深圳醫(yī)保制度管理制度一、總則（一）目的為了加強公司員工醫(yī)療保險管理，保障員工的基本醫(yī)療權益，規(guī)范公司醫(yī)保相關工作流程，根據(jù)國家及深圳市關于醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合公司實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體在職員工。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家及深圳市醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策要求，確保公司醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.保障權益原則：以保障員工基本醫(yī)療權益為出發(fā)點，為員工提供必要的醫(yī)療保障和便利。3.規(guī)范管理原則：建立健全醫(yī)保管理制度和流程，明確各部門職責，規(guī)范醫(yī)保業(yè)務操作。4.信息保密原則：保護員工醫(yī)保信息安全，防止信息泄露。二、醫(yī)保政策解讀（一）深圳市醫(yī)保體系概述深圳市醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險根據(jù)繳費檔次不同分為一檔、二檔和三檔，各檔在保障范圍、報銷比例等方面存在差異。1.一檔醫(yī)保：綜合醫(yī)療保險，參保人享受門診和住院保障，報銷比例相對較高，個人賬戶積累額可用于支付門診費用等。2.二檔醫(yī)保：住院醫(yī)療保險，主要保障住院和部分門診大病，報銷比例低于一檔，個人賬戶用于支付門診基本醫(yī)療費用。3.三檔醫(yī)保：勞務工醫(yī)療保險，重點保障住院和部分門診大病，報銷比例相對較低，個人賬戶用于支付門診基本醫(yī)療費用。（二）醫(yī)保報銷范圍及標準1.醫(yī)保報銷范圍：符合國家和深圳市規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準的醫(yī)療費用，可按規(guī)定報銷。2.報銷標準：門診報銷：不同檔次醫(yī)保門診報銷比例和限額不同。一檔醫(yī)保在綁定的社康中心或醫(yī)院門診就醫(yī)，符合規(guī)定的費用可按比例報銷；二檔、三檔醫(yī)保在選定社康中心首診，經(jīng)轉診到上級醫(yī)院的門診費用可按規(guī)定報銷。住院報銷：一檔醫(yī)保住院報銷比例較高，二檔、三檔醫(yī)保在市內定點醫(yī)院住院，符合規(guī)定的費用按相應比例報銷，同時設有起付線和最高支付限額。大病報銷：參保人患有重大疾病，在享受基本醫(yī)療保險待遇后，符合大病保險規(guī)定的費用可由大病保險按規(guī)定報銷。（三）醫(yī)保繳費規(guī)定1.公司按照深圳市規(guī)定的繳費基數(shù)和比例為員工繳納醫(yī)療保險費用，其中員工個人繳納部分由公司代扣代繳。2.繳費基數(shù)根據(jù)員工上年度月平均工資確定，不得低于深圳市規(guī)定的最低繳費基數(shù)，不得高于最高繳費基數(shù)。三、醫(yī)保管理職責分工（一）人力資源部門1.負責員工醫(yī)保參保、停保、續(xù)保等手續(xù)的辦理，及時更新員工醫(yī)保信息。2.與醫(yī)保經(jīng)辦機構溝通協(xié)調，了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋公司醫(yī)保管理工作中存在的問題。3.協(xié)助員工解答醫(yī)保相關疑問，處理員工醫(yī)保投訴和糾紛。（二）財務部門1.按照規(guī)定及時足額繳納公司應承擔的醫(yī)保費用，并做好費用核算工作。2.審核員工醫(yī)保報銷憑證，確保報銷費用符合規(guī)定，及時辦理報銷支付手續(xù)。（三）各部門1.負責本部門員工醫(yī)保相關信息的收集和反饋，協(xié)助人力資源部門做好醫(yī)保管理工作。2.提醒員工遵守醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范就醫(yī)行為。（四）員工個人1.了解醫(yī)保政策，配合公司做好醫(yī)保參保、繳費等工作。2.就醫(yī)時主動出示醫(yī)保憑證，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，不得違規(guī)套取醫(yī)?；?。四、醫(yī)保參保與變更（一）新員工參保1.新員工入職后，人力資源部門應在規(guī)定時間內為其辦理醫(yī)保參保手續(xù)。2.所需材料包括員工身份證復印件、勞動合同等，按照醫(yī)保經(jīng)辦機構要求填寫相關參保登記表。3.辦理時間：自員工入職之日起[X]個工作日內完成參保手續(xù)辦理，確保員工及時享受醫(yī)保待遇。（二）員工信息變更1.員工姓名、身份證號碼、戶籍地址、聯(lián)系電話等基本信息發(fā)生變更時，人力資源部門應及時收集相關證明材料，并在[X]個工作日內到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理信息變更手續(xù)。2.因工作調動、離職等原因導致參保關系發(fā)生變更的，人力資源部門應按規(guī)定辦理停保、續(xù)保等手續(xù)，確保員工醫(yī)保權益不受影響。五、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構選擇1.員工可根據(jù)自身實際情況，在深圳市醫(yī)保定點醫(yī)療機構范圍內選擇就醫(yī)醫(yī)院。2.一檔醫(yī)保參保人可在全市范圍內選擇一家社康中心作為綁定點，并可在該社康中心及與其簽訂協(xié)議的上級醫(yī)院就醫(yī)；二檔、三檔醫(yī)保參保人需先選定一家社康中心作為首診點，經(jīng)轉診后可到上級醫(yī)院就醫(yī)。3.員工如需變更定點醫(yī)療機構，應在規(guī)定時間內到醫(yī)保經(jīng)辦機構或通過網(wǎng)上服務平臺辦理變更手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.員工就醫(yī)時，應主動出示本人醫(yī)保憑證（社?？ǖ龋?，在掛號、就診、繳費等環(huán)節(jié)告知醫(yī)院工作人員使用醫(yī)保結算。2.醫(yī)院按照醫(yī)保政策規(guī)定進行費用結算，屬于醫(yī)保報銷范圍的費用，由醫(yī)保基金和個人按規(guī)定分擔支付；不屬于醫(yī)保報銷范圍的費用，由個人全額支付。3.員工在異地就醫(yī)的，應按照深圳市醫(yī)保異地就醫(yī)備案規(guī)定辦理備案手續(xù)，備案成功后在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，可按規(guī)定報銷。（三）就醫(yī)注意事項1.員工應遵守醫(yī)保就醫(yī)規(guī)定，不得掛名住院、分解住院、冒名就醫(yī)等違規(guī)行為。2.就醫(yī)時應要求醫(yī)院提供真實、準確的醫(yī)療費用明細清單和票據(jù)，作為醫(yī)保報銷的憑證。3.如對就醫(yī)費用有疑問，可及時與醫(yī)院醫(yī)保辦或公司人力資源部門溝通核實。六、醫(yī)保報銷管理（一）報銷憑證要求1.員工報銷醫(yī)保費用時，應提供醫(yī)院出具的正規(guī)醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細清單、病歷、診斷證明等相關憑證。2.發(fā)票應加蓋醫(yī)院收費專用章，費用明細清單應詳細列出各項費用的名稱、數(shù)量、單價、金額等信息。3.病歷應包含就診時間、癥狀、診斷結果、治療方案等內容，診斷證明應明確診斷疾病名稱、建議治療方式等。（二）報銷流程1.員工將整理好的醫(yī)保報銷憑證提交至所在部門，部門負責人審核簽字后，統(tǒng)一交至人力資源部門。2.人力資源部門對報銷憑證進行初審，核實憑證的真實性、完整性和合規(guī)性，初審通過后提交財務部門。3.財務部門對報銷憑證進行復審，審核報銷費用是否符合醫(yī)保報銷范圍和標準，復審無誤后辦理報銷支付手續(xù)。4.報銷支付方式：報銷費用一般通過銀行轉賬方式支付到員工工資卡中，特殊情況需現(xiàn)金支付的，由員工本人簽字確認領取。（三）報銷時間規(guī)定1.員工應在醫(yī)療費用發(fā)生之日起[X]個月內辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，逾期未辦理的，視為自動放棄報銷權利。2.因特殊原因無法在規(guī)定時間內辦理報銷的，應在規(guī)定時間內向人力資源部門提交書面說明，經(jīng)批準后可適當延長報銷時間。七、醫(yī)保個人賬戶管理（一）個人賬戶構成1.醫(yī)保個人賬戶資金由個人繳納的基本醫(yī)療保險費、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一定比例劃入部分組成。2.不同檔次醫(yī)保個人賬戶劃入比例不同，一檔醫(yī)保個人賬戶劃入比例較高，二檔、三檔醫(yī)保個人賬戶劃入比例相對較低。（二）個人賬戶使用范圍1.支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用、藥費、檢查費等。2.支付在定點零售藥店購買藥品的費用。3.支付住院費用中由個人承擔的部分。4.支付門診大病費用中由個人承擔的部分。（三）個人賬戶查詢與使用1.員工可通過深圳市醫(yī)保網(wǎng)上服務平臺、微信公眾號、支付寶生活號等渠道查詢個人賬戶余額和交易明細。2.在定點醫(yī)療機構就醫(yī)或定點零售藥店購藥時，可直接使用個人賬戶支付費用，也可與現(xiàn)金、銀行卡等支付方式合并使用。八、醫(yī)保監(jiān)督與檢查（一）內部監(jiān)督1.公司定期對醫(yī)保管理工作進行自查，檢查醫(yī)保參保、就醫(yī)、報銷等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.人力資源部門、財務部門等相關部門應加強協(xié)作，相互監(jiān)督，確保醫(yī)保管理工作規(guī)范有序。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查，如實提供醫(yī)保管理相關資料和信息。2.對醫(yī)保經(jīng)辦機構提出的整改意見，應及時落實整改措施，不斷提高公司醫(yī)保管理水平。（三）違規(guī)處理1.對于員工違反