老年人健康管理工作方案

老年人健康管理工作方案（通用7篇）

老年人健康管理工作方案（通用7篇）1

一、工作目標：

1.完成轄區(qū)常住居民健康檔案的建立和電腦信息錄入。以婦女、

兒童、60歲以上老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人為重點人群，

逐步擴展到一般人群。建立統(tǒng)一、科學和規(guī)范的健康檔案，并錄入電

腦實行微機化管理。

2.使健康檔案及電子健康檔案建檔率達到70%以上,健康檔案合

格率達到100%以上。健康檔案使用率達到60%以上。

二.具體措施：

1.組織領導：成立健康檔案工作領導小組，全面負責居民健康檔

案建立工作的組織、實施、協(xié)調工作。領導小組定期檢查如有不能達

到規(guī)定的數(shù)量將列入年底績效考核中。

2.培訓宣傳：

居民健康檔案工作領導小組定期組織各站相關人員進行培訓I,培

訓內容包括居民健康檔案的科學建立、有效使用和規(guī)范管理，同時，

采用多種方式在各社區(qū)范圍內進行相關宣傳，取得廣大群眾的支持配

合。

3.建檔方式：

（1）門診接診：采用患者前來就診，填寫健康檔案，健康檔案的首

頁、第1頁、第2頁、第3頁中的查體（婦科除外）接診人員必須填寫，

如果患者有化驗結果就必須填寫）。

（2）在各村委會領導下，與各村委會配合，到轄區(qū)采集居民個人基

本信息等，取得健康檔案建立的第一手材料。其中包括居民個人基本

信息。

（3）入戶調查：采用下鄉(xiāng)到村民家中采集方法。在入戶采集的時候,

為了得到轄區(qū)居民的配合，應加多宣傳，加深轄區(qū)居民之間的溝通了

解。同時，可以在村委會的配合下，與村干部、村醫(yī)一起到家中采集

（4）健康體檢：通過下鄉(xiāng)入戶調查對居民進行簡單的體格檢查并做

登記，利用每年的婦女檢查、兒童隨防、慢非病人隨訪、老年人健康

檢查等方式進行采集

4.建檔要求：

Q）建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重

性精神疾病患者的健康檔案；

（2）堅持循序漸進，從重點人群起步，逐步擴展到一般人群；

（3）健康檔案記錄內容應齊全完整、客觀真實準確、書寫規(guī)范、字

跡工整、基礎內容無缺失。

5.信息錄入：

開始信息錄入前對所有相關人員進行統(tǒng)一培訓，使其掌握信息錄

入的基本操作方法及注意事項;健康檔案的錄入由各衛(wèi)生站醫(yī)生負責各

自轄區(qū)內的檔案錄入。并保證錄入的檔案合格率達到100%。

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一.工作目標

通過實施城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務項目的實施，逐步建立統(tǒng)一、

標準化得居民健康檔案，利用健康檔案，規(guī)范、科學的記錄城鄉(xiāng)居民

的健康狀況，加快信息化建設，實行動態(tài)管理，到20xx年底，以疾病

防治、健康保護、健康促進等為重點的健康管理體系在城鄉(xiāng)居民中基

本建立。

（一）健康檔案建檔率280%;

（二）健康檔案合格率280%;

（三）健康檔案使用率280%。

二、服務對象

轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以。?

3歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。

三.服務內容

（一）居民健康檔案的內容

居民健康檔案內容包括個人基木信息、健康體檢、重點人群健康

管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等

基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康及其疾病用藥情

況、健康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的

0~3歲月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類

重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會

診記錄等。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到社區(qū)中心、社區(qū)服務站接受服務時，由醫(yī)務人員負

責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填

寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。

2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由社區(qū)

中心、社區(qū)服務站組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要

健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。

3.將醫(yī)療P牛服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居

民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農村地區(qū)以家庭為單位集中存放保管。并錄

入計算機，建立電子化健康檔案。

四、加強領導，落實責任

（一）加強組織領導，明確職責任務

為保證項目順利實施，成立城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務項目工作

小組，負責項目的領導、組織、協(xié)調、監(jiān)督工作。做好項目宣傳、調

查摸底、信息采集、基本信息錄入及檔案管理和更新工作。

（二）嚴格規(guī)范管理

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務項目》做好以下幾個方面的工作：

L提高認識。各社區(qū)衛(wèi)生服務站要將這項工作納入重要議事日程,

加強領導，落實責任，明確任務和指標，合理安排進度，認真組織實

施。

2.提高服務能力。結合轄區(qū)實際情況，健全管理制度和工作流程,

嚴格操作，規(guī)范服務，保證信息采集的真實性和準確性，確保錄入質

量。

3.要加強項目宣傳。中心及社區(qū)服務站要做好宣傳活動，層層宣

傳動員，讓廣大居民了解建立健康檔案的內容和好處，動員廣大群眾

積極踴躍參加。

4.建立健全績效考核制度，完善考核考評體系和方法，保證任務

落實和群眾受益。同時，加強對項目執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，嚴厲查處

弄虛作假行為，讓廣大居民得到更多的實惠。

老年人健康管理工作方案（通用7篇）3

一、項目目標

（-）通過實施老年人健康管理服務項目，對轄區(qū)老年人進行健

康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預

防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性

病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。

（二）開展老年人保健工作，定期為65歲以上老年人做健康檢查,

到年底，老年人健康檔案建檔率達90%以上。健康檔案做到及時更新

并實施計算機動態(tài)管理。

（三）20xx年底前老年人健康規(guī)范管理率達65%。每年為管理的

65歲以上老年人做1次健康檢查,體檢率70%以上。

（四）掌握轄區(qū)內65歲以上老年人口數(shù)量及分布。老年人健康管

理率65%以上；老年人健康體檢表完整率不低于75%;老年人健康體

檢結果反饋率和檔案充實率不低于老年人評估率不低于

85%e85%

二、項目范圍及內容

（-）項目范圍：覆蓋我中心轄區(qū)內所有65歲以上老人。

（二）項目內容：對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理，進行

健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害

預防、自救等健康指導。

1、每年進行1次老年人健康管理。

2、健康生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、休育鍛煉、

飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。

3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、心臟、肺

部、腹部、四肢肌肉關節(jié)等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一

般檢查。

4、輔助檢查：每年免費1次6+1的輔助檢查即血常規(guī)、尿常規(guī)、

血脂、血糖、肝功、腎功、心電圖。查體率在70%以上。

5、告知居民健康體檢結果并進行相應干預。

（1）對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓患者和乙型糖尿病患者納入相應的慢

性病患者管理。

（2）對存在危險因素且未納入其他疾病管理的居民要定期隨訪。

（3）告知居民一年后進行下一次健康檢查。

6、對所有老年人進行慢性病危險因素、流感疫苗接種知識、骨質

疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。

三、項目組織與實施

1、由衛(wèi)生院全面負責項目的組織實施工作。

2、對下屬村衛(wèi)生所（室）開展老年人保健工作進行技術指導和督

查，并及時向上級基婦辦匯報，并根據(jù)反饋意見進行整改。

3、原則上項目由轄區(qū)內村真牛室具體執(zhí)行，T牛院負責對其技術

指導，鑒于目前村衛(wèi)生所（室）人員、技術水平等實際情況，以衛(wèi)生

院為主導以村衛(wèi)生所（室）為幫手，對老年人保健實行規(guī)范管理。

老年人健康管理工作方案（通用7篇）4

今年我旗健康教育在全面落實基本公共衛(wèi)生服務項目的同時，進

一步貫徹落實國家有關健康教育工作要點精神，不斷完善健康教育與

健康促進工作體系，組織開展多種形式的健康教育與健康促進活動，

廣泛普及重大傳染病和常見病、多發(fā)病、慢性非傳染性疾病防控知識,

提高居民健康知識水平和自我保健能力

1.發(fā)放印刷資料

印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等，內容

要通俗易懂，有蒙中醫(yī)藥知識內容，并確保其科學性和時效性，放置

在蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心位占）的候診區(qū)、診室、

咨詢臺等處，每個機構每年提供不少于12種內容的印刷資料，其中蒙

中醫(yī)藥內容不少于4種，并及時更新補充，保障使用。

2、向居民播放健康教育光盤

機構正常應診的時間內，在蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心門

診候診區(qū)、觀察室、健教室、輸液室等場所設電視及dvd,每周定期

播放健康教育光盤，光盤內容以居民的需要為原則，每個機構每年播

放音像資料不少于12種，其中播放蒙中醫(yī)藥內容不少于4種，并做好

播放記錄、播放小結等。

3、設置健康教育宣傳欄

蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心宣傳欄不少于2個，村衛(wèi)生室

和社區(qū)衛(wèi)生服務站宣傳欄不少于1個，每個宣傳欄的面積不少于2平

方米。宣傳欄一般設置在機構的戶外、健康教育室、候診室、輸液室

或收費大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面~米高。每個機構每2

個月至少更換1次健康教育宣傳欄內容，其中每年至少有4次蒙中醫(yī)

藥健康教育宣傳內容。按照季節(jié)性、流行性等特點將多發(fā)病、常見病

及居民感興趣的健康常識列入其中，豐富多彩的宣傳健康知識。

4、開展公眾健康咨詢活動

根據(jù)《20xx年健康公眾咨詢活動和健康講座內容安排》（附件1）的

要求，利用世界防治結核病日、世界衛(wèi)生日、全國碘缺乏病日、世界

無煙日、全國高血壓日、世界精神衛(wèi)生日、世界糖尿病日、世界艾滋

病日等各種健康主題日和轄區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動，并

根據(jù)主題發(fā)放宣傳資料。每個蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年

至少開展9次公眾健康咨詢活動，其中至少有1次是蒙中醫(yī)藥咨詢活

動，并要有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音

文件等，并存檔保存，每年做好年度教育工作的總結。

5、舉辦健康教育講座

根據(jù)《20xx年健康公眾咨詢活動和健康講座內容安排》（附件1）的

要求，每月定期開展健康教育講座，依據(jù)居民需求、季節(jié)性多發(fā)病安

排講座內容，按照季節(jié)變化增加手足口病、流感等流行傳染病的內容,

選擇臨床經驗相對豐富、表達能力較強的醫(yī)生作為主講人，每次講座

前認真組織、安排、通知，在講座后接受咨詢、發(fā)放相關健康教育材

料，盡可能將健康知識傳遞給更多的居民。引導居民學習、掌握健康

知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內居民的身心健康。每個蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)

生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月至少舉辦1次健康知識講座，其中每年

至少有4次的蒙中醫(yī)藥健康知識講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站每

兩個月至少舉辦1次健康知識講座。

6.開展衛(wèi)生健康大講堂活動

為提高居民健康知識水平，增強自我保健的意識和能力。由衛(wèi)生

局統(tǒng)一安排，按照《健康大講堂活動實施方案》的要求，組建健康講

師團，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織和實施，協(xié)調居委會配合，根據(jù)《健

康大講堂課程目錄》（附件2）每月至少安排一次健康大講堂。今年無能

力開展健康講座活動的蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院要納入健康大講堂活動，根據(jù)

《健康大講堂課程目錄》（附件2）,協(xié)調當?shù)劓?zhèn)政府配合，每月至少安

排一次健康大講堂。

7、開展個體化健康教育

蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)務人員在提

供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要開展有針對性的個體化

健康知識和健康技能的教育，運用中醫(yī)〃治未病〃理論和方法，開展

具有中醫(yī)藥特色的養(yǎng)生保健，對相關危險因素進行中醫(yī)藥行為干預，

并在居民健康檔案中予以記錄。

8、發(fā)揮取閱架的作用

每個蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心大廳設健康教育取閱架，

及時整理，將居民需要的健康教育材料擺放其中，供居民免費索取。

9、開展中醫(yī)健康教育

運用中醫(yī)理論知識，在飲食起居、情志調攝、食療藥膳、運動鍛

煉等方面，對城鄉(xiāng)居民開展養(yǎng)生保健知識宣教等中醫(yī)健康教育。針對

老年人、婦女、兒童及慢性病患者等重點人群制定中醫(yī)藥保健方案，

并進行健康管理服務，并在居民健康檔案中予以記錄。

老年人健康管理工作方案（通用7篇）5

一、工作目標

做好65歲以上老年人健康管理工作，逐步為老年人建立個人健康

檔案，實施老年人健康管理，做到無病早預防，有病早發(fā)現(xiàn)、早干預、

早治療，提高健康水平，改善生活質量。20xx年，65歲以上老年人健

康管理率達100%,并以健康檔案為載體，為居民提供連續(xù)、綜合、

適宜，經濟有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理。

二、范圍和內容

（一）項目范圍

轄區(qū)內65歲及以上常住老人。鄉(xiāng)衛(wèi)生院負責本轄區(qū)內65歲及以

上農村常住老人健康管理工作。

（二）項目內容

1、對20xx年已登記管理的老年人開展年度體格檢查工作并及時

更新檔案信息。繼續(xù)加強65歲老年人健康管理，在12月底前使登記

管理率達到100%。

2、生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、

慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。

3、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、

皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力

的一般檢查。

4、輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大

便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功

能和情感狀態(tài)的'初篩檢查。

5、告知居民健康體檢結果并進行相應干預。

Q）對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的

慢性病患者健康管理。

（2）對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復

查。

（3）告知居民進行下一次健康檢查的時間。

6、對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預

防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

三、健康管理工作流程

1、按照《老年人健康管理服務規(guī)范》結合實際情況，確定65歲

及以上老年人基本健康體檢內容、項目。

2、開展多種形式的宣傳活動，發(fā)放宣傳單、張貼宣傳畫讓老年居

民了解健康體檢的惠民政策，主動積極參與。

3、由鄉(xiāng)衛(wèi)生院會同村委會或居委會，對轄區(qū)內65歲以上老年居

民進行登記造冊，并發(fā)放《65歲以上老年人健康體檢通知

單》和《65歲以上老年人健康體檢表》，憑通知單、身份證（戶口

本）和健康體檢表，按規(guī)定的時間到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或指定場所進行健康檢查

（有條件的可在所在村設體檢場所）。

4、由村衛(wèi)生所登記和發(fā)放相關表格，填寫基本信息欄目及相關內

容等，完成體檢前期準備工作，并動員符合條件的老年人參加健康檢

查。

5、接受健康體檢的老年人，由家人陪同前往體檢單位。健康檢查

單位核對接受檢查人員身份后，收取通知單和健康體檢表等，按要求

實施健康體檢。對需要進一步檢查和治療的老年人，需征得本人自愿。

6、健康體檢資料納入居民健康檔案的管理內容。鄉(xiāng)衛(wèi)生院結合老

年人健康體檢結果，按照xxx《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》和

《老年人健康管理服務規(guī)范》要求，建立65歲以上老年人的健康檔案。

7、健康體檢結束后，由鄉(xiāng)衛(wèi)生院書面反饋個體健康體檢結果給被

檢查人，并進行相應的健康教育和健康指導。個體健康體檢結果應包

括個體體檢項目的客觀結果、對體檢結果的綜合評價以及健康指導建

議

8、根據(jù)受檢者健康情況對重點人群、特殊人群進行跟蹤隨訪觀

察治療，宣傳衛(wèi)生防病治療知識，并對不良衛(wèi)生行為進行干預。各項

跟蹤隨訪及觀察治療記錄定期歸入個人健康檔案。

9、按照有關要求，體檢結束后，形成本轄區(qū)老年人健康管理總結

上報至縣衛(wèi)生局，總結內容應包括年度轄區(qū)內老年人口基

本信息、健康管理宣傳、健康危險因素調查、健康體檢基本情況、

體檢結果的分類、健康指導及干預等。

四、保障措施

（一）加強組織領導,明確職責任務

根據(jù)開展工作的需，及時調整領導小組成員。

（二）嚴格規(guī)范管理

為了保證工作質量，確保群眾真正受益，重點做好以下幾個方面

的工作：

1、衛(wèi)生院65歲以上老年人健康管理項目的具體實施單位，一定

要嚴格按照要求，規(guī)范開展健康檢查工作。要合理設計告知程序、便

捷健康檢查流程、人性化健康檢查環(huán)境，統(tǒng)一健康檢查方法、標準和

要求，高效、高質量的開展健康健康檢查工作。

2、要將健康檢查與平時鄉(xiāng)衛(wèi)生院門、急診、住院病人和老年人的

健康管理、健康檔案的建立與完善、健康教育與健康促進有機結合起

來。對健康檢查結果進行審核，出具健康健康檢查評估報告，及時反

饋給被健康檢查者，并有針對性的進行健康教育。

3、對發(fā)現(xiàn)的高危人群、慢性病患者，要納入相應病種的規(guī)范化管

理。對可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉上級醫(yī)院院或

?？漆t(yī)院確診，并及時隨訪掌握診斷結果；對已出現(xiàn)轉診癥狀的，須

及時轉上級醫(yī)院。

4、及時分析評估轄區(qū)老年人群健康狀況以及影響老年人健康的分

類因素，有針對性制訂轄區(qū)老年人群疾病譜干預工作方案。

5、要提高認識，加強領導，落實責任，明確任務和指標，合理安

排進度結合本單位實際，健全管理制度和工作流程，嚴格操作，規(guī)范

服務，保證質量。

6、要加強項目的宣傳。召開好鄉(xiāng)醫(yī)會，層層宣傳動員，讓廣大農

村居民了解65歲以上老年人健康管理的服務內容，提高群眾的知曉率,

鼓勵適齡群眾積極參與。

7、建立健全績效考核制度，完善考核評價體系和方法，保證任務

落實和群眾受益。同時，加強對項目執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，嚴厲查處

弄虛作假行為，讓廣大人民群眾得到更多更大的實惠。

老年人健康管理工作方案（通用7篇）6

一、服務內容及要求

按要求為轄區(qū)內65歲及以上老年人建立健康檔案，老年人建檔率

>80%,老年人健康檢查管理率280%;

二、工作安排

（-）體檢要求

對各村65歲以上老年人提供1次健康檢查服務，體格檢查包括：

體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、身高、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、

心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和活動能力的一段檢

查以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查；女性增加乳腺、婦科檢查。

輔助檢查包括：血尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、肝腎功能和

心電圖檢查、胸透。

（二）相關科室工作分工

L體檢科：布置體檢場地，組織各科室體檢工作人員下鄉(xiāng)并做好

人員分工和體檢現(xiàn)場工作分流，在一周內將合格的體檢表、體檢結果

（電子版）等有效資料反饋防保所專職人員。

3、預防保健部：牽頭及協(xié)調人員參加體檢。負責配合體檢開展相

關健康教育工作。

（三）具體做法

L體檢前與村委、鄉(xiāng)醫(yī)做好溝通、前期準備工作，主要為宣傳發(fā)

動和通知村民參加體檢工作。

2、公示體檢項目，嚴格按照廣州市要求的項目開展。

3、對參加體檢的老年人、慢性病病人發(fā)放健康小禮包，體檢同時

進行義診咨詢或健康教育講座，對所有的老年人進行慢病危險因素、

高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育