絕經綜合征

(menopausalsyndrome,MPS)

復旦大學附屬婦產科醫(yī)院

朱瑾第一頁，共四十四頁。定義：絕經前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體和精神心理病癥。

第二頁，共四十四頁。幾個容易混淆的概念圍絕經期〔perimenopause〕40歲以后，從任何時候開始出現(xiàn)月經紊亂的臨床表現(xiàn)直到絕經后一年絕經前期〔premenopause〕絕經前整個生殖期絕經后期〔postmenopause〕絕經后的時期，其終點無明確規(guī)定絕經過渡期〔menopausetransition〕即絕經前的一段月經紊亂時期，直到絕經絕經〔menopause〕40歲以上的婦女停經一年以上，且FSH＞30IU/L,E2＜30pg/ml第三頁，共四十四頁。分類(Types)1、自然絕經(naturalmenopause)：卵巢內卵泡生理性耗竭所致卵泡對GnRH喪失反響2、人工絕經(inducedmenopause)雙卵巢經手術切除或放療

第四頁，共四十四頁。女性一生卵泡消耗過程出生時有952,000個卵泡，51±1(SE〕歲時剩大約1000個卵泡〔絕經閾值數(shù)〕51±1(SE〕歲是西方人絕經年齡中位數(shù)〔Gosden,1985〕一生中初40年，卵泡數(shù)量呈穩(wěn)定下降37.5±1.2歲時卵泡數(shù)25,000個〔臨界值〕此后至絕經，卵泡耗損率升高2倍以上。第五頁，共四十四頁。生殖內分泌變化(EndocrineFactors)雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對FSH敏感性降低,FSH水平升高絕經過渡早期雌激素水平波動很大〔E240－400Pg/ml〕,FSH升高對卵泡過渡刺激可至E2過多分泌。卵泡生長發(fā)育停止時E2↓第六頁，共四十四頁。絕經后期：E210－20Pg/ml,E130－70Pg/ml芳香化酶腎上腺皮質卵巢→雄烯二酮－－→雌酮→雌二醇脂肪〔肝、腎、腦〕E1/E2>1E2下降----絕經的信號第七頁，共四十四頁。2、孕酮(Progesterone)絕經過渡期：卵泡期延長，黃體功能不全孕酮水平下降絕經后：喪失排卵功能時，無孕酮分泌第八頁，共四十四頁。

3、雄激素(Androgen)

絕經后期主要來源于卵巢間質細胞及腎上腺,總體水平下降雄烯二酮↓1/2,主要來源腎上腺卵巢主要產生睪酮,由于升高的LH對卵巢間質細胞的刺激，睪酮水平較絕經前增高第九頁，共四十四頁。4、促性腺激素GnH絕經過渡期FSH/LH＜1FSH波動,LH正常絕經后期FSH/LH>15、促性腺激素釋放激素GnRH

第十頁，共四十四頁。6、抑制素(inhibin)卵巢產生抑制素↓→FSH↑抑制素下降較E2早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的指標

卵泡閉鎖導致雌激素和抑制素水平降低、

FSH水平升高，是絕經的主要信號第十一頁，共四十四頁?！皣^經期應該被看成是一種激素缺乏狀態(tài)〞KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-25814013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年齡的變化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)圍絕經期雌二醇絕經后期FSH雌酮第十二頁，共四十四頁。絕經前后激素水平的比照BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30

FSHLH雌二醇雌酮孕酮絕經前絕經后第十三頁，共四十四頁。癥狀（早期）40潮熱失眠易激惹心境不穩(wěn)軀體變化（中期）50陰道粘膜萎縮性交疼痛尿急皮膚萎縮疾?。ㄍ砥冢?0骨質疏松癥心血管疾病Alzheimer癡呆圍絕經期及絕經后期的可能病癥腦眼睛牙齒血管舒縮心臟乳房結腸泌尿生殖道骨質第十四頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)〔clinicalcaracteristics)月經紊亂絕經類型1)漸進2)突然3)絕經過渡期功血血管舒縮病癥(vasomotorsymptoms)潮熱、心悸、眩暈、耳鳴等持續(xù)1－5年或更長手術絕經發(fā)生率更高，發(fā)生于術后一周內精神神經病癥(psychosomaticmanifestations)煩燥、焦慮、抑郁；記憶力減退及注意力不集中泌尿生殖道萎縮病癥(UrogenitalAtrophy)性生活困難、陰道及尿路感染、尿失禁第十五頁，共四十四頁。

骨質疏松癥(Osteoporosis)

骨痛、駝背、骨折絕經后骨礦含量喪失3％－5％/年持續(xù)10－15年，骨量降低，脆性改變，微結構變化→骨質疏松癥→骨折

第十六頁，共四十四頁。100%35骨密度(%)男性女性骨量峰值男性和女性骨喪失的模式(年齡)絕經的影響第十七頁，共四十四頁。絕經后骨質疏松NormalOsteoporosis骨喪失第十八頁，共四十四頁。常見骨折部位圖示第十九頁，共四十四頁。絕經后婦女骨質疏松骨折風險流行病學調查約1/3的50歲以上的中國婦女有脊椎部位的骨質疏松;約1/3的50歲以上的女性一生可遭受一次或更屢次椎體骨折。如發(fā)生髖部骨折那么有約30％的患者可能因并發(fā)癥如靜脈栓塞、感染等原因死亡;約30％的患者可能致殘。Hoetal.Maturitas1999:32;171-8LiNHetal,ChinMedJ2002;115〔5〕:773-5

第二十頁，共四十四頁。

阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease)絕經后婦女患病率高于男性,與內源性雌激素水平下降有關第二十一頁，共四十四頁。心臟病是絕經后婦女死亡的重要原因KramarowEetal.HealthandAgingChartbook.Health,UnitedStates1999.NationalCenterforHealthStatistics,1999心臟病乳腺癌髖骨骨折年齡（歲）死亡數(shù)/100，000第二十二頁，共四十四頁。心血管疾病的發(fā)生Menopauseandcoronaryheartdisease:theFraminghamstudy.AnnInternMed1978;89:157(R)61第二十三頁，共四十四頁。

心血管疾病(cardiovasculardisease)

絕經前婦女冠心病發(fā)病率明顯低于同齡男性絕經后婦女動脈硬化、冠心病發(fā)病率較絕經前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強有關雌激素對脂代謝良性作用抑制動脈粥樣斑塊的形成

第二十四頁，共四十四頁。診斷〔diagnosis)病史臨床表現(xiàn)輔助檢查除外相關病癥的器質性疾病心血管疾病抑郁癥甲亢

第二十五頁，共四十四頁。診斷〔diagnosis)卵巢功能評價試驗1、FSH、E2測定絕經過渡期FSH>10U/L，提示卵巢儲藏功能下降閉經FSH>40U/LE2<10-20pg/ml提示卵巢功能衰竭2、氯米芬興奮試驗氯米芬50mg/dX5d,停藥第1天FSH>12U/L,提示卵巢儲藏功能下降第二十六頁，共四十四頁。治療〔Management)

一般治療積極樂觀心態(tài)，良好生活方式睡眠障礙：安定、谷維素潮熱、情緒：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑骨松防治運動、日曬、蛋白質、鈣劑：輔助或根底用藥1000mg/d--1500mg/d>65歲1500mg/d維生素D400IU—500IU/日第二十七頁，共四十四頁。性激素治療〔hormonetherapy,HT〕1、適應證2、禁忌證3、藥物制劑4、用藥途徑及方案5、用藥時間6、副作用與風險

第二十八頁，共四十四頁。性激素治療適應證(indication):

絕經相關病癥、泌尿生殖萎縮、低骨量與絕經后骨質疏松癥

第二十九頁，共四十四頁。禁忌證(Contraindication)：絕對禁忌證(1)能看出或疑心患有乳腺癌、子宮內膜癌(2)能看出或疑心有性激素相關的惡性腫瘤(3)原因不明的生殖道異常出血(4)6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病(5)嚴重肝腎功能障礙(6)腦膜瘤禁用孕激素第三十頁，共四十四頁。

相對禁忌證

(1)子宮肌瘤(2)子宮內膜異位癥(3)尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓(4)血栓栓塞史或血栓形成傾向(5)膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高PRL血癥(6)乳腺良性疾病(7)乳腺癌家族史第三十一頁，共四十四頁。藥物制劑(drug)雌激素微?；?7β－雌二醇或戊酸雌二醇(estradiolvalerate)1-2mg/d孕馬雌酮〔結合雌激素)(conjugatedestrogen)0.3-0.625mg/d17β－雌二醇皮貼1-2次/w尼爾雌醇〔nylestriol〕1-2mg/2w

第三十二頁，共四十四頁。

藥物制劑(drug)

孕激素天然孕酮微?；型?micronizedprogesterone)100-300mg/d17－羥孕酮衍生物醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesteroneacetate)2-6mg/d19－去甲基睪酮衍生物如炔諾酮

第三十三頁，共四十四頁。

藥物制劑(drug)

組織選擇性雌激素活性調節(jié)劑(SelectiveTissueEstrogenicActivityRegulators)(STEAR)

7－甲基異炔諾酮

替勃龍(tibolone)1.5-2.5mg/d3種代謝產物,3種激素活性第三十四頁，共四十四頁。

用藥途徑(Route)

口服用藥簡便,血藥濃度穩(wěn)定、肝首過效應對脂代謝呈有利影響、可刺激產生腎素底物及凝血因子第三十五頁，共四十四頁。用藥途徑(Route)胃腸道外途徑防止肝臟首過效應,對血脂影響較小經皮途徑貼膜E2釋放量25μg－50μg/日涂膠E2凝膠經陰道給藥倍美力軟膏E2硅膠環(huán)E3軟膏普羅雌醚第三十六頁，共四十四頁。

用藥方案(scheme)方案單用雌激素雌、孕激素周期序貫法雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合法第三十七頁，共四十四頁。HT方案選擇單用雌激素〔無子宮〕E雌+孕周期續(xù)貫〔過渡期和絕經早期〕EP雌+孕連續(xù)聯(lián)合〔絕經后期〕EP第三十八頁，共四十四頁。用藥時間與劑量

最小有效劑量,