中國感控管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定本感控管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本單位所有部門、科室及全體工作人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.全員參與原則：全體工作人員共同參與感控工作，履行各自的職責(zé)。3.科學(xué)管理原則：依據(jù)科學(xué)的方法和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范感控管理工作。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)感控管理工作，提高感控水平。二、組織管理（一）感控管理委員會1.成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成的感控管理委員會。2.職責(zé)：制定和修訂本單位感控管理制度、工作計(jì)劃和目標(biāo)。定期召開會議，研究解決感控工作中的重大問題。對本單位感控工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評估。協(xié)調(diào)各部門、科室之間的感控工作，確保感控措施的有效落實(shí)。（二）感控管理部門1.設(shè)置獨(dú)立的感控管理部門，配備專職的感控管理人員。2.職責(zé)：具體負(fù)責(zé)本單位感控工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督。制定感控工作具體實(shí)施方案，并組織實(shí)施。開展醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。對工作人員進(jìn)行感控知識培訓(xùn)和考核。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室做好消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等工作。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的感控設(shè)施設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收。（三）科室感控小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立感控小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，成員包括本科室醫(yī)護(hù)人員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室感控工作的具體落實(shí)。組織本科室人員學(xué)習(xí)感控知識和技能，開展感控培訓(xùn)和教育活動。監(jiān)督本科室工作人員執(zhí)行感控制度和操作規(guī)程，及時(shí)糾正違規(guī)行為。定期對本科室感控工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并向感控管理部門報(bào)告。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.全面綜合性監(jiān)測：對醫(yī)院所有住院患者和工作人員進(jìn)行全面的醫(yī)院感染監(jiān)測。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)感染部位開展的監(jiān)測。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)感控管理部門。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行微生物學(xué)檢測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒、滅菌后的物品和環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合要求。（三）監(jiān)測資料收集與分析1.感控管理部門負(fù)責(zé)收集、整理和分析監(jiān)測資料，定期撰寫監(jiān)測報(bào)告。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。四、消毒隔離（一）消毒管理1.合理劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，明確各區(qū)域的消毒要求。2.根據(jù)不同的消毒對象和消毒目的，選擇合適的消毒方法和消毒劑。3.定期對消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保其正常運(yùn)行。4.對消毒后的物品進(jìn)行妥善保存，防止再次污染。（二）隔離管理1.對感染患者和疑似感染患者進(jìn)行隔離治療，設(shè)置專門的隔離病房。2.隔離病房應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離原則，采取相應(yīng)的隔離措施，防止感染傳播。3.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)穿戴合適的防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。4.對隔離患者的分泌物、排泄物、醫(yī)療廢物等進(jìn)行特殊處理，防止污染環(huán)境。五、無菌操作（一）操作前準(zhǔn)備1.操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，衣帽整潔，戴口罩、帽子。2.操作前應(yīng)認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒，必要時(shí)戴無菌手套。3.檢查操作所需的物品和設(shè)備是否齊全、完好，是否在有效期內(nèi)。（二）操作過程1.保持操作環(huán)境清潔、寬敞，避免在人員流動頻繁或塵土飛揚(yáng)的區(qū)域進(jìn)行無菌操作。2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，如無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開存放，無菌操作時(shí)應(yīng)避免跨越無菌區(qū)等。3.進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，防止感染。（三）操作后處理1.操作完畢后，及時(shí)清理用物，對污染的物品進(jìn)行分類處理。2.脫卸防護(hù)用品時(shí)應(yīng)注意避免污染，按照正確的順序進(jìn)行脫卸。3.對操作區(qū)域進(jìn)行清潔和消毒，保持環(huán)境整潔。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，嚴(yán)禁混合收集。3.盛裝醫(yī)療廢物的容器應(yīng)符合要求，并有明顯的警示標(biāo)識。（二）暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)1.醫(yī)療廢物應(yīng)在科室暫存時(shí)間不得超過2天，及時(shí)交由醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行處理。2.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合衛(wèi)生要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，防止泄漏和擴(kuò)散。（三）登記與交接1.建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等信息。2.醫(yī)療廢物交接時(shí)，雙方應(yīng)認(rèn)真核對，簽字確認(rèn)。七、手衛(wèi)生（一）手衛(wèi)生設(shè)施配備1.在各科室、病房、處置室等區(qū)域配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括流動水洗手池、洗手液、干手用品等。2.在重點(diǎn)部門如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等應(yīng)配備非手觸式水龍頭和速干手消毒劑。（二）手衛(wèi)生規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.洗手時(shí)應(yīng)按照正確的洗手方法，認(rèn)真揉搓雙手，確保手的各個部位都能得到清潔。3.當(dāng)手部沒有明顯污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。八、職業(yè)防護(hù)（一）防護(hù)用品配備1.根據(jù)不同的工作崗位和風(fēng)險(xiǎn)程度，為工作人員配備相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等。2.定期對防護(hù)用品進(jìn)行檢查和更換，確保其質(zhì)量和性能符合要求。（二）職業(yè)暴露處理1.工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，如局部沖洗、消毒等。2.及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和感控管理部門，進(jìn)行評估和后續(xù)處理。3.對職業(yè)暴露人員進(jìn)行跟蹤隨訪，必要時(shí)給予預(yù)防性用藥。九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.感控管理部門制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位的需求和感控工作的重點(diǎn)進(jìn)行制定。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.感控相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，如消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析。4.新的感控技術(shù)和理念。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，開展針對性的培訓(xùn)。3.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便工作人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場演示：通過現(xiàn)場演示操作技能，提高工作人員的實(shí)際操作能力。（四）考核與評估1.對工作人員進(jìn)行感控知識和技能考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。2.定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容。十、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感控管理部門定期對各部門、科室的感控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求限期整改。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括感控制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、無菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。（二）考核評價(jià)1.建立感控工作考核評價(jià)機(jī)制，定期對各部門、科室的感控工作進(jìn)行考核評價(jià)。2.考核評價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級，對考核優(yōu)秀的部門和科室給予表彰和獎勵，對不合格的部門和科室進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改。十一、獎懲（一）獎勵1.對在感控工作中表現(xiàn)突出的部門、科室和個人，給予表彰