PAGE2川建發(fā)〔2017〕5號(hào)附表建設(shè)工程安全文明施工措施評(píng)價(jià)及費(fèi)率測(cè)定表工程名稱發(fā)包人承包人監(jiān)理人四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表注意事項(xiàng)一、安全文明施工費(fèi)的費(fèi)率測(cè)定采取自愿的原則。工程竣工后，自愿申請(qǐng)安全文明施工費(fèi)費(fèi)率測(cè)定的承包人持施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)確認(rèn)的該工程《建設(shè)工程安全文明施工措施評(píng)價(jià)及費(fèi)率測(cè)定表》和承包合同、城市維護(hù)建設(shè)稅繳稅證明復(fù)印件等到工程所在地建設(shè)工程安全文明施工費(fèi)費(fèi)率測(cè)定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理測(cè)定。本表可從《四川省工程造價(jià)信息網(wǎng)》下載，網(wǎng)址：。二、本表不得使用鉛筆（或圓珠筆）填寫，復(fù)印件須蓋鮮章。三、本表由承包人報(bào)送。本表封面單位名稱需填寫全稱。第一頁(yè)由承包人填寫，發(fā)包人、監(jiān)理人復(fù)核；第二頁(yè)由發(fā)包人填寫，承包人、監(jiān)理人復(fù)核；第三頁(yè)由施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、安全文明施工費(fèi)費(fèi)率測(cè)定機(jī)構(gòu)分別填寫。1.承包范圍指承包合同約定的承包范圍；2.工程特征簡(jiǎn)介應(yīng)將承包項(xiàng)目的主要特征作描述，如建筑物高度、層數(shù)以及結(jié)構(gòu)類型；道路工程的長(zhǎng)度、寬度及面層用料；排水主管的長(zhǎng)度、管徑和材質(zhì)等；3.計(jì)稅方式指該工程結(jié)算時(shí)采用的是簡(jiǎn)易計(jì)稅法，還是一般計(jì)稅法計(jì)稅。四、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)在填表時(shí)，應(yīng)明確施工期間承包人是否發(fā)生一般及以上生產(chǎn)安全事故；應(yīng)明確工地地面是否應(yīng)做硬化處理，如該工程工地地面應(yīng)做硬化處理，還應(yīng)明確工地地面是否做硬化處理；應(yīng)明確該工程是否按規(guī)定安裝和使用視頻監(jiān)控系統(tǒng)以及是否按要求組織專門的安全隱患排查等。五、安全文明施工費(fèi)費(fèi)率測(cè)定機(jī)構(gòu)在費(fèi)率測(cè)定時(shí)，應(yīng)依據(jù)施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的最終綜合評(píng)價(jià)得分，并查看該工程承包合同、城市維護(hù)建設(shè)稅繳稅證明，明確其適用定額及適用工程在市區(qū)時(shí)，工程在縣城、鎮(zhèn)時(shí)，工程不在市區(qū)、縣城、鎮(zhèn)時(shí)三種標(biāo)準(zhǔn)中的哪一種，再進(jìn)行費(fèi)率測(cè)定。六、本表一式五份，發(fā)包人、承包人、監(jiān)理人、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、安全文明施工費(fèi)費(fèi)率測(cè)定機(jī)構(gòu)各一份。如發(fā)包人有直接發(fā)包的專業(yè)工程納入總包工程現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)范圍的，份數(shù)相應(yīng)增加。安全文明施工措施評(píng)價(jià)及費(fèi)率測(cè)定表項(xiàng)目名稱安監(jiān)編號(hào)工程具體地址市（州）區(qū)（縣）鎮(zhèn)承包范圍工程特征簡(jiǎn)介工程規(guī)模合同價(jià)（萬(wàn)元）開(kāi)工日期竣工日期計(jì)稅方式□簡(jiǎn)易計(jì)稅法

□一般計(jì)稅法城市維護(hù)建設(shè)稅種類□工程在市區(qū)時(shí)□工程在縣城、鎮(zhèn)時(shí)□工程不在市區(qū)、縣城、鎮(zhèn)時(shí)發(fā)包人現(xiàn)場(chǎng)代表監(jiān)理人項(xiàng)目總監(jiān)承包人項(xiàng)目經(jīng)理報(bào)送單位報(bào)送人姓名及聯(lián)系電話第一頁(yè)項(xiàng)目名稱安監(jiān)編號(hào)由發(fā)包人直接發(fā)包納入總包工程施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)范圍的施工企業(yè)名單序號(hào)單位名稱施工內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)自評(píng)評(píng)價(jià)情況序號(hào)施工形象進(jìn)度自評(píng)結(jié)論（分）報(bào)送時(shí)間整改結(jié)論（分）整改后報(bào)送時(shí)間各次評(píng)價(jià)的平均分發(fā)包人（蓋章）現(xiàn)場(chǎng)代表簽字：年月日承包人（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理簽字：年月日監(jiān)理人（蓋章）項(xiàng)目總監(jiān)簽字：年月日第二頁(yè)項(xiàng)目名稱安監(jiān)編號(hào)施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)分值調(diào)整情況加分情況加分原因加分時(shí)間證明材料加分合計(jì)加分減分情況減分原因減分時(shí)間證明材料減分合計(jì)減分施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)情況施工期間承包人是否發(fā)生一般及以上生產(chǎn)安全事故是/否工地地面是否應(yīng)做硬化處理是/否工地地面是否做硬化處理是/否該工程是否按規(guī)定安裝和使用視頻監(jiān)控系統(tǒng)以及是否按要求組織專門的安全隱患排查是/否施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)結(jié)論最終綜合評(píng)價(jià)得分施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日經(jīng)辦人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：安全文明施工費(fèi)費(fèi)率測(cè)定機(jī)構(gòu)測(cè)定安全文明施工費(fèi)費(fèi)率情況費(fèi)用名稱計(jì)費(fèi)基礎(chǔ)基本費(fèi)費(fèi)率（%）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)費(fèi)費(fèi)率（%）測(cè)定費(fèi)率（%）分部分項(xiàng)工程量清單項(xiàng)目定額人工費(fèi)+單價(jià)措施項(xiàng)目定額人工費(fèi)文明施工費(fèi)安全施工費(fèi)臨時(shí)設(shè)施費(fèi)安全文明施工費(fèi)費(fèi)率測(cè)定機(jī)構(gòu)測(cè)定意見(jiàn)