老年患者多病共存精準(zhǔn)管理策略演講人CONTENTS老年患者多病共存精準(zhǔn)管理策略引言：多病共存——老年臨床管理的核心挑戰(zhàn)多病共存的定義、特征及臨床影響老年多病共存精準(zhǔn)管理的核心原則老年多病共存精準(zhǔn)管理的實(shí)施路徑總結(jié)：回歸“精準(zhǔn)”的本質(zhì)——以患者為中心的個(gè)體關(guān)懷目錄01老年患者多病共存精準(zhǔn)管理策略02引言：多病共存——老年臨床管理的核心挑戰(zhàn)引言：多病共存——老年臨床管理的核心挑戰(zhàn)在臨床一線工作二十余年，我見(jiàn)過(guò)太多這樣的場(chǎng)景：82歲的李奶奶，因“反復(fù)頭暈1月”入院，接診時(shí)卻發(fā)現(xiàn)她同時(shí)患有高血壓、2型糖尿病、冠心病、慢性腎臟病3期、骨質(zhì)疏松癥和輕度認(rèn)知障礙，口服藥物多達(dá)12種；78歲的張爺爺，因“跌倒就診”追溯病史，竟同時(shí)存在慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生、焦慮癥和白內(nèi)障……這些病例并非特例，而是老年醫(yī)療領(lǐng)域的常態(tài)——多病共存（Multimorbidity）已成為老年患者最核心的臨床特征，也是當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)面臨的“世紀(jì)難題”。根據(jù)《中國(guó)老年健康藍(lán)皮書（2023）》數(shù)據(jù)，我國(guó)≥60歲老年人中，患有一種慢性病者占71.8%，患≥2種慢性病者占46.6%，≥3種者達(dá)19.3%；而≥80歲高齡老人中，多病共存比例更是超過(guò)80%。多病共存不僅導(dǎo)致老年患者病情復(fù)雜、治療矛盾突出（如降壓藥與退熱藥的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)疊加），更顯著增加住院風(fēng)險(xiǎn)、功能下降風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)（年人均醫(yī)療費(fèi)用是無(wú)多病共存老年人的2-3倍）。引言：多病共存——老年臨床管理的核心挑戰(zhàn)面對(duì)這一挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)“單病種、碎片化”管理模式已顯乏力——內(nèi)分泌科只關(guān)注血糖，心內(nèi)科只處理心臟，老年患者往往奔波于多個(gè)科室，接受“矛盾的治療方案”（如同時(shí)使用多種相互作用的藥物），最終導(dǎo)致“治療效果不佳、生活質(zhì)量堪憂”。因此，老年患者多病共存精準(zhǔn)管理應(yīng)運(yùn)而生，其核心在于打破“單病種思維”，以“患者為中心”，通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估、個(gè)體化干預(yù)和多學(xué)科協(xié)作，實(shí)現(xiàn)“疾病控制、功能維護(hù)、生活質(zhì)量提升”的統(tǒng)一目標(biāo)。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與前沿研究，系統(tǒng)闡述精準(zhǔn)管理的策略路徑，為行業(yè)同仁提供可參考的實(shí)踐框架。03多病共存的定義、特征及臨床影響多病共存的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國(guó)際公認(rèn)的多病共存定義是：“同一患者存在≥2種慢性疾病（包括軀體疾病、精神心理疾病、社會(huì)功能障礙等），且這些疾病之間相互影響，導(dǎo)致治療復(fù)雜化、預(yù)后不良”。需注意與“共?。–omorbidity）”的區(qū)別：共病特指“一種主導(dǎo)疾?。ㄈ缒[瘤）合并其他疾病”，而多病共存強(qiáng)調(diào)“多種疾病平等存在，無(wú)主導(dǎo)疾病”，這在老年患者中更為常見(jiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)上，國(guó)內(nèi)外尚未完全統(tǒng)一，但核心指標(biāo)包括：-疾病數(shù)量：≥2種經(jīng)臨床確診的慢性病（如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等）；-疾病相關(guān)性：部分疾病存在病理生理相互影響（如糖尿病加重腎病，腎病影響降壓藥代謝）；-治療復(fù)雜性：用藥數(shù)量≥5種（即“多重用藥”），或存在藥物相互作用、治療目標(biāo)沖突。老年多病共存的核心特征11.高患病率與高齡相關(guān)性：隨年齡增長(zhǎng)，患病數(shù)量呈指數(shù)級(jí)增加，≥80歲老人平均患病4-6種，且“病種疊加”（如代謝性疾病+退行性疾病+精神心理疾?。?。22.疾病間相互作用復(fù)雜：疾病間可相互促進(jìn)（如高血壓加速動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致冠心病加重），也可相互矛盾（如骨質(zhì)疏松患者需補(bǔ)鈣，但慢性腎病患者需限制鈣攝入）。33.臨床表現(xiàn)不典型：老年患者“癥狀隱匿”，常以“非特異性癥狀”就診（如跌倒、食欲減退、意識(shí)模糊），而非典型疾病癥狀（如胸痛、多飲）。44.多重用藥普遍：≥65歲老年人中，40%服用≥5種藥物，20%服用≥10種藥物，顯著增加藥物不良反應(yīng)（ADR）風(fēng)險(xiǎn)（ADR發(fā)生率隨藥物數(shù)量增加呈指數(shù)上升，5種藥物時(shí)ADR風(fēng)險(xiǎn)約10%，10種時(shí)達(dá)40%）。老年多病共存的核心特征5.功能狀態(tài)與社會(huì)因素交織：多病共存常伴隨“衰弱（Frailty）、肌少癥（Sarcopenia）、認(rèn)知障礙（CognitiveImpairment）”，同時(shí)受家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況、居住環(huán)境等社會(huì)因素影響，形成“生物-心理-社會(huì)”復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。多病共存對(duì)老年患者的臨床影響033.醫(yī)療資源消耗增加：年住院次數(shù)、急診就診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用均顯著升高，成為醫(yī)療支出的“主要貢獻(xiàn)者”（占老年醫(yī)療費(fèi)用的60%以上）。022.降低生活質(zhì)量：軀體功能受限（如行走困難、自理能力下降）、心理負(fù)擔(dān)（如焦慮、抑郁）和社會(huì)參與減少，導(dǎo)致生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）顯著降低。011.增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)：多病共存患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)多病共存者的2-3倍，住院風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍。044.治療依從性下降：復(fù)雜的用藥方案、頻繁的復(fù)診檢查、多種癥狀干擾，導(dǎo)致患者治療依從性差（如高血壓控制率僅30%-40%）。04老年多病共存精準(zhǔn)管理的核心原則老年多病共存精準(zhǔn)管理的核心原則精準(zhǔn)管理并非“高精尖技術(shù)的堆砌”，而是“以患者為中心”的個(gè)體化、系統(tǒng)化思維。結(jié)合老年醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，其核心原則可概括為“5P原則”：Patient-centered（患者中心）老年患者管理的終極目標(biāo)不是“治愈所有疾病”，而是“維護(hù)功能、提升生活質(zhì)量”。因此，治療決策需充分尊重患者意愿，而非單純追求“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正?！薄＠纾瑢?duì)于晚期癡呆合并高血壓的老年患者，將血壓控制在140/90mmHg以下（而非一般人群的<130/80mmHg），以避免低血壓導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，這比“嚴(yán)格達(dá)標(biāo)”更重要。Comprehensive（整體評(píng)估）需超越“單病種評(píng)估”，采用“生物-心理-社會(huì)”多維評(píng)估模型，核心內(nèi)容包括：01-生理評(píng)估：疾病控制情況（如血壓、血糖、腎功能）、多重用藥情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（MNA量表）、感官功能（視力、聽(tīng)力）、軀體功能（ADL/IADL量表）；02-心理評(píng)估：認(rèn)知功能（MMSE、MoCA量表）、情緒狀態(tài)（GDS量表、PHQ-9）、睡眠質(zhì)量（PSQI量表）；03-社會(huì)評(píng)估：家庭支持（家庭caregivers數(shù)量及能力）、經(jīng)濟(jì)狀況（醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)）、居住環(huán)境（居家安全、社區(qū)醫(yī)療資源可及性）。04Precise（個(gè)體化干預(yù)）基于評(píng)估結(jié)果，為患者制定“量身定制”的干預(yù)方案，避免“一刀切”。例如，對(duì)于合并糖尿病和慢性腎病的老年患者，降糖藥選擇需兼顧腎功能（避免使用經(jīng)腎排泄的二甲雙胍，優(yōu)先選用DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑），且血糖控制目標(biāo)需放寬（HbA1c<7.5%，而非一般人群的<7.0%）。Preventive（預(yù)防為主）老年多病共存管理強(qiáng)調(diào)“主動(dòng)預(yù)防”，而非“被動(dòng)治療”。核心包括：-預(yù)防疾病進(jìn)展：通過(guò)規(guī)范用藥延緩腎功能惡化、心功能衰退；-預(yù)防并發(fā)癥：通過(guò)跌倒預(yù)防訓(xùn)練（如平衡exercises）、骨質(zhì)疏松防治（鈣劑+維生素D+抗骨松藥物）減少跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)；-預(yù)防功能衰退：通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)（如抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)）、營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食）延緩肌少癥進(jìn)展。Participatory（多方協(xié)作）多病共存管理需“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）”協(xié)作，包括老年科醫(yī)生、?？漆t(yī)生（心內(nèi)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)等）、臨床藥師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師、社會(huì)工作者，甚至患者及家屬。同時(shí)，需整合“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”資源，實(shí)現(xiàn)“院內(nèi)診療-社區(qū)隨訪-居家管理”的無(wú)縫銜接。05老年多病共存精準(zhǔn)管理的實(shí)施路徑第一步：精準(zhǔn)評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”精準(zhǔn)評(píng)估是管理的基礎(chǔ)，需通過(guò)“標(biāo)準(zhǔn)化工具+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”構(gòu)建患者的“個(gè)體健康畫像”。第一步：精準(zhǔn)評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具應(yīng)用-疾病評(píng)估：采用Charlson合并癥指數(shù)（CCI）評(píng)估疾病嚴(yán)重程度（0-1分低風(fēng)險(xiǎn)，≥2分高風(fēng)險(xiǎn)）；-功能評(píng)估：采用ADL（Barthel指數(shù)）評(píng)估基本生活能力（>60分輕度依賴，41-60分中度依賴，≤40分重度依賴）；IADL（Lawton-Brody量表）評(píng)估工具性生活能力（如購(gòu)物、做飯、服藥）；-衰弱評(píng)估：采用FRAIL量表（5項(xiàng)：疲勞、阻力、活動(dòng)量下降、體重下降、疾病數(shù)量），≥3分診斷為衰弱；-多重用藥評(píng)估：采用BeersCriteria（老年人潛在不適當(dāng)用藥清單）、STOPP/STARTCriteria（避免/啟動(dòng)用藥標(biāo)準(zhǔn)），識(shí)別不適當(dāng)用藥。第一步：精準(zhǔn)評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)整合-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：通過(guò)可穿戴設(shè)備（血壓計(jì)、血糖儀、智能手環(huán)）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，數(shù)據(jù)同步至電子健康檔案（EHR）；-生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)腎功能（eGFR）、肝功能、電解質(zhì)、炎癥指標(biāo)（hs-CRP）等，評(píng)估疾病進(jìn)展；-患者報(bào)告結(jié)局（PROs）：通過(guò)量表（EQ-5D、SF-36）收集患者主觀感受（如疼痛、疲勞、生活質(zhì)量），了解“真實(shí)世界”健康狀況。案例分享：82歲李奶奶，因“反復(fù)頭暈”入院，通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)：CCI評(píng)分4分（高血壓、糖尿病、冠心病、CKD3期），ADL評(píng)分75分（輕度依賴），F(xiàn)RAIL評(píng)分3分（衰弱），BeersCriteria提示“不適當(dāng)用藥”（長(zhǎng)期使用地西泮改善睡眠）?；诖耍{(diào)整用藥方案（停用地西泮，更換為非苯二氮?類助眠藥），并制定跌倒預(yù)防計(jì)劃（平衡訓(xùn)練+居家環(huán)境改造），3個(gè)月后頭暈癥狀消失，ADL評(píng)分升至90分。第二步：分層管理——按“風(fēng)險(xiǎn)-需求”分級(jí)干預(yù)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將患者分為“高危、中危、低危”三級(jí)，實(shí)施差異化管理：第二步：分層管理——按“風(fēng)險(xiǎn)-需求”分級(jí)干預(yù)|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)|標(biāo)準(zhǔn)|管理策略||--------------|----------|--------------||高危|CCI≥4分，ADL≤60分，F(xiàn)RAIL≥3分，多重用藥≥10種|住院MDT評(píng)估，制定綜合干預(yù)方案，出院后社區(qū)醫(yī)生每周隨訪1次，家庭醫(yī)生每日上門監(jiān)測(cè)||中危|CCI2-3分，ADL61-90分，F(xiàn)RAIL1-2分，多重用藥5-9種|門診MDT評(píng)估，制定個(gè)體化治療計(jì)劃，社區(qū)醫(yī)生每2周隨訪1次，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)每日1次||低危|CCI≤1分，ADL>90分，F(xiàn)RAIL=0分，多重用藥<5種|基層醫(yī)生管理，每3個(gè)月隨訪1次，健康教育為主，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)每周1次|第二步：分層管理——按“風(fēng)險(xiǎn)-需求”分級(jí)干預(yù)|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)|標(biāo)準(zhǔn)|管理策略|案例分享：78歲張爺爺，冠心病支架術(shù)后、高血壓2級(jí)、糖尿病2期，CCI評(píng)分3分（中危），ADL評(píng)分85分，F(xiàn)RAIL評(píng)分1分。管理策略：社區(qū)醫(yī)生每2周隨訪，調(diào)整降壓藥（氨氯地平+纈沙坦）、降糖藥（格列美脲+二甲雙胍），聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定“低鹽低糖高蛋白飲食”，康復(fù)師指導(dǎo)“每周3次抗阻訓(xùn)練（啞鈴彈力帶）”。6個(gè)月后，血壓130/80mmHg，血糖HbA1c6.8%，ADL評(píng)分升至95分。第三步：個(gè)體化治療——平衡“獲益與風(fēng)險(xiǎn)”老年多病共存治療需遵循“循證醫(yī)學(xué)+個(gè)體化決策”，核心是“控制主要矛盾、避免過(guò)度治療”。第三步：個(gè)體化治療——平衡“獲益與風(fēng)險(xiǎn)”疾病治療目標(biāo)個(gè)體化-血脂：LDL-C<1.8mmol/L（ASCVD高?；颊撸A(yù)期壽命<5年、嚴(yán)重衰弱者可<2.6mmol/L。03-糖尿?。篐bA1c<7.5%（避免低血糖），但預(yù)期壽命>10年、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者可<7.0%；02-高血壓：一般老年人<140/90mmHg，衰弱/高齡患者<150/90mmHg，避免血壓過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足；01第三步：個(gè)體化治療——平衡“獲益與風(fēng)險(xiǎn)”藥物優(yōu)化——減少不適當(dāng)用藥-“5R原則”：Rightdrug（對(duì)藥物）、Rightdose（對(duì)劑量）、Righttime（對(duì)時(shí)間）、Rightduration（對(duì)療程）、Rightpatient（對(duì)患者）；-定期藥物重整（MedicationReconciliation）：出院、轉(zhuǎn)診時(shí)核對(duì)用藥清單，停用不必要藥物（如無(wú)效的保健品、重復(fù)作用的藥物）；-關(guān)注藥物相互作用：避免同時(shí)使用華法林與阿司匹林（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）、地高辛與胺碘酮（增加地高辛中毒風(fēng)險(xiǎn)）。第三步：個(gè)體化治療——平衡“獲益與風(fēng)險(xiǎn)”非藥物干預(yù)整合-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：根據(jù)功能狀態(tài)選擇“抗阻訓(xùn)練+有氧運(yùn)動(dòng)+平衡訓(xùn)練”（如衰弱患者從“坐位抬腿”開(kāi)始，逐步過(guò)渡到“散步”）；-營(yíng)養(yǎng)支持：采用“地中海飲食”或“DASH飲食”，保證蛋白質(zhì)攝入（1.0-1.2g/kg/d），避免營(yíng)養(yǎng)不良；-心理干預(yù)：對(duì)焦慮/抑郁患者采用“認(rèn)知行為療法（CBT）”，必要時(shí)選用SSRIs類抗抑郁藥（如舍曲林，副作用?。?。案例分享：85歲王大爺，高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、焦慮癥，口服藥物10種（包括硝苯地平、單硝酸異山梨酯、沙美特羅替卡松、阿普唑侖等）。通過(guò)藥物重整，停用阿普唑侖（易導(dǎo)致譫妄），換用丁螺環(huán)酮（抗焦慮）；調(diào)整降壓藥為氨氯地平（長(zhǎng)效，每日1次）；聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸+腹式呼吸），3個(gè)月后血壓穩(wěn)定在135/85mmHg，6分鐘步行距離增加50米，焦慮量表（HAMA）評(píng)分從20分降至10分。第三步：個(gè)體化治療——平衡“獲益與風(fēng)險(xiǎn)”非藥物干預(yù)整合（四）第四步：全程管理——構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)照護(hù)體系多病共存管理需“打破科室壁壘、實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接”，核心是“連續(xù)性照護(hù)（ContinuityofCare）”。第三步：個(gè)體化治療——平衡“獲益與風(fēng)險(xiǎn)”醫(yī)院內(nèi)MDT協(xié)作-由老年科醫(yī)生牽頭，組織心內(nèi)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、臨床藥師、康復(fù)師等共同制定治療方案，解決“治療矛盾”（如降壓藥與腎毒性藥物的平衡）；-實(shí)施“老年綜合評(píng)估（CGA）病房”模式，對(duì)住院患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定出院計(jì)劃（包括用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、家庭照護(hù)建議）。第三步：個(gè)體化治療——平衡“獲益與風(fēng)險(xiǎn)”社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：為老年患者配備“1+1+1”團(tuán)隊(duì)（1名家庭醫(yī)生+1名社區(qū)護(hù)士+1名健康管理師），提供上門隨訪、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練；-遠(yuǎn)程醫(yī)療支持：通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“上級(jí)醫(yī)院專家-社區(qū)醫(yī)生-患者及家屬”三方視頻會(huì)診，解決社區(qū)處理不了的復(fù)雜問(wèn)題；-家庭照護(hù)者培訓(xùn)：指導(dǎo)家屬掌握“基礎(chǔ)護(hù)理（如翻身、拍背）、病情觀察（如水腫、意識(shí)變化）、應(yīng)急處理（如跌倒后如何呼叫）”等技能。第三步：個(gè)體化治療——平衡“獲益與風(fēng)險(xiǎn)”長(zhǎng)期隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整-建立“老年健康檔案”，記錄疾病進(jìn)展、治療反應(yīng)、功能變化；-每3-6個(gè)月重新評(píng)估，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案（如腎功能下降時(shí)調(diào)整降壓藥劑量、血糖控制目標(biāo)放寬）。案例分享：79歲趙奶奶，因“急性心力衰竭”入院，合并高血壓、糖尿病、腦梗死后遺癥。住院期間MDT制定方案：降壓藥（培哚普利+美托洛爾）、降糖藥（利格列?。?、抗心衰藥（呋塞米+螺內(nèi)酯）、康復(fù)訓(xùn)練（肢體功能訓(xùn)練）。出院后，家庭醫(yī)生每周上門隨訪，調(diào)整利尿劑劑量（根據(jù)體重變化），遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)血壓、血糖；家屬接受培訓(xùn)后，能協(xié)助進(jìn)行“肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”“低鹽飲食”。6個(gè)月后，心功能從NYHAIII級(jí)改善至II級(jí)，生活自理能力恢復(fù)。五、挑戰(zhàn)與展望——邁向“精準(zhǔn)化、智能化、人性化”的老年健康管理當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)1.醫(yī)療體系碎片化：多學(xué)科協(xié)作機(jī)制不完善，醫(yī)院間、科室間信息不共享，導(dǎo)致“重復(fù)檢查、矛盾治療”；2.基層能力不足：社區(qū)醫(yī)生缺乏老年醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)多病共存評(píng)估、藥物重整、康復(fù)指導(dǎo)能力有限；3.數(shù)據(jù)孤島問(wèn)題：電子健康檔案（EHR）、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，難以支撐精準(zhǔn)決策；4.患者及家屬認(rèn)知不足：對(duì)“多重用藥風(fēng)險(xiǎn)”“功能鍛煉重要性”認(rèn)識(shí)不足，治療依從性差。未來(lái)發(fā)展方向1.人工智能（AI）輔助決策：開(kāi)發(fā)“多病共存管理AI系統(tǒng)”，整合患者數(shù)據(jù)（病史、用藥、檢查、PROs），通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、識(shí)別不適當(dāng)用藥，為醫(yī)生提供個(gè)體化治療建議；3.推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”深度融合：整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立