小兒燒傷的麻醉管理要點匯報人：2025-06-1目錄CATALOGUE01小兒燒傷麻醉的特殊性02麻醉前評估與準(zhǔn)備03麻醉藥物選擇與劑量調(diào)整04術(shù)中監(jiān)測與管理要點05常見并發(fā)癥防治06術(shù)后鎮(zhèn)痛與康復(fù)管理01小兒燒傷麻醉的特殊性生理特點與麻醉風(fēng)險中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)術(shù)中低體溫或高熱，需持續(xù)監(jiān)測核心溫度并采取主動保溫措施（如暖風(fēng)毯、輸液加溫）。呼吸系統(tǒng)解剖差異小兒喉頭呈漏斗狀（最窄處在環(huán)狀軟骨），插管難度高；肺泡發(fā)育不全導(dǎo)致氧儲備低，需精確控制通氣參數(shù)（潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率20-30次/分）。循環(huán)系統(tǒng)代償能力弱血容量相對成人少（80-85ml/kg），燒傷后更易出現(xiàn)休克，需建立兩條靜脈通路并采用等張晶體液進行容量復(fù)蘇（如乳酸林格液）。肝腎功能未成熟2歲以下患兒藥物代謝酶活性不足，阿片類藥物（如芬太尼）半衰期延長50%，需減少劑量并延長給藥間隔時間。燒傷程度與麻醉選擇：輕度燒傷可局部麻醉，中重度需全身麻醉，特重度需多學(xué)科協(xié)作。小兒燒傷特殊性：小兒燒傷需按體表面積調(diào)整劑量，關(guān)注體溫和液體平衡。生命體征監(jiān)測：中重度燒傷麻醉需持續(xù)監(jiān)測生命體征，預(yù)防休克。氣道管理關(guān)鍵：特重度燒傷需特別關(guān)注氣道管理，預(yù)防吸入性損傷。疼痛管理重點：所有程度燒傷均需關(guān)注疼痛管理，尤其是小兒患者。多學(xué)科協(xié)作：特重度燒傷需麻醉、外科、重癥等多學(xué)科協(xié)作治療。燒傷程度燒傷面積占比麻醉管理要點特殊注意事項輕度<10%局部麻醉或鎮(zhèn)靜關(guān)注疼痛管理中度10%-29%區(qū)域麻醉或全身麻醉監(jiān)測生命體征重度30%-49%全身麻醉預(yù)防休克，維持循環(huán)特重度≥50%復(fù)雜全身麻醉多學(xué)科協(xié)作，關(guān)注氣道管理小兒燒傷按比例調(diào)整精確劑量計算關(guān)注體溫和液體平衡燒傷面積與麻醉難度分級代謝異常對麻醉的影響高代謝狀態(tài)燒傷后兒茶酚胺分泌增加使基礎(chǔ)代謝率提升2-3倍，需提高麻醉藥物劑量（如丙泊酚靶控濃度增至4-6μg/ml），但需警惕藥物蓄積風(fēng)險。電解質(zhì)紊亂常見低鈉血癥（抗利尿激素異常分泌）和高鉀血癥（細(xì)胞破壞），術(shù)前需糾正血鈉至135-145mmol/L，血鉀<5.5mmol/L方可手術(shù)。酸中毒處理組織灌注不足導(dǎo)致乳酸堆積，需維持PaCO2在35-45mmHg，HCO3-<22mmol/L時考慮輸注碳酸氫鈉（1-2mEq/kg）。蛋白質(zhì)分解加速負(fù)氮平衡狀態(tài)下阿片類藥物蛋白結(jié)合率下降30%，游離藥物濃度增高，需減少舒芬太尼等藥物初始劑量20%。02麻醉前評估與準(zhǔn)備氣道評估與困難氣道預(yù)案氣道解剖特點評估小兒頭大、頸短、喉頭位置高，且氣道呈漏斗形（最窄處為環(huán)狀軟骨水平），需重點關(guān)注聲門暴露難度。燒傷若涉及頭頸部或吸入性損傷，可能導(dǎo)致黏膜水腫、氣道狹窄，需通過纖維支氣管鏡或影像學(xué)預(yù)判插管難度。困難氣道預(yù)案制定備齊小兒專用喉鏡片、不同型號氣管導(dǎo)管（比預(yù)估小半號）、喉罩及環(huán)甲膜穿刺包。若預(yù)測插管困難，可提前規(guī)劃清醒鎮(zhèn)靜下纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管或氣管切開方案。術(shù)后氣道管理嚴(yán)重?zé)齻颊甙喂芎笠装l(fā)生喉痙攣或水腫，需備好腎上腺素霧化、糖皮質(zhì)激素及重新插管設(shè)備，延遲拔管至氣道水腫高峰期（通常傷后48-72小時）過后。根據(jù)燒傷面積（中國九分法）和深度估算體液丟失量，遵循Parkland公式（4ml×體重kg×燒傷面積%）調(diào)整輸液速度，前8小時補充總量的50%，注意晶體與膠體比例。循環(huán)狀態(tài)與液體復(fù)蘇評估容量缺失計算嚴(yán)重?zé)齻純盒璞O(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓及尿量（目標(biāo)≥1ml/kg/h），警惕休克期毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的第三間隙液體積聚。血流動力學(xué)監(jiān)測頻繁檢測血鉀、鈉、鈣及乳酸水平，糾正高鉀血癥（大量組織破壞釋放鉀）和代謝性酸中毒（組織灌注不足），必要時使用碳酸氫鈉。電解質(zhì)與酸堿平衡疼痛評估與術(shù)前鎮(zhèn)痛策略多維度疼痛評分區(qū)域麻醉輔助分級鎮(zhèn)痛方案采用FLACC（面部表情、肢體動作、活動度、哭鬧、可安撫性）或CHEOPS量表評估患兒疼痛程度，尤其對無法表達的嬰幼兒需觀察生理指標(biāo)（心率、血壓升高）。輕度疼痛可用對乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬（5-10mg/kg）；中重度疼痛聯(lián)合阿片類（如芬太尼1-2μg/kg靜脈滴定），注意呼吸抑制風(fēng)險。若四肢燒傷，可考慮髂腹股溝神經(jīng)阻滯（下腹/大腿）或腋路臂叢阻滯（上肢），減少全身用藥量，但需避開感染或壞死區(qū)域穿刺。03麻醉藥物選擇與劑量調(diào)整藥代動力學(xué)改變燒傷患兒因血漿蛋白減少、組織水腫及肝腎功能變化，導(dǎo)致藥物分布容積增大、清除率下降，需減少靜脈麻醉藥（如丙泊酚、咪達唑侖）初始劑量的20%-30%，避免藥物蓄積引起的循環(huán)抑制。靜脈麻醉藥的減量原則高代謝狀態(tài)影響燒傷后高代謝使藥物代謝加快，但伴隨低蛋白血癥會延長游離藥物作用時間，需根據(jù)燒傷面積（>20%）動態(tài)調(diào)整維持劑量，采用滴定法給藥至有效麻醉深度。中樞敏感性增加阿片類藥物（如芬太尼）因燒傷后μ受體上調(diào)易引發(fā)呼吸抑制，建議劑量減少50%并聯(lián)合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛，同時監(jiān)測呼吸頻率和血氧飽和度。吸入麻醉藥的濃度控制最低肺泡濃度（MAC）降低燒傷患兒因疼痛閾值下降及中樞敏化，七氟烷/異氟烷的MAC值較正常兒童降低10%-15%，初始濃度建議設(shè)定為0.8-1.0MAC，術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)（如血壓、心率）調(diào)整至0.5-0.7MAC。肝腎毒性風(fēng)險氣道管理特殊性長時間吸入麻醉可能加重肝腎功能損傷，尤其對深Ⅱ度以上燒傷患兒，需限制七氟烷使用時間（<2小時）或采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，避免氟化物蓄積。合并吸入性損傷者慎用吸入麻醉，因氣道水腫易導(dǎo)致通氣障礙，需優(yōu)先選擇靜脈誘導(dǎo)插管后維持低濃度（<1%）吸入，并備高頻通氣支持。123肌松藥的禁忌與替代方案燒傷48小時后至愈合期（約1年）禁用琥珀膽堿，因乙酰膽堿受體上調(diào)可能引發(fā)致死性高鉀血癥（血鉀可升至8-10mmol/L），需在術(shù)前電解質(zhì)篩查中排除風(fēng)險。琥珀膽堿的絕對禁忌羅庫溴銨/順阿曲庫銨為首選，但需增加初始劑量20%（因藥物與壞死組織結(jié)合增多），維持階段需通過肌松監(jiān)測儀（TOF比值）調(diào)整劑量，避免術(shù)后殘余肌松。非去極化肌松藥的選擇對于四肢手術(shù)，推薦超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯（如臂叢、坐骨神經(jīng)阻滯）聯(lián)合淺全麻，可減少70%肌松藥用量，同時提供術(shù)后鎮(zhèn)痛并降低阿片類藥物需求。區(qū)域阻滯替代方案04術(shù)中監(jiān)測與管理要點核心體溫維持措施主動加溫設(shè)備環(huán)境溫度調(diào)控液體加溫管理使用充氣加溫毯、循環(huán)水毯或輻射加溫器等主動加溫裝置，維持患兒核心體溫在36-37℃。尤其對于大面積燒傷患兒，需持續(xù)監(jiān)測食管或直腸溫度，避免低體溫導(dǎo)致凝血功能障礙和代謝性酸中毒。所有靜脈輸注的液體和血制品需通過專業(yè)加溫設(shè)備升溫至37℃，防止冷液體直接進入循環(huán)引發(fā)體溫驟降。對于每小時輸液量超過50ml/kg的患兒必須配備液體加溫系統(tǒng)。手術(shù)室溫度需維持在26-28℃，濕度控制在50%-60%。對于暴露的創(chuàng)面區(qū)域可采用透明手術(shù)薄膜覆蓋，減少蒸發(fā)散熱，同時避免使用金屬器械直接接觸皮膚造成熱傳導(dǎo)損失。血氣分析與電解質(zhì)監(jiān)測動態(tài)血氣監(jiān)測每30-60分鐘進行動脈血氣分析，重點關(guān)注pH值、乳酸水平和堿剩余(BE)。燒傷后24小時內(nèi)易出現(xiàn)代謝性酸中毒，需根據(jù)結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)和碳酸氫鈉用量。電解質(zhì)平衡管理特別關(guān)注血鉀波動，早期因細(xì)胞破壞可出現(xiàn)高鉀血癥(>5.5mmol/L需緊急處理)，后期因大量體液丟失可能導(dǎo)致低鉀。同時監(jiān)測血鈉(維持135-145mmol/L)、血鈣(糾正低鈣血癥影響心肌收縮)。膠體滲透壓控制定期檢測血漿白蛋白(維持>25g/L)和血紅蛋白(>80g/L)，對于大面積燒傷患兒需結(jié)合中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整膠體液與晶體液比例，預(yù)防肺水腫。精確失血量計算根據(jù)血栓彈力圖(TEG)結(jié)果指導(dǎo)輸血，維持血小板>50×10?/L，纖維蛋白原>1.5g/L。對于Ⅲ度燒傷患兒，新鮮冰凍血漿(FFP)輸注比例建議為紅細(xì)胞:血漿=1:1。成分輸血策略凝血功能調(diào)控監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<1.5，活化部分凝血活酶時間(APTT)<40s。對于術(shù)中異常出血，可靜脈輸注氨甲環(huán)酸(10mg/kg)或重組凝血因子Ⅶa(90μg/kg)。采用稱重法(紗布增重)聯(lián)合吸引瓶計量法，每15分鐘記錄一次。對于體重<20kg患兒，失血量超過循環(huán)血量10%(約80ml/kg)即需啟動輸血預(yù)案。出血量與輸血閾值設(shè)定05常見并發(fā)癥防治低體溫的預(yù)防與處理手術(shù)室溫度需維持在26-28℃，使用加溫毯或輻射加熱器對患兒體表進行主動保溫，避免因大面積燒傷創(chuàng)面暴露導(dǎo)致熱量散失。環(huán)境溫度調(diào)控液體加溫輸注呼吸道加濕所有靜脈輸液及沖洗液需預(yù)熱至37℃，防止冷液體輸入加重體溫下降，同時監(jiān)測核心體溫（如食道或直腸溫度）每15分鐘一次。麻醉氣體通過加熱濕化器輸送，避免干燥冷氣體導(dǎo)致呼吸道熱量流失，尤其對氣管插管患兒需額外關(guān)注氣道溫度監(jiān)測。惡性高熱的風(fēng)險識別遺傳易感性篩查術(shù)前詳細(xì)詢問家族史及既往麻醉反應(yīng)，對可疑病例檢測RYR1基因突變，陽性者需避免使用琥珀酰膽堿和揮發(fā)性吸入麻醉藥。早期癥狀監(jiān)測急救藥物準(zhǔn)備術(shù)中密切觀察肌肉強直、心動過速、呼氣末CO2驟升（>55mmHg）及混合性酸中毒等先兆癥狀，一旦出現(xiàn)立即停用觸發(fā)藥物。手術(shù)間常備丹曲林鈉（2.5mg/kg靜脈注射），并配備降溫設(shè)備（冰鹽水、冰毯）及血氣分析儀以指導(dǎo)治療。123術(shù)后譫妄的干預(yù)措施多模式鎮(zhèn)痛方案家庭參與干預(yù)晝夜節(jié)律維護采用區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合對乙酰氨基酚為基礎(chǔ)的非阿片類鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量，避免因疼痛或藥物副作用誘發(fā)譫妄。術(shù)后盡早恢復(fù)自然光照周期，夜間使用小劑量右美托咪定（0.1μg/kg/h）維持鎮(zhèn)靜，避免苯二氮卓類藥物加重意識混亂。允許父母術(shù)后即刻陪伴，通過熟悉的聲音和觸覺刺激幫助患兒定向力恢復(fù)，同時使用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具（如PAED量表）動態(tài)監(jiān)測譫妄程度。06術(shù)后鎮(zhèn)痛與康復(fù)管理采用阿片類藥物（如嗎啡）與非甾體抗炎藥（如布洛芬）聯(lián)合使用，通過不同機制協(xié)同鎮(zhèn)痛，減少單一藥物劑量及副作用。對于中重度疼痛，可加用局部麻醉藥（如利多卡因）浸潤或神經(jīng)阻滯。多模式鎮(zhèn)痛方案設(shè)計藥物聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)患兒體重、燒傷面積及疼痛評估結(jié)果（如FLACC量表）動態(tài)調(diào)整藥物劑量，避免鎮(zhèn)痛不足或呼吸抑制。例如，嗎啡靜脈注射初始劑量為0.05-0.1mg/kg，后續(xù)按需追加。個體化劑量調(diào)整結(jié)合音樂療法、虛擬現(xiàn)實分散注意力，或家長陪伴緩解焦慮，降低鎮(zhèn)痛藥物需求。研究顯示，分散注意力可減少20%-30%的疼痛評分。非藥物輔助措施鎮(zhèn)靜評分與喚醒時機目標(biāo)維持3-4分（嗜睡但可喚醒），每15-30分鐘評估一次。1-2分需追加鎮(zhèn)靜（如右美托咪定0.5μg/kg/h），5-6分需減量以防呼吸抑制。Ramsay評分監(jiān)測喚醒時機選擇并發(fā)癥預(yù)警在換藥操作結(jié)束后30分鐘內(nèi)逐步降低鎮(zhèn)靜深度，確?；純夯謴?fù)自主呼吸和吞咽反射。對于大面積燒傷患兒，需延遲至血流動力學(xué)穩(wěn)定后再減量。密切觀察呼吸頻率（<10次/分鐘提示過度鎮(zhèn)靜）和SpO?（<92%需緊急干預(yù)），備好納洛酮等拮抗劑。創(chuàng)面換藥時的麻醉配合短效麻醉藥物選擇推薦使用氯胺酮（0.5mg/k