小。二、頸動脈支架置入術(shù)（CAS）手術(shù)原理：經(jīng)股動脈或頸動脈穿刺，置入導(dǎo)管和導(dǎo)絲至頸動脈狹窄部位，先放置腦保護裝置，用球囊擴張狹窄處，置入支架保持血管通暢，撤出導(dǎo)管和保護裝置。?手術(shù)適應(yīng)證：年齡≥18歲的癥狀性或無癥狀性頸動脈狹窄患者適合CEA但存在高風(fēng)險因素的患者，如頸部放療史、術(shù)后復(fù)發(fā)、嚴重頸椎病變、高頸動脈分叉、嚴重心肺疾病、對側(cè)頸動脈閉塞或嚴重狹窄、既往有卒中病史或嚴重致殘性神經(jīng)功能缺損。二、頸動脈支架置入術(shù)（CAS）手術(shù)禁忌證?絕對禁忌證：對肝素、造影劑或抗血小板藥物過敏顱內(nèi)出血；顱內(nèi)動脈瘤未處理無法控制的嚴重高血壓頸動脈完全閉塞。?相對禁忌證：嚴重血管迂曲病變部位大量血栓病變長度過長（>20mm）嚴重鈣化病變潰瘍性斑塊伴有大量血栓二、頸動脈支架置入術(shù)（CAS）手術(shù)技術(shù)要點?入路選擇：最常用股動脈入路，也可選擇頸動脈或肱動脈入路。?腦保護裝置：分為遠端保護裝置（如保護傘）和近端保護裝置（如球囊阻斷系統(tǒng)），是手術(shù)重要組成部分。?支架選擇：根據(jù)病變特點選擇，自膨式支架適合頸動脈分叉處病變，球擴式支架適合局限性狹窄。?擴張策略：嚴重鈣化病變可考慮使用切割球囊或旋磨術(shù)預(yù)處理。二、頸動脈支架置入術(shù)（CAS）圍手術(shù)期管理?術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前至少3-5天開始雙聯(lián)抗血小板治療，控制血壓，評估腎功能，必要時進行水化治療。?術(shù)后管理：密切監(jiān)測血壓（尤其術(shù)后24小時內(nèi)），觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療至少1-3個月，之后改為單藥長期維持，控制血糖、血脂。二、頸動脈支架置入術(shù)（CAS）手術(shù)并發(fā)癥?神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦卒中發(fā)生率約3-6%，與CEA相近或略高短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率約5-10%高灌注綜合征發(fā)生率約0.5-2%，嚴重者可導(dǎo)致腦出血。?血管并發(fā)癥：穿刺部位出血或血腫發(fā)生率約2-5%血管夾層或穿孔發(fā)生率約1-3%支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率約1-2%再狹窄術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生率約5-10%。?其他并發(fā)癥：造影劑腎病發(fā)生率約1-3%；過敏反應(yīng)發(fā)生率約1-2%。二、頸動脈支架置入術(shù)（CAS）手術(shù)療效評估?短期療效：有效擴張狹窄頸動脈，改善腦血流。?長期療效：多項隨機對照試驗顯示，CAS與CEA在主要終點（死亡、卒中、心肌梗死）上無顯著差異；亞組分析表明，高齡患者（>70歲）和高位病變患者，CEA可能更安全年輕患者和存在CEA高危因素的患者，CAS可能更具優(yōu)勢。三、手術(shù)方法比較特點頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

(CEA)頸動脈支架置入術(shù)

(CAS)手術(shù)途徑頸部切開，直接暴露頸動脈血管內(nèi)途徑，通常經(jīng)股動脈手術(shù)創(chuàng)傷較大，有頸部切口較小，僅有穿刺點麻醉方式通常全身麻醉，也可局部麻醉通常局部麻醉手術(shù)時間較長，約

1-2小時較短，約

30-90分鐘住院時間較長，約

3-5天較短，通常

1-2天適用人群適合大多數(shù)頸動脈狹窄患者，尤其是高齡患者和病變位于低位的患者更適合存在

CEA高危因素的患者，如頸部放療史、術(shù)后復(fù)發(fā)、高位病變等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥總體發(fā)生率略低于

CAS，尤其是對于高齡患者總體發(fā)生率略高于

CEA，尤其是對于高齡患者圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率約

1-2%發(fā)生率較低，約

0.5-1%顱神經(jīng)損傷發(fā)生率約

2-5%罕見再狹窄率5年內(nèi)約5-10%5年內(nèi)約10-15%長期療效已證實長期效果良好長期效果尚在觀察中，但初步數(shù)據(jù)顯示與

CEA相當(dāng)三、手術(shù)方法比較治療選擇建議：大多數(shù)頸動脈狹窄患者，尤其是高齡患者和低位病變患者，CEA仍是首選存在CEA高危因素的患者，CAS可能更合適。四、介入治療新進展雙腔頸動脈斑塊的介入治療：雙腔頸動脈斑塊治療困難，分期血管成形術(shù)（SAP）可預(yù)防血運重建后的高灌注綜合征不穩(wěn)定雙腔斑塊，CEA可能是首選，高手術(shù)風(fēng)險患者可考慮介入治療。?斑塊切除裝置的應(yīng)用：斑塊旋切術(shù)通過特殊裝置切除斑塊組織，減少傳統(tǒng)治療中斑塊碎片脫落風(fēng)險初步研究表明，其聯(lián)合支架置入對富含脂質(zhì)的軟斑塊安全有效。?四、介入治療新進展藥物涂層支架的應(yīng)用：藥物涂層支架可局部釋放抗增殖藥物，減少支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險初步研究顯示，西羅莫司涂層支架可能降低頸動脈支架置入術(shù)后再狹窄率，但長期療效待研究。?生物可吸收支架的研究：生物可吸收支架完成支撐任務(wù)后可降解吸收，避免永久性金屬支架潛在問題目前在頸動脈的應(yīng)用處于研究階段，初步顯示安全可行，長期效果有待觀察。非藥物非手術(shù)治療?

03一、生活方式干預(yù)飲食調(diào)整?熱量與體重：控制總熱量攝入，保持BMI在18.5-23.9kg/m2。?脂肪攝入：減少飽和脂肪酸（少于總熱量7%）和反式脂肪酸（少于總熱量1%）攝入。?膳食纖維：每日攝入25-30g，選擇全谷物、豆類、蔬菜和水果。?魚類攝入：每周食用2-3次深海魚類，補充Omega-3脂肪酸。?低鹽飲食：每日食鹽攝入量不超過5g。一、生活方式干預(yù)運動鍛煉?有氧運動：每周至少150分鐘中等強度有氧運動，如快走、游泳、騎自行車。?力量訓(xùn)練：每周2-3次力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐，增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率。運動頻率與強度：每天堅持30-60分鐘，運動時心率達到（170-年齡）次/分鐘左右。?戒煙限酒?戒煙：吸煙是重要危險因素，戒煙可顯著降低心血管事件風(fēng)險。?限酒：男性每日酒精攝入量不超過25g，女性不超過15g。一、生活方式干預(yù)心理調(diào)節(jié)?減輕壓力：學(xué)習(xí)冥想、深呼吸、漸進性肌肉松弛等壓力管理技巧。?睡眠管理：保證每晚7-8小時高質(zhì)量睡眠，避免熬夜。?社交支持：保持良好人際關(guān)系，參與社交活動，減少孤獨感。二、頸動脈斑塊的逆轉(zhuǎn)與穩(wěn)定斑塊逆轉(zhuǎn)?定義：治療使斑塊體積減小或成分改善。?可能性：有效降脂治療和生活方式干預(yù)，部分患者斑塊可縮小甚至消失。?時間：通常需1-2年持續(xù)治療，因個體差異而異。?影響因素：LDL-C降低幅度、治療持續(xù)時間、斑塊性質(zhì)、患者年齡和性別等。二、頸動脈斑塊的逆轉(zhuǎn)與穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定?定義：治療使斑塊不易破裂或脫落，降低卒中風(fēng)險。?方法：強化降脂治療；抗血小板治療；控制血壓和血糖；戒煙、限酒、適當(dāng)運動；有適應(yīng)證時進行抗炎治療。?評估方法：頸動脈超聲評估斑塊回聲特性和形態(tài)；超聲造影評估斑塊內(nèi)新生血管；CTA或MRA評估斑塊成分和形態(tài)；血液標(biāo)志物（如高敏C反應(yīng)蛋白、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2等）輔助判斷

。二、頸動脈斑塊的逆轉(zhuǎn)與穩(wěn)定斑塊監(jiān)測頻率?低風(fēng)險患者：無癥狀且斑塊穩(wěn)定，每年復(fù)查一次頸動脈超聲。?中風(fēng)險患者：有輕度癥狀或斑塊不穩(wěn)定但無需手術(shù)，每6個月復(fù)查一次。?高風(fēng)險患者：有明顯癥狀或斑塊不穩(wěn)定，或接受強化治療，每3-6個月復(fù)查一次。?特殊情況：斑塊進展迅速或出現(xiàn)新癥狀，及時復(fù)查。三、隨訪管理隨訪內(nèi)容?臨床評估：定期評估患者癥狀變化，關(guān)注是否出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或原有癥狀加重。實驗室檢查：每3-6個月檢測血脂，評估降脂治療效果糖尿病患者定期監(jiān)測血糖和HbA1c服用他汀類藥物患者定期監(jiān)測肝腎功能。?影像學(xué)檢查：頸動脈超聲定期評估斑塊大小、形態(tài)和血管狹窄程度必要時進行CTA或MRA評估斑塊成分和穩(wěn)定性經(jīng)顱多普勒超聲評估腦血流和微栓子信號。?三、隨訪管理隨訪頻率?低風(fēng)險患者：每年隨訪一次，包括臨床評估、實驗室檢查和頸動脈超聲。?中風(fēng)險患者：每6個月隨訪一次，內(nèi)容同低風(fēng)險患者。?高風(fēng)險患者：每3個月隨訪三、隨訪管理隨訪終止的條件：一般情況下，頸動脈斑塊患者需要終身隨訪，因為動脈粥樣硬化是一種慢性進展性疾病。在以下情況下，可考慮減少隨訪頻率或終止隨訪：患者預(yù)期壽命有限（如晚期惡性腫瘤患者）患者拒絕進一步治療和隨訪醫(yī)生評估繼續(xù)隨訪對患者無明顯益處參考文獻04參考文獻《中國動脈粥樣硬化防治指南

(2023年修訂版)》，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志，2023年第51卷第10期?！吨袊扇搜惓７乐沃改?/p>

(2023年版)》，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2023年第57卷第8期?！额i動脈粥樣硬化斑塊的評估與處理專家共識》，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志，2023年第56卷第3期。NaghaviM.PreventiveCardiology:theSHAPEofthefuture.ASynopsisfromtheScreeningforHeartAttackPreventionandEducation(SHAPE)TaskForcereport.Herz.2007;32(6):467-4