產(chǎn)科醫(yī)囑管理制度一、總則（一）目的為加強產(chǎn)科醫(yī)囑管理，規(guī)范醫(yī)囑開具、執(zhí)行、審核等流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障母嬰安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于產(chǎn)科全體醫(yī)護人員。（三）基本原則1.醫(yī)囑必須準確、及時、規(guī)范，符合醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。2.嚴格執(zhí)行查對制度，確保醫(yī)囑內(nèi)容的準確性和完整性。3.醫(yī)護人員應密切協(xié)作，共同做好醫(yī)囑的執(zhí)行與監(jiān)督工作。二、醫(yī)囑開具（一）開具人員資格1.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊在本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師有權(quán)開具醫(yī)囑。2.進修醫(yī)師、實習醫(yī)師開具醫(yī)囑須經(jīng)上級醫(yī)師審核、簽名后方可生效。（二）開具要求1.醫(yī)師應根據(jù)患者病情、診斷及治療需要開具醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容應清晰、準確、完整，包括日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、用藥時間、各種檢查及治療等。2.醫(yī)囑應使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，不得使用模糊不清、有歧義或容易引起誤解的表述。3.醫(yī)囑開具后，醫(yī)師應認真核對，確保無誤后簽名。（三）醫(yī)囑種類1.長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。長期醫(yī)囑應每天進行核對，確保其準確性和有效性。2.臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st）。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，護士應及時在醫(yī)囑單上簽全名及執(zhí)行時間。3.備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有間隔時間限制，由醫(yī)生注明停止時間方為失效。護士執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間，并簽全名。臨時備用醫(yī)囑：僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，過期未執(zhí)行則失效。護士執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間，并簽全名。（四）醫(yī)囑開具流程1.醫(yī)師在診療過程中，根據(jù)患者病情變化及時開具醫(yī)囑。2.醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應將醫(yī)囑錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保醫(yī)囑信息準確無誤。3.護士在接收醫(yī)囑時，應認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，如有疑問及時與醫(yī)師溝通。三、醫(yī)囑執(zhí)行（一）執(zhí)行人員資格1.注冊護士有權(quán)執(zhí)行醫(yī)囑，其他人員未經(jīng)授權(quán)不得擅自執(zhí)行醫(yī)囑。2.實習護士在帶教老師指導下執(zhí)行醫(yī)囑。（二）執(zhí)行要求1.護士應嚴格按照醫(yī)囑內(nèi)容準確、及時執(zhí)行，不得擅自更改醫(yī)囑。2.執(zhí)行醫(yī)囑時，護士應認真核對患者信息，包括姓名、床號、住院號等，確保執(zhí)行的醫(yī)囑準確無誤。3.對于有疑問的醫(yī)囑，護士應及時與開具醫(yī)囑的醫(yī)師溝通，核實無誤后方可執(zhí)行。4.醫(yī)囑執(zhí)行后，護士應在醫(yī)囑單上簽全名及執(zhí)行時間。（三）執(zhí)行流程1.護士接收醫(yī)囑后，應認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，明確醫(yī)囑的執(zhí)行要求和注意事項。2.根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容準備所需的藥品、器械、物品等。3.按照醫(yī)囑要求為患者進行治療、護理操作，如給藥、輸液、輸血、檢查、檢驗等。4.在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，護士應密切觀察患者的反應，如有異常及時報告醫(yī)生并采取相應措施。5.執(zhí)行完醫(yī)囑后，護士應及時清理用物，做好記錄，并將執(zhí)行情況反饋給醫(yī)生。（四）特殊醫(yī)囑執(zhí)行1.輸血醫(yī)囑：護士應嚴格按照輸血操作規(guī)程進行輸血，輸血前需雙人核對患者信息、血型、血袋信息等，確保輸血安全。輸血過程中密切觀察患者反應，如有輸血不良反應及時報告醫(yī)生并處理。輸血完畢后，將輸血記錄單粘貼在病歷中。2.手術(shù)醫(yī)囑：手術(shù)前，護士應協(xié)助醫(yī)生做好患者的術(shù)前準備工作，包括核對患者信息、簽署手術(shù)同意書、備皮、留置導尿管等。手術(shù)過程中，護士應密切配合手術(shù)醫(yī)生，準確傳遞器械、物品，觀察患者生命體征變化。手術(shù)后，護士應做好術(shù)后護理工作，包括傷口護理、引流管護理、病情觀察等。3.急救醫(yī)囑：對于急救醫(yī)囑，護士應立即執(zhí)行，同時報告醫(yī)生。在執(zhí)行急救醫(yī)囑過程中，護士應爭分奪秒，確?；颊叩玫郊皶r有效的救治。急救結(jié)束后，應及時補記醫(yī)囑及執(zhí)行時間。四、醫(yī)囑審核（一）審核人員資格1.護士長及以上護理管理人員有權(quán)對醫(yī)囑進行審核。2.審核人員應具備豐富的臨床護理經(jīng)驗和專業(yè)知識，熟悉醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。（二）審核要求1.審核人員應定期對醫(yī)囑進行審核，重點審核醫(yī)囑的合理性、準確性、完整性。2.審核醫(yī)囑時，應檢查醫(yī)囑的開具是否符合患者病情、診斷及治療需要，藥物的選擇、劑量、用法是否正確，各項檢查及治療是否必要等。3.對于不合理的醫(yī)囑，審核人員應及時與開具醫(yī)囑的醫(yī)師溝通，提出修改意見，醫(yī)師應認真考慮并及時調(diào)整醫(yī)囑。（三）審核流程1.護士長或護理管理人員每周至少對本科室的醫(yī)囑進行一次全面審核。2.審核人員在審核醫(yī)囑時，應認真查閱病歷、醫(yī)囑單等相關(guān)資料，對醫(yī)囑進行逐一核對。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應詳細記錄，并及時與醫(yī)師溝通。醫(yī)師應在接到通知后及時對醫(yī)囑進行修改，并在醫(yī)囑單上注明修改原因及時間。4.審核人員應將審核結(jié)果反饋給科室醫(yī)護人員，督促大家共同遵守醫(yī)囑管理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)囑查對（一）查對制度1.醫(yī)囑處理過程中應嚴格執(zhí)行查對制度，包括醫(yī)囑開具查對、醫(yī)囑執(zhí)行查對、醫(yī)囑審核查對等。2.每班護士應對所有患者的醫(yī)囑進行查對，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準確性。3.每日由主班護士負責核對當日所有醫(yī)囑，包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑等，核對無誤后在醫(yī)囑單上簽名。4.每周由護士長組織全科醫(yī)護人員進行一次醫(yī)囑大查對，對本周所有醫(yī)囑進行全面核對，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）查對內(nèi)容1.醫(yī)囑開具查對：核對醫(yī)囑開具的日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、用藥時間、各種檢查及治療等內(nèi)容是否準確、完整。2.醫(yī)囑執(zhí)行查對：核對執(zhí)行醫(yī)囑的患者信息是否準確無誤，執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名是否完整，執(zhí)行的藥物、治療、檢查等是否與醫(yī)囑一致。3.醫(yī)囑審核查對：核對審核醫(yī)囑的記錄是否完整，審核意見是否得到及時處理，醫(yī)囑修改是否正確、規(guī)范。（三）查對記錄1.醫(yī)囑查對應做好記錄，記錄內(nèi)容包括查對時間、查對人員、查對醫(yī)囑范圍、查對結(jié)果等。2.查對記錄應妥善保存，以備查閱。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問題，應詳細記錄問題內(nèi)容及處理情況。六、醫(yī)囑變更與停止（一）變更1.醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應在原醫(yī)囑上用紅筆注明“取消”字樣，并重新開具新的醫(yī)囑。2.護士在執(zhí)行變更醫(yī)囑時，應認真核對新醫(yī)囑內(nèi)容，確保準確無誤后執(zhí)行，并在醫(yī)囑單上注明變更時間及執(zhí)行情況。（二）停止1.醫(yī)師停止醫(yī)囑時，應在原醫(yī)囑上用紅筆注明“停止”字樣，并注明停止日期及時間。2.護士應停止執(zhí)行停止醫(yī)囑的相關(guān)治療、護理操作，并在醫(yī)囑單上簽全名及停止時間。（三）特殊情況處理1.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫變更或停止醫(yī)囑的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應將患者的醫(yī)囑進行整理，停止本科室的醫(yī)囑，并在醫(yī)囑單上注明“轉(zhuǎn)科”字樣。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應根據(jù)患者病情重新開具醫(yī)囑。七、醫(yī)囑保存與歸檔（一）保存期限1.醫(yī)囑單應按照規(guī)定的保存期限進行保存，一般住院病歷的醫(yī)囑單保存期限為30年。2.急診病歷的醫(yī)囑單保存期限為15年。（二）保存方式1.醫(yī)囑單應隨病歷一起保存，按照病歷管理的相關(guān)規(guī)定進行整理、裝訂。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)中的醫(yī)囑數(shù)據(jù)應定期備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（三）歸檔要求1.醫(yī)囑單應按照時間順序進行排列，便于查閱。2.歸檔后的醫(yī)囑單應妥善保管，防止丟失、損壞。如因工作需要查閱醫(yī)囑單，應按照醫(yī)院病歷查閱制度辦理相關(guān)手續(xù)。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.醫(yī)院成立醫(yī)囑管理監(jiān)督小組，定期對產(chǎn)科醫(yī)囑管理情況進行檢查。2.監(jiān)督小組應重點檢查醫(yī)囑開具、執(zhí)行、審核、查對、變更與停止、保存與歸檔等環(huán)節(jié)是否符合本制度要求。3.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，監(jiān)督小組應及時反饋給科室，并督促科室進行整改。（二）考核辦法1.將醫(yī)囑管