醫(yī)療糾紛防范

案例分析〔huxitigang〕李惠娟律師：Email:lhjlhj59@sohu李惠娟

?中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志?常務編委

?中華實用醫(yī)藥雜志?常務編委

河北醫(yī)科大學法律參謀

〔0311〕85206018〔0311〕8520218

地址：石家莊市康樂街14號祥源大廈7樓://yiyufa.home.chinaren

Email:lhjlhj59@sohu

導言

1醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀

數(shù)量增多

性質惡化

賠付額上漲支出比例：

個人劇增

政府急減

從上個世紀７０年代末—２００３年，年人均衛(wèi)生支出總費用:從約２０元增加到５００元

2．3患者家屬因素

2.3.1缺乏根本的醫(yī)療知識；

2.3.2患者、家屬不配合貽誤救治；

一、

醫(yī)療糾紛的

表現(xiàn)形式及防范措施

§醫(yī)療活動中過錯行為來源

—違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)?醫(yī)療事故處理條例?規(guī)定的11種行為：第56條規(guī)定：①未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和風險；②無正當理由拒絕為患者提供復印復制病歷資料效勞；③未按規(guī)定書寫并保管病歷資料；④未在規(guī)定時間內補記搶救工作病歷內容；⑤未按規(guī)定封存、保管和啟封病歷和實物；⑥未設置醫(yī)療效勞質量監(jiān)控辦公室或配備專〔兼〕職人員；⑦未按規(guī)定時間向衛(wèi)生部門報告重大醫(yī)療過失行為；⑧未制定有關醫(yī)療事故防范和處理預案；⑨未在規(guī)定時間內向衛(wèi)生部門報告醫(yī)療事故；⑩未按規(guī)定進行尸檢和保管、處理尸體的；第58條規(guī)定：?涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料將受到責令改正、警告、撤消執(zhí)業(yè)證書或資格證書的行政和紀律處分。

1嚴把語言關

*惡語相向:胸透脫胸衣案；

*說話隨便：*無效交流：

*承諾絕對：

2病歷及其相關醫(yī)療文件記載缺陷不重視門診病歷書寫，重要告知不記錄，不詢問過敏史等；不重視出院告知、隨訪、復查等；對“涂改〞和“修改〞的內涵認識不清而重抄；告知內容不注意針對患者個體病情特點；病程記錄不標準，時間模糊，病情記錄不清，上級醫(yī)生查房缺乏具體內容;不重視會診記錄、交接班記錄、階段小結；病歷病案的

法律屬性?民事訴訟證據(jù)假設干規(guī)定?第77條：

國家機關、社會團體依職權制作的

公文的書證的證明力一般大于其他書證；物證、檔案、鑒定結論、勘驗驗筆錄、或者經(jīng)過公正的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽材料和證人證言。

醫(yī)學文書資料是醫(yī)療機構依照法律的規(guī)定制作的公文--直接的法律文件：診斷證明、死亡證明等。

?檔案法?

?醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行方法?

病歷是國家當然的檔案資料，

其證明力非常明顯而容易確定。

①

“緣于2小時前因輸液過快造成心衰而轉入我科〞；

②

表述不到位、對變化的處理：膽總管、骨科

③病歷修改不標準：頁碼；關鍵詞語；

④病危通知時間不具體；皮試和觀察時間紀錄；時制混用；

⑤醫(yī)、護記錄不一致：

3保存尸體及相關文件和證據(jù)

①

尸體：死因異議-48小時;7日；告知義務-簽字；

②

閩案：扁桃體炎-碳酸氫鈉-輸液管道等；

冀：輸卵管結扎？--門診流水簿；

③

病理切片、蠟塊；X線片；CT片等。滬案

4崗位、科室的協(xié)作

①

急性肺動脈栓塞案；

②自發(fā)性氣胸插管案；

③

上下級醫(yī)院

5慎重對待熟人關系-“破例〞

①無醫(yī)囑：閩案醫(yī)生扁桃腺炎-氯化鉀中毒；

6行為與患方信任--三國故事

①

粵：退費案；

7呼吸系統(tǒng)易見糾紛

7.1肺結核:

①病癥不典型;

②合并癥和并發(fā)癥高;

③誤診率高:有報告誤診率達65%;

④復發(fā)率高、復治病例多;

⑤治愈難;

⑥死亡率高7.2肺栓塞---誤診率達84%

7.3肺癌

①肺癌缺乏特異性病癥和體征:

②咳嗽、胸痛、咯血等最常見的早期病癥與其他慢性呼吸道疾病并存

③閱片不仔細

④了解病史不全面:7.4慢性阻塞性肺疾病(ＣＯＰＤ)

嚴重耐藥的肺部感染,不易控制；

嚴重哮喘導致猝死;

7.5診斷、檢查工具:

纖維支氣管鏡檢查、胸腔穿刺、機械通氣、化療、放療等二、醫(yī)療知情權糾紛

1醫(yī)療知情權糾紛的爭議焦點

●侵害人是否如實告知？

●未如實告知承擔何責任？

●應依次解決:

--向誰告知？

--告知什么？

--怎樣告知？

--未告知責任？

2未告知的后果

—侵害知情權的法律責任

知情權糾紛的法律特征

●主體為醫(yī)患雙方；

●客體為知情同意權

—屬于精神性人格權范疇—“其它人格利益〞；

●主觀方面為過失--違反告知義務；

●客觀方面表現(xiàn)為違反了法律法規(guī)、診療護理規(guī)程，未履行告知義務；其違法行為給患者造成人格利益的無形損害；違法行為與損害后果之間有因果關系。4知情同意的主體—患者及家屬

●?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?26條：醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應當防止對患者產(chǎn)生不利后果；

●?醫(yī)療事故處理條例?11條：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如是告知患者，及時解答其咨詢。

●?病歷書寫根本標準?10條；

●三者?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?效力最高；

●醫(yī)方的告知對象原那么上首先應當是患者本人，特別是涉及個人生活方式和觀念的問題應尊重患者意見。

5患者行使知情同意權

應具備的條件

●民事行為能力

—18歲以上或16歲以上靠自己勞動生活；

●神志思維正常；

●有一定判斷能力；

具有上述三條件的患者，知情同意權由其本人行使方可有效，但表示放棄的應履行法定手續(xù)。1誤診、并發(fā)癥

和醫(yī)療意外

1.1誤診

●疾病自然史

---是指不給任何治療或干預措施的情況下,疾病從發(fā)生、開展到結局的整個過程。

----病史誤導型誤診；

----條件型誤診；

----程序型誤診；

1.2難以預料的醫(yī)療意外

在醫(yī)療過程中由于病情或病員體質特殊而發(fā)生難以預料和防范的不良后果。這種損害結果的產(chǎn)生，目前醫(yī)學科學尚難以解決，其損害后果不是醫(yī)療機構的過錯或者過失所造成，是病人體質特殊而造成。

1.3并發(fā)癥：

是指在某種原發(fā)疾病或情況開展進程中發(fā)生的、由于原發(fā)疾病或情況、或其他獨立原因所導致的繼發(fā)疾病或情況2當事人參與的鑒定程序及權利

1〕向鑒定機構提交與鑒定有關的材料；

2〕委托律師參加鑒定會；

3〕發(fā)表本方觀點及理由；

4〕答復鑒定人的提問；

5〕依法申請鑒定人員回避；

6〕在鑒定有關的法律文書上簽字。

3書面陳述意見的重要性

*當事人的書面陳述意見是鑒定人在鑒定前后全面了解當事人申請鑒定意圖的重要書面材料，對鑒定結論具有一定的影響。

*該書面陳述意見書應當包含醫(yī)療和法律兩方面的內容分析，行文應簡明扼要，以期既充分表達當事人的意思，又到達影響鑒定人的效果。

4參加鑒定會的本卷須知

●由全面熟悉事件并具較好溝通、表述能力的當事人參加；

●要保持低姿態(tài)，虛心誠懇；

●陳述針對重點，應以病歷記載和醫(yī)學權威專著作為依據(jù)；

●針對鑒定人的提問，回容許恰當而專業(yè)，勿強詞奪理，充分尊重鑒定人5鑒定書內容要求

①雙方當事人的根本情況及要求；

②當事人材料和醫(yī)學會的調查材料；

③對鑒定過程的說明；

④是否違反醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章和

診療護理標準、常規(guī)；

⑤行為與損害后果是否有因果關系；

⑥行為在損害后果中的責任程度；

⑦醫(yī)療事故等級；

⑧對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理建議。四

醫(yī)療糾紛

的法律適用〔略〕1民事責任程度的依據(jù)及賠償原那么

(1)醫(yī)療事故等級；

(2)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；

(3)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。

●與具體案件的醫(yī)療事故等級相適應

●與醫(yī)療過失行為在事故中的責任程度相適應

●客觀考慮患者原有疾病狀況與損害后果的關系

2醫(yī)療事故賠償?shù)墓こ?/p>

(1)醫(yī)療費；(2)誤工費：

(3)住院伙食補助費；(4)陪護費；

(5)殘疾生活補助費(6)殘疾用具費；

(7)喪葬費；(8)被扶養(yǎng)人生活費；

(9)交通費；(10)住宿費；

(11)精神損害撫慰金

3賠償數(shù)額計算公式

P=(P1+P2+P3+P4+P5+P6+……Pn)xZP為賠償總額；

P1--Pn為工程；

Z為責任程度、折扣系數(shù)〔比例〕

結語

對策與展望

3全面提高素質-

心理學、倫理學、哲學、醫(yī)學邏輯學；語言表達、概括總結、病歷書寫乃至談吐舉止、衣著服飾等；

4加強全面管理強化崗位責任

●時間：節(jié)假日—交接班;

●紅包-期望值過高;

●后勤保障設備、設施--電源插座；

●全員：洗衣工；收費員；

●掛靠關系；協(xié)作、外聘人員

●構建和諧醫(yī)患關系是

防止醫(yī)患爭議的根