前庭神經(jīng)元炎病例分析與診療第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。病例介紹50歲女性，發(fā)作性眩暈4天。發(fā)病細(xì)節(jié)：4天前出現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)感，伴惡心、嘔吐，不能站立，不敢睜眼，行走需家人扶持。臥床翻身時(shí)出現(xiàn)眩暈加重，無(wú)翻身的動(dòng)作眩暈稍減輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降；來(lái)診時(shí)情況：眩暈明顯，走路仍需扶持，起、臥床時(shí)眩暈加重第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。病例介紹既往情況：既往體健血壓正常無(wú)糖尿病、冠心病、服藥史發(fā)病前：1周前有上呼吸道感染病史；第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。體格檢查左向水平眼震閉目難立征不能配合共濟(jì)查體無(wú)異常

肌力正常，病理征未引出雙側(cè)聽(tīng)力正常第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。輔助檢查雙側(cè)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位正常耳鼻喉會(huì)診無(wú)異常頭顱MRI：多發(fā)點(diǎn)狀缺血;頸部血管彩超正常血常規(guī)、生化檢查、心電圖無(wú)明顯異常第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。首先對(duì)頭暈、頭昏鑒別頭昏：頭重腳輕、身體發(fā)飄、頭暈眼花、頭腦昏沉、頭腦不清醒、暈暈乎乎、頭悶等模糊不清的異常感覺(jué)。無(wú)旋轉(zhuǎn)、傾倒、翻滾、平衡等運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。〔一般不影響日常生活〕

眩暈：是一種自身或周?chē)饨缥矬w發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)，是平衡障礙在大腦皮層產(chǎn)生的主觀反映。表現(xiàn)為自覺(jué)周?chē)矬w或自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)、上升或下降的移動(dòng)。天旋地轉(zhuǎn)；物體移動(dòng)；墜落；翻轉(zhuǎn)、坐船搖晃感；〔發(fā)作時(shí)不愿睜眼；不能坐立；不能行走、、影響日常生活！〕

第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。眩暈發(fā)生機(jī)制當(dāng)身體平衡系統(tǒng)發(fā)生病變導(dǎo)致頭暈，平衡系統(tǒng)由視覺(jué)、本體覺(jué)、前庭系統(tǒng)構(gòu)成；前庭系統(tǒng)起于內(nèi)耳前庭感受器，當(dāng)機(jī)體旋轉(zhuǎn)，速度發(fā)生變化，前庭器官感受到的信息沿前庭神經(jīng)向顱內(nèi)傳導(dǎo)，通過(guò)內(nèi)耳孔，來(lái)到腦干，由腦干的前庭神經(jīng)核發(fā)出信息，向腦干其他核團(tuán)以及大腦前庭投射區(qū)放射，保持身體平衡；第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。眩暈的分類(lèi)1、周?chē)匝灒呵巴ジ惺芷髦燎巴ド窠?jīng)顱外段〔未出內(nèi)聽(tīng)道〕病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。眩暈的主要病因前庭周?chē)圆∫蛘?4%~70%〔位置性眩暈>梅尼埃病>前庭神經(jīng)元炎>病因不明〕前庭中樞性占7~11%，發(fā)病率為周?chē)缘?/4~1/5血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。周?chē)匝炁c中樞性眩暈鑒別臨床特征周?chē)匝炛袠行匝炑炋攸c(diǎn)突發(fā)，持續(xù)時(shí)間短（數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天）持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)周、數(shù)月至數(shù)年），較周?chē)匝炤p發(fā)作與體位關(guān)系頭位和體位改變加重，閉目不減輕與改變頭位和體位無(wú)關(guān)，閉目減輕眼球震顫水平性或旋轉(zhuǎn)性，無(wú)垂直性，向健側(cè)注視時(shí)眼震加重眼震振幅大和持續(xù)平衡障礙站立不穩(wěn)，左右搖擺站立不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜自主神經(jīng)癥狀伴惡心、嘔吐、出汗等不明顯耳鳴和聽(tīng)力下降有無(wú)腦損害癥狀無(wú)可有，如頭痛，顱內(nèi)壓升高，腦神經(jīng)損害、癱瘓、癲癇發(fā)作病變前庭器官病變，如梅尼埃病、迷路炎、中耳炎、前庭神經(jīng)元炎前庭核及中樞聯(lián)絡(luò)路徑病變，如椎基底動(dòng)脈供血不足、小腦、腦干及第四腦室腫瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、顱內(nèi)高壓和癲癇第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史的主要問(wèn)題眩暈、頭暈單發(fā)、復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間位置性平衡障礙眩暈與聽(tīng)功能眩暈與頭痛眩暈與睡眠第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。前庭神經(jīng)元炎病因病發(fā)前數(shù)天常有上呼吸道感染史，家中或周?chē)袝r(shí)可見(jiàn)有同樣的病人，故多認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。局部病人可查得慢性耳、鼻和咽喉部感染灶。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。病理生理可能因?yàn)楦腥緦?dǎo)致前庭神經(jīng)元水腫、伴迷路水腫、內(nèi)耳末梢器缺氧，引起劇烈的眩暈、惡心、嘔吐，但無(wú)耳聾與耳鳴。第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。診斷病前有上呼吸道感染史，突發(fā)眩暈、水平性眼震，無(wú)耳鳴、耳聾等特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：疑心聽(tīng)神經(jīng)瘤者應(yīng)攝內(nèi)聽(tīng)道平片；頸性眩暈可攝頸椎片；腦電圖對(duì)眩暈性癲癇的診斷有幫助；考慮顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變等可選擇做頭顱CT或MRI。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)協(xié)助定位診斷前庭神經(jīng)病變有一定幫助。第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)。鑒別診斷

1.良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥

BPPV[臨床特點(diǎn)]頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈，少伴惡心嘔吐；每次發(fā)作時(shí)間特點(diǎn):以秒來(lái)計(jì),多在10s以?xún)?nèi)發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性體位誘發(fā)試驗(yàn)可呈陽(yáng)性第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。鑒別診斷2.梅尼埃病該病病因與內(nèi)耳迷路積水有關(guān)，具體機(jī)制尚未明確。

發(fā)病頂峰年齡在30-50歲。女性較男性多見(jiàn)。典型病癥包括患耳波動(dòng)性感音性耳聾、耳鳴、耳脹滿感。當(dāng)耳鳴、耳脹及耳聾加劇，會(huì)產(chǎn)生短暫的眩暈發(fā)作，眩暈常較劇烈，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等。聽(tīng)力下降早期為低頻感音神經(jīng)性聾。病程呈反復(fù)復(fù)發(fā)緩解，發(fā)作間期眩暈完全消失，病程早期急性發(fā)作后聽(tīng)力可完全恢復(fù)正常。但隨著病程的開(kāi)展，聽(tīng)力損傷持續(xù)存在，并波動(dòng)性加重。在85％的患者中，本病只影響一側(cè)耳。但另一側(cè)耳通常在36個(gè)月內(nèi)也受累，自然病程中，60％患者會(huì)最終緩解。

第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。鑒別診斷3.后循環(huán)缺血[椎基底動(dòng)脈供血缺乏][診斷依據(jù)]多有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，“三高〞起病急，病癥持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過(guò)24h；病癥有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)模糊、吞咽困難，口周麻木等。可突然進(jìn)展至意識(shí)障礙，要高度“警惕〞；有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)；檢查：MRI的DWI像。第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)。鑒別診斷4.精神性眩暈[臨床特點(diǎn)]：“眩暈〞或頭暈幾乎天天存在,呈持續(xù)性無(wú)變，伴隨癥候多[軀體化病癥],受外界及情緒變化影響大,患者愿意窮盡檢查和治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。治療1.一般治療臥床休息，防止頭、頸部活動(dòng)、聲光刺激，眩暈緩解后鼓勵(lì)患者活動(dòng)，前庭康復(fù)訓(xùn)練。2.激素治療，同時(shí)加用鉀鹽。3.對(duì)癥處理對(duì)于前庭損害而產(chǎn)生的眩暈病癥應(yīng)給予鎮(zhèn)靜治療，眩暈、嘔吐劇烈者可肌注鹽酸異丙嗪或地西泮。病癥緩解不明顯者，可重復(fù)上述治療。4.眩暈減輕后可繼續(xù)選服異丙嗪或氟桂利嗪連服數(shù)天，以穩(wěn)固療效。同時(shí)可口服維生素B1、B6肌注維生素B12，必要時(shí)可行高壓氧治療