標準大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血管重建術(shù)治療重型顱腦損傷的療效及對腦灌注的影響【摘要】目的探討標準大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血管重建術(shù)治療重型顱腦損傷的療效及對腦灌注的影響方法選擇2014年1月至2017年1月我院接診的90例重型顱腦損傷患者進行研究，通過隨機數(shù)表法分為觀察組（n=45）和對照組（n=45），對照組使用標準大骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)治療。比較兩組血液流變學、凝血功能、顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注量（CCP）、術(shù)后并發(fā)癥及預后。結(jié)果手術(shù)后7d，兩組全血高切粘度、全血低切粘度、血漿粘度、紅細胞壓積較手術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），觀察組兩組全血高切粘度、全血低切粘度、血漿粘度、紅細胞壓積均明顯比對照組低（P＜0.05）；手術(shù)后7d，兩組凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（TT）較手術(shù)前均顯著升高（P＜0.05），觀察組PT、APPT、TT明顯高于對照組（P＜0.05）；手術(shù)后7d，兩組ICP較手術(shù)前均顯著降低，CCP顯著升高（P＜0.05），觀察組ICP明顯低于對照組，CCP明顯比對照組高[（16.31±1.70）mmHgvs（21.40±1.94）mmHg，（64.98±7.30）mmHgvs（57.54±6.19）mmHg]（P＜0.05）；兩組顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、切口疝發(fā)生率比較均無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后6個月時，觀察組預后良好率為66.67%（30/45），明顯高于對照組的40.00%（18/45）（P＜0.05）。結(jié)論在重型顱腦損傷患者中使用標準大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血管重建術(shù)效果顯著，可有效改善血液流變學和凝血功能，促進腦灌注，且術(shù)后并發(fā)癥少、預后高，值得應用推廣。【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；標準大骨瓣減壓術(shù)；血管重建術(shù)；腦灌注Curativeefficacyofstandardlargeboneflapdecompressioncombinedwithrevascularizationintreatmentofseverecraniocerebralinjuryanditseffectsoncerebralperfusion[Abstract]ObjectiveTostudythecurativeefficacyofstandardlargeboneflapdecompressioncombinedwithrevascularizationintreatmentofseverecraniocerebralinjuryanditseffectsoncerebralperfusion.Methods90patientsofseverecraniocerebralinjurywhoreceivedtherapyfromJanuary2014toJanuary2017inourhospitalwereselectedasresearchobjects.Accordingtorandomnumbertable，thosepatientsweredividedintotheobservationgroup(n=45)andthecontrolgroup(n=45),thecontrolgroupwastreatedwithstandardlargeboneflapdecompression,whiletheobservationgroupwascombinedwithbrain-duramater-musclerevascularization.Thebloodrheology,coagulationfunction,intracranialpressure(ICP),cerebralperfusionvolume(CCP),postoperativecomplicationsandprognosiswerecomparedbetweenthetwogroups.ResultsAftersurgery7d,thewholebloodviscosity,wholebloodviscosity,plasmaviscosityandhematocritoftwogroupsweresignificantlylowerthanthosebeforesurgery(P＜0.05),thewholebloodviscosity,wholebloodviscosity,plasmaviscosityandhematocritintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P＜0.05);aftersurgery7d,theprothrombintime(PT),activatedpartialthromboplastintime(APTT),prothrombintime(TT)oftwogroupsweresignificantlyhigherthanthosebeforeoperation(P＜0.05),thePT,APPTandTTintheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup(P＜0.05);aftersurgery7d,theICPoftwogroupswassignificantlylowerthanthosebeforeoperation,andtheCCPwassignificantlyincreased(P＜0.05),theICPintheobservationgroupwassignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup,andtheCCPwassignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup[(16.31±1.70)mmHgvs(21.40±1.94)mmHg,(64.98±7.30)mmHgvs(57.54±6.19)mmHg](P＜0.05);therewasnosignificantdifferenceintheincidenceofintracranialinfection,epilepsy,hydrocephalusandincisionalherniabetweenthetwogroups(P＞0.05);aftersurgery6months,thegoodprognosisrateintheobservationgroupwas66.67%(30/45),whichwassignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup40.00%(18/45)(P＜0.05).ConclusionStandardlargeboneflapdecompressioncombinedwithrevascularizationiswellforseverecraniocerebralinjury,whichcaneffectivelyimprovebloodrheologyandcoagulationfunction,promotecerebralperfusion,andhaslesspostoperativecomplicationsandhigherprognosis,it’sworthyofpopularizationandapplication.[Keywords]Severecraniocerebralinjury;Standardlargeboneflapdecompression;Revascularization;Cerebralperfusion顱腦損傷是臨床上常見的外傷，多見于交通事故傷、墜落傷、工礦事故等，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，顱腦損傷在全身部位傷中所占比例為17%~22%，而重型顱腦損傷的致死率居于全身各部位傷的首位，高達35%[1]。尤其是在沖傷所致的以額顳葉腦挫裂傷為主的重型顱腦損傷患者中，通常有腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦梗死等疾病的合并，疾病進展快、預后差[2]。盡早降低顱內(nèi)壓、改善腦部血流、恢復腦灌注是該病的治療關(guān)鍵。對于此類患者目前臨床上主要行急診標準大骨瓣減壓術(shù)，但由于在重型顱腦患者中，腦組織多有小血管損傷、血液循環(huán)和血腦屏障破壞等現(xiàn)象，重新建立新的血管耗費時間長，且部分患者甚至難以重新建立血管[3-4]。血管重建術(shù)在腦缺血疾病中是種常見的方式，在改善腦組織血運中效果顯著，但其在重型顱腦損傷中的應用報道仍較少[5-6]。因此，本研究旨在探討在重型顱腦損傷中使用標準大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血管重建術(shù)的治療優(yōu)勢，并觀察其對腦灌注的影響，現(xiàn)報道如下。1資料與方法一般資料選擇2014年1月至2017年1月我院接診的90例重型顱腦損傷患者進行研究。納入標準：①存在明確外傷，以額顳葉腦挫裂傷為主的重型顱腦損傷，在CT檢查中顯示幕上病變，一側(cè)額顳葉腦挫傷及硬膜下血腫；②有偏癱、昏迷、失語等臨床癥狀，有生命體征改變；③單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；④符合手術(shù)適應證；⑤患者家屬對此研究知情同意。排除標準：①原發(fā)性腦干損傷；②合并失血性休克、多系統(tǒng)衰竭、凝血功能障礙者；③既往存在長期頭痛、高血壓等可疑性腦血管?。虎苡心X腫瘤史、血栓史等；⑤外傷后短期（6h內(nèi)）死亡或受傷至入院時間超過24h，不宜采取手術(shù)治療者；⑥未能完成隨訪。通過隨機數(shù)表法分為2組，各45例。觀察組男24例，女21例；年齡23~69歲，平均（44.85±8.62）歲；致傷原因：交通傷24例，墜落傷13例，混合傷6例，其余2例；受傷至手術(shù)時間1~6h，（3.85±1.20）h。對照組男26例，女19例；年齡21~70歲，平均（46.13±7.95）歲；致傷原因：交通傷23例，墜落傷15例，混合傷5例，其余2例；受傷至手術(shù)時間0.5~7h，平均（3.76±1.28）h。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。方法對照組給予標準大骨瓣減壓術(shù)，于顴骨耳屏前作弧形切口，向前延至額標處，向后上放延至頂骨中線處，頭皮切口直至顱骨，并制作肌皮瓣，充分顯露顱骨額顳頂區(qū)；于裸露顱骨處，作5~6個鉆孔，將各骨孔鉆斷，使用咬骨鉗將顱骨咬除，并延伸至中顱窩底，大小12cm×14cm，形成大型游離骨瓣，骨瓣內(nèi)包括額骨、頂骨和顳骨鱗部；將硬膜下、外腦挫傷處壞死組織、腦內(nèi)水腫徹底清除干凈，懸吊硬腦膜，留置引流管，依次縫合腱膜層，關(guān)顱。觀察組聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)治療，術(shù)中標準大骨瓣減壓術(shù)和對照組基本一致，但在切開頭皮的過程中，需避開顳淺動脈主干，由骨膜剝離子通過，將顳肌剝離，保證顳深動脈網(wǎng)絡(luò)的完整，在骨瓣游離時，保證腦膜中動脈，將硬腦膜下失活的血腫及組織仔細清除；沿腦膜中動脈主干和其主要兩側(cè)分支，將硬腦膜切開，寬度約0.8cm；以放射狀將其余部分硬腦膜切開，止血，于腦皮層表面將其反折貼敷，并將硬腦膜和顳淺動脈無損的顳肌減張縫合，去除骨瓣后，于硬膜外放置引流管，依次縫合帽狀腱膜層和頭皮。觀察指標于術(shù)前、術(shù)后7d，使用MVIS全自動血液流變分析儀檢測全血高切粘度、全血低切粘度、血漿粘度、紅細胞壓積的變化；使用羅氏INR凝血檢測儀檢測凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（TT）的變化；使用飛利浦LightSpeed256排螺旋CT檢測顱內(nèi)壓（ICP）及腦灌注量（CCP）；記錄術(shù)后并發(fā)癥。于術(shù)后6個月，使用格拉斯哥量表（GOS）[7]評價患者預后，恢復良好：GOS評分5分，稍有殘疾，但不對正常工作、生活造成影響；輕度殘疾：GOS評分4分，可獨立生活，在保護性下可完成工作；重度殘疾：GOS評分3分，重度殘疾，意識清晰，但日常生活需他人照顧；植物狀態(tài)：GOS評分2分，僅有睜眼、睡眠周期等最小反應；死亡：GOS評分1分。以恢復良好+輕度殘疾為預后良好率。統(tǒng)計學分析以spss18.0軟件包處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗，等級資料秩和檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1兩組血液流變學比較手術(shù)前，兩組全血高切粘度、全血低切粘度、血漿粘度、紅細胞壓積比較均無顯著差異（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組血液流變學各指標較手術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），觀察組兩組全血高切粘度、全血低切粘度、血漿粘度、紅細胞壓積均明顯比對照組低（P＜0.05），見表1。表1兩組血液流變學比較（±s）組別例數(shù)全血高切粘度（mPa·s）全血低切粘度（mPa·s）血漿粘度（mPa·s）紅細胞壓積（%）手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后觀察組454.89±1.253.87±0.93*9.85±1.517.29±1.24*1.57±0.241.17±0.14*56.84±9.3143.93±5.72*對照組455.02±1.124.33±1.07*9.68±1.708.39±1.40*1.64±0.201.38±0.18*58.34±8.6949.24±6.51*t值0.5202.1770.5023.9461.5036.1780.7904.110P值0.6050.0320.6170.0000.1360.0000.4320.000和手術(shù)前比較，*P＜0.052.2兩組凝血功能比較手術(shù)前，兩組PT、APPT、TT比較均無顯著差異（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組PT、APPT、TT較手術(shù)前均顯著升高（P＜0.05），觀察組PT、APPT、TT明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。表2兩組凝血功能比較（±s，s）組別例數(shù)PTAPPTTT手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后觀察組4510.83±1.1714.53±1.35*22.84±3.7434.83±4.25*15.94±1.1618.93±1.77*對照組4510.46±1.0412.04±±1.22*23.37±3.4028.16±3.88*16.20±1.0417.34±1.52*t值1.5869.1800.7037.7751.1204.572P值0.1160.0000.4840.0000.2660.000和手術(shù)前比較，*P＜0.052.3兩組腦灌注情況比較手術(shù)前，兩組ICP、CCP比較無顯著差異（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組ICP較手術(shù)前均顯著降低，CCP顯著升高（P＜0.05），觀察組ICP明顯低于對照組，CCP明顯比對照組高（P＜0.05），見表3。表3兩組腦灌注情況比較（±s，mmHg）組別例數(shù)ICPCCP手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后觀察組4527.45±2.4216.31±1.70*48.95±5.6964.98±7.30*對照組4528.17±2.2021.40±1.94*50.13±5.1757.54±6.19*t值1.47613.2371.0305.215P值0.1430.0000.3060.000和手術(shù)前比較，*P＜0.052.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、切口疝發(fā)生率比較均無顯著差異（P＞0.05），見表4。表4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例，%）組別例數(shù)顱內(nèi)感染癲癇腦積水切口疝觀察組453（6.67）1（2.22）1（2.22）3（6.67）對照組452（4.44）2（4.44）2（4.44）2（4.44）χ2值0.2120.3450.3450.212P值0.6450.5570.5570.6452.5兩組預后情況比較術(shù)后6個月時，觀察組預后良好率為66.67%，明顯高于對照組的40.00%（P＜0.05），見表5。表5兩組預后情況比較（例，%）組別例數(shù)恢復良好輕度殘疾重度殘疾植物狀態(tài)死亡預后良好率觀察組4513（28.89）17（37.78）11（24.44）3（6.67）1（2.22）30（66.67）對照組456（13.33）12（26.67）20（44.44）5（11.11）2（4.44）18（40.00）u/χ2值u=2.496χ2=6.429P值P=0.013P=0.0113討論顱腦損傷主要是由于外界暴力作用于頭部所引發(fā)，隨著近年來交通事故的不斷頻發(fā)，改變的發(fā)病率也日趨升高。在重型顱腦損傷患者中可出現(xiàn)惡心嘔吐、意識障礙、昏迷等癥狀，且合并廣泛硬膜下血腫、廣泛腦挫裂傷，增加顱內(nèi)壓，嚴重的甚至發(fā)生腦疝、腦移位等，是導致患者殘疾、死亡的重要因素[8-9]。標準大骨瓣減壓術(shù)是在20世紀80年代末提出，此后廣泛應用于，并有較多研究也指出，其可有效降低顱內(nèi)壓，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高[10-11]。但也有研究顯示，該方式在重建腦組織血供中效果欠佳[12]。血管重建術(shù)既往多用于煙霧病治療中，可迅速改善腦灌注不足，促進血流恢復，效果優(yōu)異，近年來也逐漸應用到顱內(nèi)動脈瘤等疾病中[13-14]。血液流變學可十分可觀的反映血管、血液之間的聯(lián)系和血液在血管中的流動特點，在評價血液微循環(huán)狀態(tài)中作用關(guān)鍵。易小萍[15]的研究也顯示，在重型顱腦患者受傷后機體各項血液流變學指標也發(fā)生明顯改變，主要表現(xiàn)為全血高切粘度、全血低切粘度、血漿粘度、紅細胞壓積升高等，此類現(xiàn)象可直接導致腦組織微循環(huán)的惡化，影響腦組織的自主修復。而在腦外傷后，腦組織缺氧、缺血等狀態(tài)可激活凝血系統(tǒng)，致使凝血功能出現(xiàn)障礙，引發(fā)微循環(huán)障礙。LiuJ等[16]報道指出，積極糾正顱腦損傷患者血液流變學及凝血功能，在促進腦灌注及神經(jīng)恢復中具有積極意義。本研究顯示，兩組患者術(shù)后7d時血液流變學及凝血指標較術(shù)前均明顯改善，但聯(lián)合血管重建術(shù)的患者全血高切粘度、全血低切粘度、血漿粘度、紅細胞壓積的降低程度及PT、APPT、TT的升高程度均優(yōu)于單獨使用標準大骨瓣的患者。分析是由于本研究所聯(lián)合的腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)，可將硬腦膜血管及帶有血管的顳肌在損傷的腦表面直接貼敷，和血管之間相互融合，并利用增生的毛細血管直接對損傷部位腦組織的血液循環(huán)進行改善[17]，因此患者血液流變學及凝血指標的改善程度更加明顯。且聯(lián)合血管重建術(shù)的患者ICP、CCP的改善程度也均優(yōu)于單獨使用標準大骨瓣減壓術(shù)的患者，提示聯(lián)合術(shù)式在有效改善微循環(huán)障礙后，可進一步降低顱內(nèi)壓，促進腦組織灌注的恢復。和黃良珍等[18]研究具有相似性。且兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、切口疝發(fā)生率均無顯著差異，提示聯(lián)合血管重建術(shù)并未增加術(shù)后并發(fā)癥風險，安全性高。此外，在術(shù)后6個月時，聯(lián)合血管重建術(shù)的患者預后良好率為66.67%，明顯高于單獨使用標準大骨瓣減壓術(shù)患者的40.00%，進一步顯示聯(lián)合術(shù)式在提高預后中效果顯著，分析是由于聯(lián)合術(shù)式不僅可有效降低顱內(nèi)壓，且可明顯促進腦灌注，改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，令腦組織得到最大的恢復，降低腦梗死發(fā)生率，繼而提高生存質(zhì)量。綜上所述，在重型顱腦損傷患者中使用標準大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血管重建術(shù)效果顯著，可有效改善血液流變學和凝血功能，促進腦灌注，且術(shù)后并發(fā)癥少、預后高，值得應用推廣。參考文獻：[1]姚海軍,胡錦,袁強,等.3144例重型顱腦損傷住院患者臨床特點分析[J].山東醫(yī)藥,2015,55(30):67-69.[2]BrownCVR,RixK,KleinAL,etal.AComprehensiveInvestigationofComorbidities,Mechanisms,InjuryPatterns,andOutcomesinGeriatricBluntTraumaPatients[J].AmSurg,2016,82(11):1055-1062.[3]HoppS,Albert-WeissenbergerC,MenclS,etal.TargetingcoagulationfactorXIIasanoveltherapeuticoptioninbraintrauma[J].AnnNeurol,2016,79(6):970-982.[4]張金梁,姜春秀,楊靜然,等.兩種方法治療去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的對比研究[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2016,13(05):96-98.[5]KazumataK,KamiyamaH,SaitoH,etal.DirectAnastomosisUsingOccipitalArteryforAdditionalRevascularizationinMoyamoyaDiseaseAfterCombinedSuperficialTemporalArtery-MiddleCerebralArteryandIndirectBypass[J].OperNeurosurg(Hagerstown),2017,13(2):213-223.[6]朱劍萍,趙寧輝,張洋霖,等.CT腦灌注聯(lián)合血管成像在煙霧病血管重建術(shù)中的應用價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2014,24(01):1-4.[7]陳炎,謝秋幼,楚淑芳,等.修改版昏迷恢復量表對意識障礙患者預后的評估價值[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2014,27(05):370-371.[8]藺鐵,王躍華,羅光東,等.老年中重度顱腦損傷患者CT影像特點、及預后的相關(guān)性[J].中國老年學雜志,2014,34(15):4198-4200.[9]OkonkwoDO,ShutterLA,MooreC,etal.BrainOxygenOptimizationinSevereTraumaticBrainInjuryPhase-II:APhaseIIRandomizedTrial[J].CritCareMed,2017,45(11):1907-1914[10]李春偉,伊志強,李良.重型創(chuàng)傷性顱腦損傷的治療進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(07):656-660.[11]AsehnouneK,SeguinP,LasockiS,etal.ExtubationSuccessPredictioninaMulticentricCohortofPatientswithSevereBrainInjury[J].Anes