美國醫(yī)療保障制度評估

張奇林

基于對美國醫(yī)療保障制度日勺歷史考察和現(xiàn)實狀況分析，本文

認為，美國醫(yī)療保障制度具有混合性、層級化、企業(yè)化、漸

進性、政府有限介入等特點

張奇林：武漢大學社會保障研究中心副專家

《美國研究》2023年第1期

(內(nèi)容提綱)美國醫(yī)療保障制度日勺發(fā)展與政府的介入息息有

關(guān)。在醫(yī)療保障制度方面，美國走日勺是一條不一樣于歐洲國

家日勺發(fā)展道路。在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中，私人和政府共同承

擔醫(yī)療保障責任，其中私人部分承擔了重要日勺保障責任?；?/p>

于對美國醫(yī)療保障制度的歷史考察和現(xiàn)實狀況分析，本文認

為，美國醫(yī)療保障制度具有混合性、層級化、企業(yè)化、漸進

性、政府有限介入等特點。

關(guān)鍵詞：美國社會文化醫(yī)療保障制度評估

1935年《社會保障法》(SocialSecurityAct,1935)是美國

社會保障制度的一種分水嶺。它標志著美國政府放棄不干涉

政策，大規(guī)模介入社會福利事務(wù)。但《社會保障法》日勺缺憾,

就是沒能將醫(yī)療保障的內(nèi)容納入進來。一般認為，這是由于

美國醫(yī)學會(AmericanMedicalAssociation,AMA)的反對

導致的。當時富蘭克林?羅斯?？偨y(tǒng)緊張利益集團的抵制會

累及整個法案時通過，決定刪除已經(jīng)起草好時有關(guān)醫(yī)療保障

日勺內(nèi)容。因此，美國政府全面介入醫(yī)療保障事務(wù)是1935年

后來時事。

1965年，美國國會通過了醫(yī)療照顧(Medicare)和醫(yī)療援

助(Medicaid)兩大公共醫(yī)療保障計劃，標志著美國政府全面

干預醫(yī)療保障事務(wù)的開始。本文以1965年為界，探討美國

醫(yī)療保障制度的歷史沿革，并從規(guī)模和模式兩個方面分析美

國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)實狀況。最終，從歷史和現(xiàn)實狀況時分

析中總結(jié)美國醫(yī)療保障制度日勺特點。

一、1965年此前的美國醫(yī)療保障

19世紀的大多數(shù)時間里，美國的醫(yī)療保健停留在“家庭

手工業(yè)”日勺水平。醫(yī)院、醫(yī)生和藥劑師是重要的醫(yī)療服務(wù)提

供者。其中，醫(yī)院是照顧貧病人士的重要場所；高收入者則

在家中接受醫(yī)生的治療。醫(yī)生和藥劑師是惟一被承認的可以

提供醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)人士。醫(yī)院、醫(yī)生和藥劑師同步存在。

醫(yī)院的運轉(zhuǎn)靠宗教組織和政府補助維持；醫(yī)生和藥劑師則以

向患者收費為生，后來，藥劑師開藥店來貼補他們從處方中

得到的收入。醫(yī)生的培訓靠開業(yè)醫(yī)生像帶徒弟同樣進行。也

有的醫(yī)生開辦“文憑工廠"(diplomamills),--次培養(yǎng)幾種

醫(yī)生。由于在這一時期建立的醫(yī)院大都是宗教分支機構(gòu)，因

此他們都是非營利日勺。不過，到了19世紀晚期，伴隨醫(yī)療

實踐的日益復雜，醫(yī)學教育越來越專業(yè)化，私立和公辦的醫(yī)

學院越來越多。醫(yī)院逐漸演變成為治療重病人日勺重要場所，

并且開始向病人收費，以維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)。這樣，私人行醫(yī)、

收費服務(wù)的模式在美國初期日勺醫(yī)療保健制度中牢固地建立

起來。

這一時期政府的醫(yī)療保健政策相稱有限。內(nèi)戰(zhàn)前，公共

衛(wèi)生活動僅限于在重要都市防止傳染病的傳播。這些都市組

建專門的理事會或委員會，制定保持環(huán)境衛(wèi)生的規(guī)章制度。

內(nèi)戰(zhàn)后，各州紛紛建立衛(wèi)生理事會。到19世紀末，衛(wèi)生理

事會在多數(shù)大都市和州一級日勺政府中普遍建立起來。但它們

日勺功能仍局限在加強衛(wèi)生管理和控制傳染病。并且，公共衛(wèi)

生活動和私人的醫(yī)療實踐嚴格分開；公共衛(wèi)生官員不容許行

醫(yī)。同步，成立于1847年的美國醫(yī)學會(AMA)開始反對任

何意在擴展政府在衛(wèi)生保健領(lǐng)域作用的計劃。

盡管如此，政府在醫(yī)院日勺建設(shè)方面走在了私人部門日勺前

面。1798年，約翰?亞當斯總統(tǒng)簽訂法令，向生病時和殘障

日勺海員提供救濟。翌年，建立了第一家海軍醫(yī)院。這是美國

醫(yī)院系統(tǒng)的開端。1830?1860年間，海軍醫(yī)院大量出現(xiàn)。內(nèi)

戰(zhàn)期間，海軍醫(yī)院系統(tǒng)遭到忽視，數(shù)量下降。1869年，國會

開始評估海軍醫(yī)院系統(tǒng)，并于次年通過了第一種改組法案

(ReorganizationAct,1870)。根據(jù)這個法案，海軍醫(yī)院服務(wù)

聯(lián)邦化，正式成為一種有中央總部的國家機構(gòu)。與此同步，

陸軍和空軍也有自己日勺醫(yī)院系統(tǒng)，但不一樣于海軍服務(wù)。在

精神病院的建設(shè)方面，政府也走在了私人醫(yī)療服務(wù)日勺前面。

大多數(shù)精神病院至今仍為政府所有。

醫(yī)學日勺發(fā)展，尤其是麻醉和抗菌技術(shù)日勺出現(xiàn)，使全科醫(yī)

院成為外科手術(shù)相對安全日勺地方。某些自愿性質(zhì)的小區(qū)理事

會和教會開始建立初期日勺全科醫(yī)院。到1923年，美國共有

大概4000家全科醫(yī)院?！咀⑨尅?/p>

KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsa

ndPolicyinAmerica（Armonk：M.E.Sharpe,Tnc.1999,2

nded.）,p.28.【注尾】

進入20世紀，由于疾病風險日勺不可預測性及醫(yī)療保健

市場的特殊性（信息問題、保險問題），雖然是自由主義經(jīng)

濟學家也認為，政府介入醫(yī)療保健事務(wù)將會更有效、更合理

【注釋】尼古拉斯?巴爾：《福利國家經(jīng)濟學》（鄭秉文等譯），

中國勞動社會保障出版社，2023年版，第4頁?！咀⑽病俊＠^

德國在19世紀末建立了人類歷史上第一種強制性的疾病保

險制度后來，到20世紀初，歐洲許多國家都建立了強制性

日勺疾病保險計劃。其中，奧地利（1888年）、匈牙利（1891

年）、挪威（1923年）、英國（1923年）、俄國（1923年）、

荷蘭（1923年）先后建立了同德國同樣的全國性的強制疾病

保險制度；法國和意大利規(guī)定某些行業(yè)建立疾病保險；瑞典、

丹麥、瑞士則向自愿基金提供資助，鼓勵國民參與。同步期

日勺美國，作為資本主義世界的后起之秀，既沒有強制性日勺疾

病保險計劃，也沒有對自愿基金日勺補助。美國的做法顯然不

符合所謂的“工業(yè)主義邏輯”（logicofindustrialism）【注

釋】

ThedaSkocpol,SocialPolicyintheUnitedStates：Futur

ePossibilitiesinHistoricalPerspective（Princeton,

NewJersey：PrincetonUniversityPress,1995),p.15.

【注尾】。美國醫(yī)療保障制度發(fā)展日勺“邏輯”【注釋】

CarolynHughesTuody,“DynamicsofaChangingHealthS

phere：TheUnitedStates,Britain,andCanada,“Health

Affairs,May/.Tunel999,Vol.18,No.3,pp.114~134.【注

尾】是美國文化、制度環(huán)境、利益集團等原因共同影響和作

用日勺成果。

第一次世界大戰(zhàn)前夕，健康保險問題曾在美國政壇曇花

一現(xiàn)。但由于醫(yī)生、藥商及保險企業(yè)的反對，加之工會和商

界緊張來自政府福利計劃日勺競爭，也不支持健康保險日勺改革

者。到1923年，強制性疾病保險運動退出了政治舞臺。

在工人運動和小朋友保護主義者的壓力下，1923年國會

通過了《謝潑德一唐納法》(SheppardTownerAct),建立

了第一種聯(lián)邦援助計劃，用于資助地方小朋友保健診所。但

由于美國醫(yī)學會和地方醫(yī)療社團的反對，許多地方衛(wèi)生部門

拒絕接受聯(lián)邦政府日勺資助。1928年，國會只好終止該計劃。

這樣，至20世紀初期，政府在衛(wèi)生保健領(lǐng)域的作用仍無多

少進展。

在政府介入停滯不前日勺時候，私人醫(yī)療組織和私人非營利機

構(gòu)獲得了巨大發(fā)展。

首先，美國醫(yī)學會確立了在美國醫(yī)學界的強勢地位。20

世紀頭23年，醫(yī)學教育的整合和醫(yī)學的變革初露端倪。數(shù)

年以來，美國醫(yī)學會一直試圖關(guān)閉低級的醫(yī)學院，以減少獲

取慈善資助日勺機構(gòu)數(shù)量。醫(yī)學院改革成為美國醫(yī)學會關(guān)注日勺

頭等大事。1923年，美國醫(yī)學會專門成立了醫(yī)學教育委員會,

以提高醫(yī)學教育的原則和規(guī)定，并開始對醫(yī)學院進行評級。

如前所述，在政府資金少之又少的狀況下，醫(yī)院和醫(yī)學院維

持運轉(zhuǎn)所需的資金很大一部分來自慈善捐贈。因此，慈善基

金會在美國初期的醫(yī)療保障制度中有很大的影響力。20世紀

初，慈善基金會有較大的發(fā)展，重要體目前：【注釋】

JamesAllenSmith,“TheEvolvingRoleofAmericanFou

ndations.”inCharlesT.Clotfelter&ThomasErlich,e

d.,PhilanthropyandtheNonprofitSectorinaChangin

gAmerica(Bloomington,Indiana：IndianaUniversityP

ress,1999),pp.37?39.【注尾】規(guī)模深入擴大。善款額

到達數(shù)千萬美元【注釋】以當時的美元價格計算，1923年1

美元相稱20世紀90年代日勺15美元?！咀⑽病?；構(gòu)造更完善。

它們采用了商業(yè)社團科學日勺管理技術(shù)和法人管理構(gòu)造；視野

更開闊。突破了地區(qū)和宗教的界線；愈加科學化。他們渴望

用科學的措施來認識和處理社會經(jīng)濟問題。這些捐贈者有一

種共同的特點，就是對科學進步尤其著迷，但愿他們的捐贈

在各個領(lǐng)域都能像生物學等其他科學學科同樣獲得成功?？?/p>

之，基金會財力更雄厚，思緒更開闊，管理更嚴格，捐贈也

更科學、更理性°就醫(yī)疔保健而言，將醫(yī)學教育置于一種更

科學的基礎(chǔ)之上是基金會日勺首要工作。但基金會畢竟不是醫(yī)

學權(quán)威，它們需要征求專業(yè)人士和專業(yè)組織的意見來決定資

金日勺投向。因此，基金會開始資助有關(guān)研究，來推薦醫(yī)學教

育和醫(yī)療保健的重組。美國醫(yī)學會邀請了一種研究小組來承

擔此項工作。1923年，該小組刊登最終研究匯報，推薦采用

德國科學培訓的醫(yī)學模式，加強一流醫(yī)學院日勺建設(shè)，削減大

多數(shù)的低級醫(yī)學院。按照這一匯報，醫(yī)學教育的重組進程加

緊了。到1923年，醫(yī)學院的數(shù)量從131家降至95家；醫(yī)學

院的畢業(yè)生由5440人降至3536人。美國醫(yī)學會成為全國性

的醫(yī)學院認定機構(gòu)。它的認定成果為許多州所采納。這種新

日勺認定制度既增長了醫(yī)療行業(yè)日勺同質(zhì)性和內(nèi)聚性，更鞏固了

美國醫(yī)學會在美國醫(yī)學界日勺強勢地位。

另一方面，私人醫(yī)療保險制度迅速發(fā)展。20世紀30年

代此前，美國還沒有任何的醫(yī)療保險計劃。30年代大危機爆

發(fā)后，由于許多人都沒有錢去醫(yī)院看病，導致醫(yī)院和醫(yī)生的

收入下降。這時，醫(yī)院認識到，假如有穩(wěn)定的收入，醫(yī)院會

運轉(zhuǎn)得更好某些。于是，醫(yī)院開始舉行預付式保險計劃

(prepaymentinsuranceplans),這就是后來為人所熟知日勺。

同步，針對醫(yī)生服務(wù)，尤其是外科手術(shù)的預付式保險計劃也

出現(xiàn)了，這就是由醫(yī)療社團舉行日勺“藍盾計劃”

(BlueShieldplan)o藍十字計劃和藍盾計劃合稱“雙藍”

計劃，它們都定位為私人非營利性日勺?！咀⑨尅?/p>

TheodoreR.Marmor,MarkSchlesingerandRichardW.Sm

ithey,uNonprofitOrganizationsandHealthCare,“

inWalterW.Powell,ed.TheNonprofitSector(NewHaven

：YaleUniversityPress,1987),p.225.【注尾】】

有關(guān)“雙藍”計劃的法律地位曾引起過較大爭論。起初,

二分之一的州拒絕予以“雙藍”計劃免稅待遇；美國國內(nèi)稅

收總署(InternalRevenueService)也規(guī)定,向這兩個計

劃時繳費不能抵稅。為了表明他們的非營利立場，“雙藍”

計劃采用了小區(qū)統(tǒng)一費率(communityrating)政策。也就

是向一種小區(qū)所有居民征收同樣的保費。這實際上補助了老

人、窮人等高風險人群。這種做法與社會保險有些類似。成

果，“雙藍計劃”獲得了成功。

20世紀40年代，聯(lián)邦政府鼓勵發(fā)展自愿的私人保險計

劃。國會也立法規(guī)定，健康保險和養(yǎng)老金都是非工資福利，

可以不受戰(zhàn)時工資凍結(jié)的限制，并給自愿計劃以財政支持。

這樣，雇主樂意為其雇員支付部分或所有日勺保險費用，以提

供非工資的衛(wèi)生保健福利。1951年美國國內(nèi)稅收總署規(guī)定，

雇主用于支付保費的費用可以抵稅，這更刺激了私人健康保

險的大規(guī)模發(fā)展。參與健保的人數(shù)由1940年的1300萬激增

到1955年的1億人【注釋】

TheodoreR.Marmor,etal.aNonprofitOrganizationsan

dHealthCare,p.227.【注尾】。

私人醫(yī)療保險制度的發(fā)展深入鞏固了非營利組織在美

國醫(yī)學界的主導地位。這種主導地位在20世紀前50年一直

沒有動搖過。形成這種局面除了“雙藍”計劃日勺增進外，尚

有其他幾方面的原因?！咀⑨尅縄bid.,pp.225?226.【注尾】

首先，醫(yī)療保健復雜性日勺提高增長了培訓和治療日勺成

本，使資金日勺需求越來越大，這有助于新的非營利機構(gòu)日勺增

長，由于它們可以選擇作為宗教分支機構(gòu)，這樣，有關(guān)的捐

獻既可抵稅，也可逃避政府越來越多的管制。

另一方面，許多醫(yī)療專業(yè)人士強烈支持非營利形式。對

醫(yī)術(shù)的重視和醫(yī)療機構(gòu)對付費病人的依賴，提高了醫(yī)生日勺權(quán)

威性。從這個角度講，他們是醫(yī)院起支配作用日勺決策者。拒

絕營利企業(yè)可以減少法人對其權(quán)威的限制。同步，由于反托

拉斯法的執(zhí)行較寬松，非營利機構(gòu)可以掙制醫(yī)療行業(yè)日勺入

口，保證行醫(yī)時回報。

第三，經(jīng)濟刺激和職業(yè)利益日勺共同作用減弱了營利機構(gòu)

日勺影響。投資人所有的醫(yī)院、醫(yī)學院、療養(yǎng)院要么銳減，要

么消失。剩余的營利機構(gòu)重要分布在發(fā)展較快的西部地區(qū)。

那里人口的增長快于慈善資金日勺供應(yīng)，或者慈善老式比較微

弱。

假如說政府的不干涉政策給私人非營利機構(gòu)（包括醫(yī)療

和保險）日勺發(fā)展留出了足夠的空間，那么政府時逐漸介入也

給美國醫(yī)療保障制度的格局帶來了一定影響。

20世紀30年代，美國日勺衛(wèi)生保健制度有了重大發(fā)展。

【KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsand

PolicyinAmerica,p.31.【注尾】首先,以“雙藍”計劃為

代表的第三方支付制度開始出現(xiàn)。它變化了老式日勺籌資模

式，建立了以雇主為基礎(chǔ)的健康保險計劃。這種私人自愿團

體保險計劃日勺發(fā)展，引領(lǐng)了“未來歲月的時尚”【注釋】約

翰?F.沃克、哈羅德?G.瓦特：《美國大政府日勺興起》（劉進

等譯），重慶出版社，2023年版，第70頁?！咀⑽补こ蔀槊?/p>

國醫(yī)療保障制度的重要構(gòu)成部分；另一方面，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)

展和抗生素日勺發(fā)明，使醫(yī)療保健日勺重心從防止轉(zhuǎn)向治療。治

療型醫(yī)學確實立對后來日勺醫(yī)療保障政策有重大影響；【注釋】

RosemaryA.Stevens,“HealthCareintheEarly1960s."

IlealthCareFinancingReview,Winter1996,Vo1.18,No,2,p.

17.【注尾】第三，聯(lián)邦政府開始控制衛(wèi)生和福利事務(wù)。與

此同步，聯(lián)邦政府通過建立國家衛(wèi)生研究院

(NationalInstitutesofHealth,NIII)和國家科學基金

(NationalScienceFoundation,NSF),加大了對生物醫(yī)學研

究日勺資助，這也成為政府醫(yī)療衛(wèi)生開支的一種重要去向。

30年代大危機對美國社會來說，既是一場劫難，也是一

次轉(zhuǎn)機。1935年日勺《社會保障法》，是羅斯福新政日勺重要內(nèi)

容之一。【注釋】《美國大政府的興起》，第60頁。【注尾】《社

會保障法》對美國社會的意義在于，它使人們“認識到了在

這個國家中的私人市場體系中所存在的那些缺陷，懂得為了

減輕不可防止的經(jīng)濟和社會痛苦，制度變革是非常必要的”

【注釋】瓊?阿克西恩、赫爾曼?萊文：《社會福利：美國

人對匱乏反應(yīng)的歷史》，第199頁；轉(zhuǎn)引自《美國大政府日勺

興起》，第60頁?！咀⑽病俊！渡鐣Ｕ戏ā返娜毕菀埠苊黠@，

那就是沒有規(guī)定醫(yī)療保險日勺內(nèi)容。這是改革者和反對者之間

妥協(xié)的成果。首先，美國政府急于處理大危機所帶來日勺失業(yè)

和養(yǎng)老的問題；另首先，美國醫(yī)學界最有影響力的利益集團

美國醫(yī)學會的立場由支持轉(zhuǎn)向反對，使醫(yī)療保險失去了任何

可以順利通過的機會。勞工部長弗朗西斯?帕金斯在為一本

書所作的序言中描述了當時的情形：“為了通過社會保障法

案，我們推遲了醫(yī)療保險法案的提出，由于反對的呼聲(重

要來自美國醫(yī)學會)是如此強大。假如在當時強行通過它的

話，反對者就會置整個《社會保障法》于死地。''【注釋】轉(zhuǎn)

引自《美國大政府的興起》，第69頁?！咀⑽病考偃缯f美國

建立社會保障制度滯后于歐洲國家有悖于“工業(yè)主義邏輯”

日勺話，美國社會保障制度日勺起步又有悖于歐洲的“邏輯二

由于大多數(shù)歐洲國家的社會保險制度都是從醫(yī)療保險開始

日勺，醫(yī)療保險被視為抗拒工業(yè)事故保險日勺自然產(chǎn)物。而養(yǎng)老

保險和失業(yè)保險的緊迫性和重要性則相對較差。不過，在大

危機的特殊歷史背景下，養(yǎng)老和失業(yè)是美國政府需要優(yōu)先處

理日勺問題，這催生了1935年日勺《社會保障法》。

盡管1935年《社會保障法》存在上述缺陷，但它拓展

了聯(lián)邦政府在衛(wèi)生保健領(lǐng)域里的作用。《社會保障法》中的

某些條款規(guī)定聯(lián)邦政府向各州提供配套經(jīng)費，用于母嬰護理

及殘疾小朋友的診斷和治療。

第二次世界大戰(zhàn)后來，美國的醫(yī)療行業(yè)進入了擴張時

期。這在很大程度上是由政府推進日勺。1946年，國會通過了

《全國醫(yī)院調(diào)查和建設(shè)法》

(NationalllospitalSurveyandConstruetionAct,也就是

《希爾-伯頓法》(HillBurtonAct)),授權(quán)聯(lián)邦政府資助

床位短缺地區(qū)，重要是農(nóng)村地區(qū)日勺醫(yī)院建設(shè)；州公共衛(wèi)生部

門負責調(diào)查各州醫(yī)院床位日勺供應(yīng)狀況，并制定建設(shè)新醫(yī)院日勺

總體計劃。它們還被指派檢查所有醫(yī)院及有關(guān)設(shè)施，然后向

這些醫(yī)院及設(shè)施頒發(fā)許可證。

1947?1972年，希爾-伯頓計劃資助了1/3日勺醫(yī)院建設(shè)

項目，提供？大概10%日勺建設(shè)資金?！咀⑨尅?/p>

TheodoreMarmor,etal.,

uNonprofitOrganizationsandHealthCare,vp.226.【注尾】

在《希爾-伯頓法》日勺刺激下，全國的醫(yī)院數(shù)量激增。據(jù)記

錄，1947?1966年，非營利醫(yī)院由2584家增長到了3426家;

州和地方政府的公立醫(yī)院由785家增長到了1453家；醫(yī)院

總數(shù)由4445家增至5736家。入院率由1935年日勺每千人54

人增至1960年的129人【注釋】

RosemaryStevens,InSicknessandinWealth,p.229；轉(zhuǎn)弓|自

KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPo

licyinAmerica,p.33.【注尾】。伴隨醫(yī)院的增長和擴大，醫(yī)

院工作人員也有所增長。20世紀50年代末，醫(yī)院雇員已遠

超過鋼鐵行業(yè)、汽車行業(yè)；每8個美國人中就有1人每年可

以住一次院；醫(yī)院的現(xiàn)代化程度令外國的來訪者所稱道。到

60年代初期，衛(wèi)生保健已發(fā)展成為一種龐大的企業(yè)【注釋】

RosemaryA.Stevens,^HealthCareinrheEarlyl960s,,?p.11.

【注尾工

起初，公共資金日勺投入鞏固了非營利機構(gòu)的地位。1966

年，非營利醫(yī)院比1947年增長了近千家，約占當時醫(yī)院總

數(shù)日勺60%。但自醫(yī)疔照顧和醫(yī)疔援助實行以來，非營利醫(yī)疔

機構(gòu)老式的主導地位逐漸開始動搖。這首先是由于非營利機

構(gòu)自身對政府補助日勺反應(yīng)較慢，服務(wù)份額增長并不多；另首

先，政府鼓勵擴大公共設(shè)施。政府補助的投向發(fā)生了某些變

化，從而減弱了非營利機構(gòu)日勺老式作用。此外，公共醫(yī)療機

構(gòu)日勺增長，加之可以獲得政府資助，照顧窮人的責任逐漸由

非營利機構(gòu)轉(zhuǎn)移到了公共醫(yī)療機構(gòu)?！咀⑨尅?/p>

TheodoreMarmor,etal.,

^NonprofitOrganizationsandHealthCare,vp.226.【注尾】

二、1965年的醫(yī)療保障立法

美國政府遲遲沒有介入醫(yī)療保障事務(wù)(重要體現(xiàn)為公共

醫(yī)療保險制度的建立)，并不等于全國上下一潭死水，沒有

人為之努力。早在1923年，就有人提出了全民健康保險日勺

設(shè)想，美國醫(yī)學會曾對此表達支持【注釋】《美國大政府的

興起》，第69頁。【注尾】。但自23年代至50年代，全民健

保計劃就遭到了以AMA為代表日勺醫(yī)療利益集團的頑強抵制。

其理由是，全民健保是一種“社會化醫(yī)學”

(socializedmedicine),這與古典自由主義日勺精神和哲學

相抵觸；冷戰(zhàn)開始后來，全民健保又被渲染成與社會主義和

共產(chǎn)主義有“瓜葛”。杜魯門總統(tǒng)向國會提出的全民健保計

劃很快就遭到了失敗。作為第一種正式向立法機關(guān)提出全民

健保計劃的總統(tǒng)，他的失敗昭示著全民健保多舛的命運。同

步，這一失敗使全民健保的鼓吹者認識到阻力日勺巨大，從而

開始思索變化方咯和目日勺，將強制性醫(yī)療保險的目日勺首先鎖

定在最有需要，也最應(yīng)得日勺人群身上，而不是針對所有人群。

也就是說，他們?yōu)檎x擇了一條逐漸介入、漸進式改革的

道路。他們認為，老年人是改革最理想的突破口。由于老年

人醫(yī)療風險大，但資源有限，退休后基于工作的集體醫(yī)療保

險也宣布終止；并且，老年階段和老年問題是人人都要經(jīng)歷

和面對的，他們最需要照顧，也不會因接受福利而遭到社會

日勺蔑視。支持者們還為老年人日勺醫(yī)療照顧計劃設(shè)計了一種新

日勺籌資和管理措施，以迎合政府的聯(lián)邦構(gòu)造，即由州政府管

理，聯(lián)邦政府提供財政援助。

按照這種新的觀念和措施，1960年，國會通過了《科爾

-密爾斯法》（KerrMillsAct,也就是《醫(yī)療援助法》，

MedicalAssistanceAct）,這是醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助日勺前身。

該法案有如下特點：首先，它的援助對象不僅限于老年人，

還包括盲人和收入低但未得到公共救濟的殘疾人；另一方

面，各州有很大的自主權(quán)，可以有選擇地參與，并負責制定

計劃，決定資格認定原則和提供服務(wù)的程序；第三，聯(lián)邦資

金配套；第四，也是最重要的一點，這個法案提出了“醫(yī)療

貧困”的概念。不過，該計劃的實行效果并不理想。它沒有

向大多數(shù)老年人提供有效而充足的救濟。1963年的一項調(diào)查

表明，全美只有1%的老年人得到了該計劃的協(xié)助；并且，管

理成本高、資格限定嚴等問題也很突出。顯然，老年人日勺醫(yī)

療照顧問題并沒有得到很好處理。【注釋】

KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPo

licyinAmerica,pp.34?35.【注尾】）

肯尼迪政府時期，1963年2月21日刊登了《援助老年

人尤其咨文》

（SpecialMessageonAidingOurSeniorCitizens）,其中包括

39條立法提議，最關(guān)鍵的部分就是滿足老年人醫(yī)療需求的醫(yī)

療照顧計劃。

約翰遜入主白宮后，形勢朝著有助于醫(yī)療照顧日勺方向發(fā)

展。首先，規(guī)定“通過國家的引導來糾正不公”日勺呼聲高漲。

戰(zhàn)后的持續(xù)經(jīng)濟繁華使大多數(shù)美國人相信美國進入了“富裕

社會:有美國人認為，在“富裕社會”社會中生活的每個

美國人，無論貧富，都應(yīng)是“中產(chǎn)階級消費者”，應(yīng)當獲得

體面的醫(yī)療保健。

1965年，國會以1935年社會保障法修正案的形式通過

了《老年醫(yī)療照顧計劃》和《窮人醫(yī)療援助計劃》。醫(yī)療照

顧和醫(yī)療援助的基本目的是向老年人、殘疾人和窮人【注釋】

1972年，醫(yī)療照顧將覆蓋范圍擴展到了嚴重腎病患者。【注

尾】提供平等日勺就醫(yī)機會。這兩個計劃極大地增長了衛(wèi)生保

健的可及性，緩和了平等就醫(yī)所帶來日勺財政壓力。此外，作

為約翰遜政府“向貧困開戰(zhàn)”和“偉大社會”計劃的一部分,

還通過了其他某些醫(yī)療保障計劃，包括母嬰護理、小朋友補

充養(yǎng)育計劃、小區(qū)衛(wèi)生中心等。

假如說60年代美國醫(yī)療保障制度的重心是力圖為美國

人提供體面的醫(yī)療保健日勺話，那么，70年代的重心則是控制

不停上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費用。從費用控制日勺角度講，這是醫(yī)療

保障的收縮時期。

60年代日勺醫(yī)疔膨脹源于這樣幾點認識：首先，美國醫(yī)疔

保障制度的弊病在于設(shè)施和服務(wù)的局限性；另一方面，弱勢

群體衛(wèi)生保健的財政承擔能力有限，這也是一種嚴重問題；

第三，管制和市場競爭戰(zhàn)略在衛(wèi)生保健領(lǐng)域難以發(fā)揮作用

【注釋】

KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPo

licyinAmerica,p.37.【注尾】?；谶@樣某些認識，大量日勺

公共資金被用于醫(yī)療設(shè)施建設(shè)和生物醫(yī)學研究；第三方支付

制度大規(guī)模發(fā)展，尤其是以醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助為代表的公

共醫(yī)療保險計劃的出現(xiàn)，導致了醫(yī)療資源日勺過度消費。到70

年代，醫(yī)療衛(wèi)生費用急劇上漲?？傎M用由1960年日勺271億

增長到1970年的743億，增長了2倍多；同期，聯(lián)邦衛(wèi)生

保健支出由29億增至178億，增長5倍多；州和地方政府

日勺支出由37億增至99億，增長L7倍。從1966年至1970

年，醫(yī)療照顧支出由16億增長到71億，增長3.4倍；醫(yī)療

援助由13億增長至53億，增長3倍多。醫(yī)療保健日勺膨脹速

度超過了總的通脹速度。【注釋】Levit,KatharineR.etal.

“NationalHealthExpenditures,1996,”

HealthCareFinancingReview,Vol.19,No.1(Fai11997),pp.

161~200.【注尾】

費用上漲所帶來的直接變化是多種費用控制措施日勺出

臺面對費用的迅速增長。決策者開始反省此前的某些認識和

做法，并將關(guān)重視點轉(zhuǎn)向費用控制。有關(guān)怎樣控制醫(yī)療衛(wèi)生

費用，社會各界有不一樣的見解，大體可分為兩類：一類是

管制的措施；另一類是競爭日勺措施。所謂管制日勺措施，就是

對醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)、醫(yī)療提供者的決定進行評估和管理，對

醫(yī)療價格實行管制，以到達控制費用日勺目日勺；所謂競爭日勺措

施，就是以經(jīng)濟利益刺激消費者和提供者變化行為方式，并

在提供者和健康保險計劃之間引入競爭機制，從而到達減少

費用的目的。從尼克松政府開始，這兩種措施便在各界政府

中同步使用，并且新日勺理念和形式不停出現(xiàn)。【注釋】有關(guān)

美國醫(yī)療衛(wèi)生費用控制日勺討論和評價詳見拙文《論美國的醫(yī)

療衛(wèi)生費用控制》，《美國研究》，2023年第1期?！咀⑽病?/p>

70年代，美國經(jīng)濟出現(xiàn)滯脹，醫(yī)療衛(wèi)生費用急劇上漲、

私人健康保險發(fā)展迅猛，全民健康保險的倡導者面臨著嚴峻

日勺考驗。盡管迫于競選壓力，尼克松、福特、卡特三位總統(tǒng)

都曾表達支持全民健康保險，但沒有計劃最終得以實行。從

70年代后期起，美國在醫(yī)療保障問題上陷入僵局。

在里根、布什執(zhí)政日勺80年代，美國醫(yī)療保障制度全面

收縮。為了削減預算赤字，里根政府大幅削減衛(wèi)生支出，重

要是減少對醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助的資助。里根還推行所謂的

“新聯(lián)邦主義”計劃，將權(quán)力和責任同步下放給州和地方政

府，并試圖同各州做交易，即聯(lián)邦政府承擔所有的醫(yī)療照顧

費用，各州承擔《援助有撫養(yǎng)孩子承擔的家庭日勺計劃》

(AidtoFamilieswithDependentChildren,AFDC)和食品券

計劃的費用。由于州政府日勺強烈反對，這個計劃未能實行。

80年代最大的改革亮點是1983年引入的預期支付制度

(ProspectivePaymentSystem,PPS),它是根據(jù)1982年《赤

字削減法》(DeficitReductionActof1982)時授權(quán)而實行日勺。

這是對美國醫(yī)療保障制度有深刻影響的一次支付制度改革。

80年代日勺改革中還值得一提的是《醫(yī)療照顧大病保險

法》(MedicareCatastrophicCoverageAct)時實行和廢除。

該法于1988年由國會通過，意在拓展醫(yī)療照顧的保險范圍，

減輕老年人的財政承擔。但由于富裕老人日勺強烈反對，國會

于次年廢除了該法。

美國在醫(yī)療保障問題上的僵局一直延續(xù)到90年代。90

年代初，盡管社會上充斥著對醫(yī)療保障制度日勺普遍不滿，但

在政府仍少有作為g克林頓入主白宮后，組建了由第一夫人

希拉里牽頭的醫(yī)療改革小組，負責起草醫(yī)療改革計劃。1993

年，克林頓正式向國會遞交了醫(yī)療改革方案。通過劇烈辯論,

國會最終沒有通過克林頓日勺醫(yī)改計劃。

90年代后半期，克林頓政府進行了某些局部的改革，包

括：1996年日勺《健康保險可攜帶性與責任法》

(HealthlnsurancePortabilityandAccountabilityAct)和

1997年的《州小朋友健康保險計劃》(StateChildren

sHealthlnsuranceProgram,SCHIP)o前者對保險企業(yè)日勺權(quán)利

作了一定限制，并保證健康保險時可攜帶性；后者作為社會

保障法第16條的一部分，規(guī)定由聯(lián)邦政府資助各州將健康

保險的范圍擴展到小朋友。這是繼醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助實行

以來，在醫(yī)療保障覆蓋范圍方面獲得的最大進展。

三、現(xiàn)實狀況、特點與問題

各個國家的醫(yī)療保障制度有很大差異，其重要體目前籌

資、醫(yī)療保健的傳遞、政府的作用等方面。據(jù)此，發(fā)達國家

日勺醫(yī)療保障制度大體可分為三種模式【注釋】

KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPo

licyinAmerica,p.25.【注尾】。第一種是以英國、瑞典和意

大利為代表。它們實行的是公共醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保健由

政府的總收益支付或通過工資稅進行籌資。服務(wù)由國有醫(yī)院

和領(lǐng)取薪金的醫(yī)生提供。第二種是以德國、日本、加拿大、

法國和荷蘭為代表。它們實行的也是公共醫(yī)療保障制度，也

一般通過工資稅融資，但醫(yī)療保健由私人醫(yī)院和醫(yī)生提供。

同第一種模式相比，其復雜程度更高。第三種是以美國為代

表的混合型醫(yī)療保障制度。在這種制度下，沒有統(tǒng)一的醫(yī)療

保險，私人和公共醫(yī)療保險計劃同步存在，并且私人醫(yī)療保

險是主流的保障系統(tǒng)，大多數(shù)職工及其家眷為雇主購置的私

人保險所覆蓋；政府向那些沒有私人保險的人提供公共保險

計劃。醫(yī)療保健大都由私人醫(yī)院和醫(yī)生提供。需要指出日勺是,

沒有哪一種國家是純粹日勺某種模式。實際上，大多數(shù)國家日勺

醫(yī)療保障制度都是公共和私人原因的結(jié)合。只不過美國模式

日勺混合程度更高、更經(jīng)典。

本文以1999年美國衛(wèi)生保健日勺融資狀況(見圖)為例,

分別從如下幾種方面分析美國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)實狀況。

笫一，美國醫(yī)療保障制度的規(guī)模。美國是世界上衛(wèi)生保

健開支最大的國家。1999年，美國日勺衛(wèi)生支出到達12023多

億美元，比1998年增長5。6%；人均衛(wèi)生支出4358美元，

比1998年日勺4164美元增長4.7%,比經(jīng)濟合作與發(fā)展組織

(OrganizationforEconomicCooperationandDeve1opment,

OECD)23個組員國的平均數(shù)高出1倍多。同年，美國衛(wèi)生支

出占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)日勺比例為13%,與1998年持平。

從1993年起，美國衛(wèi)生支出占GDP的比例一直維持在13?

14%之間，也就是說，美國的衛(wèi)生保健約占整個國民經(jīng)濟的

1/7,是美國最大日勺行業(yè)。比經(jīng)濟合作與發(fā)展組織日勺平均值

高6個百分點?！咀⑨尅縂erardF.Anderson,etal.

“HealthSpendingandOutcomes：TreadsinOECDCountries,1

960?1998,”

HealthAffairs,May/.Tune2023,Vol.19,No.3:151；CathyA.C

owan,etal."Nationa1HealthExpenditures,1999,

HealthCareFinancingReview,Summer2023,Vol.22,No.4,pp

.77?110.【注尾】

圖：美國1999年衛(wèi)生保健日勺融資狀況

闡明：1.其他私人資金包括設(shè)備、基建以及慈善捐款等非病

人收益。

2.其他公共資金包括某些項目，如工人日勺賠償、公共衛(wèi)生活

動、美國國防部、老兵事務(wù)部、印第安人衛(wèi)生服務(wù)、州和地

方醫(yī)院補助和學校衛(wèi)生。資料來源：

CentersforMedicare&MedicaidServices,OfficeoftheActu

ary,NationalHealthStatisticsGroup.轉(zhuǎn)弓I自

CathyA.Cowan,etal.,

“NationalHealthExpenditures,1999,”

HealthCareFinancingReview,Summer2023,Vol.22,No.4,pp

.77~110,Figure2.

第二，私人和政府的保障責任。如前所述，多數(shù)美國人

都是通過雇主購置的私人保險來獲得醫(yī)療保障。政府向老年

人、殘疾人、窮人、小朋友、現(xiàn)役軍人、退伍軍人等提供公

共保險計劃，以滿足他們的衛(wèi)生保健需求。這些公共保險計

劃重要是醫(yī)療照顧、醫(yī)療援助和州小朋友健康保險計劃。詳

細來說，私人部分提供了12023多億美元中的6621億美元,

占總支出的54%；公共部分提供了余下日勺5485億美元，占

16%o由此可以看出，私人部分承擔了重要的醫(yī)療保障責任。

并且，自1997年以來，公共支出的增長慢于私人支出。

在正式日勺健康保險計劃中，私人健康保險，重要是雇主

提供的針對65歲如下人口日勺健康計劃，占衛(wèi)生支出日勺33%；

而公共健康保險，重要是醫(yī)療照顧、醫(yī)療援助和州小朋友健

康保險計劃，占1/3；尚有1/3是非正式的醫(yī)療保障制度安

排，其中有兩個非常重要的資金來源，一種是私人自費，占

衛(wèi)生支出的15%c另一種是私人慈善捐贈，它既包括醫(yī)療機

構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的慈善醫(yī)療，也包括款物日勺捐贈。1998年，有

20.8%的美國家庭做過醫(yī)療衛(wèi)生方面的慈善捐贈；平均每個

家庭的捐贈額為234美元；同年，美國用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的

私人慈善基金為169億美元，是1980年日勺3倍多，比1997

年增長了20.7%；基金會1萬元以上日勺資助計劃有11816項,

價值16億多美元【注釋】

U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStat

es:2023(Washington,D.C.:U

S.GovernmentPrintingOffice,2023),pp.397~398.【注

尾】。雖然私人慈善日勺總數(shù)不得而知，但應(yīng)當在衛(wèi)生支出時

6%以內(nèi)(見圖)。這也是一種非常大的數(shù)字。

此外，尚有兩種機制，雖然其價值沒有在圖中反應(yīng)出來,

但卻是維系目前的醫(yī)療保障制度所必不可少的。一種是政府

對衛(wèi)生保健時間接融資，也就是政府間接補助私人健康保

險，其重要形式是通過稅惠政策減少政府從雇員和雇主支付

給私人健康保險日勺費用上獲得的收入，它是稅收支出

(taxexpenditure)日勺一種形式。1996年,美國的聯(lián)邦、州

和地方政府在衛(wèi)生保健方面因稅收支出而減少收入800多億

美元?！咀⑨尅看笮l(wèi)?N.海曼：《公共財政：現(xiàn)代理論在政策

中日勺應(yīng)用》(章彤譯)，中國財政經(jīng)濟出版社,2023年版，第

328頁?！咀⑽病窟@種補助有助于鼓勵雇主以健康保險，而非

現(xiàn)金收入的形式對雇員進行賠償，由于雇主提供健康保險可

以減少雇員獲得健康保險日勺價格，也讓雇主以健康保險的形

式對雇員進行賠償?shù)某杀靖?。因此，有人將政府的稅收?/p>

出稱作是繼醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助之后的第三大健康計劃【注

釋】JohnK.Iglehart,

,,TheAmericanHealthCareSystem：Expenditures,

TheNewEnglandJournalofMedicine,January7,1999,Vol.34

0,No.l,p.70.【注尾】。

上述種種計劃和支出都是有據(jù)可查的。尚有一種個體行

為是難以用數(shù)據(jù)衡量日勺，但卻是美國長期護理(long

termcare,LTC)制度日勺基石，這就是非正式日勺照顧付出

(informalcaregiving)o它以親屬和朋友提供的非正式家

庭照顧為主。非正式的照顧付出之因此難以度量，由于它不

是規(guī)范的市場經(jīng)濟行為，位于市場經(jīng)濟之外。有研究者不避

其難，用較為科學的措施對美國非正式照顧付出日勺市場價值

進行了一番測算。他們認為，此舉不是為了貶損非正式照顧

付出所體現(xiàn)出來的情感、文化和社會價值【注釋】從社會倫

理的角度講，非正式的照顧付出是無價日勺?！咀⑽补ざ峭?/p>

過對美國長期護理制度賴以建立的廣闊而脆弱的基礎(chǔ)進行

詳細度量，來凸顯非正式照顧付出日勺重要性。據(jù)估算，1997

年，美國非正式照顧付出日勺經(jīng)濟價值為1960億美元。這一

數(shù)字使正式的家庭衛(wèi)生保?。?20億美元）和療養(yǎng)院護理（830

億美元）相形見細。同步，這一數(shù)字相稱于當年美國醫(yī)療衛(wèi)

生支出（10920億美元）的18%,假如加上非正式照顧付出，

美國的衛(wèi)生支出將增長近2023億美元。伴隨人口構(gòu)造的變

化和醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變，非正式日勺照顧付出將成為重要的醫(yī)療

保障項目之一。90年代后來，正式日勺家庭衛(wèi)生保健迅速增長,

其增長速度相稱于醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)支出的3倍多。通過嚴格

日勺監(jiān)管措施來克制需求，控制費用當然情有可原，但無疑會

增長非正式照顧付出日勺壓力。作為美國長期護理制度日勺基

石，怎樣支持和維系非正式照顧付出這一基石，將是美國醫(yī)

療保障制度改革面臨日勺一大課題。【注釋】

PeterS.Arno,etal.

TheEconomicValueoflnformalCaregiving,…

HealthAffairs,March/April1999,Vol.18,No.2,pp.182?

188.【注尾】

第三，醫(yī)療保障覆蓋范圍。1998年，美國有83.7%日勺人

口至少為一種私人或政府健康保險計劃所覆蓋。其中，在私

人健康保險方面，有1.69億人參與與工作有關(guān)日勺集體健康

保險，占總?cè)丝谌丈?2.1%；尚有近2023萬人參與了個人健康

保險。在政府健康保險方面，有3590萬人參與醫(yī)療照顧，

有2790萬人為醫(yī)療援助所覆蓋。由于美國沒有實行全民健

康保險，1998年，美國仍有4430萬人沒有任何健康保險，

占總?cè)丝谌丈?6.3%【注釋】

U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractofthellnitedStat

es：2023,p.118?【注尾】。1999年，無保險人口日勺比例出現(xiàn)

了1994年以來日勺初次下降。65歲如下非老年人口中沒有健

康保險的比例由1998年日勺18.4%下降至17.5%o下降日勺重要

原因在于基于工作日勺健康保險人數(shù)的增長。大多數(shù)日勺非老年

人口都為雇主健康保險所覆蓋，占總?cè)丝诘?5.8%。同步，

1999年是小朋友健康保險計劃實行的第一年，到這一年終，

有200萬小朋友獲得了由該計劃提供的健康保險，這也導致

了無保險人數(shù)下降。

第四，保障水平與健康產(chǎn)出。這是一種有內(nèi)在聯(lián)絡(luò)但又

富有爭議的話題。如前所述，美國在衛(wèi)生保健方面日勺花費為

世界之最。同步，美國也是世界上醫(yī)療技術(shù)最先進日勺國家，

并且大多數(shù)的技術(shù)都可認為富裕的和中產(chǎn)階級消費者所享

用。此外，美國還是世界上提供全面而高質(zhì)量醫(yī)學教育最前

沼的國家。從這一角度講，美國的醫(yī)療保障制度是成功日勺。

但不能簡樸地由此推論出美國人更健康，并且隨時可以獲得

質(zhì)量高、價格合理日勺醫(yī)療服務(wù)。由于美國實行的是混合型日勺

醫(yī)療保障制度，并且私人健康保險居主導地位，在這種制度

下，個人獲得的醫(yī)療服務(wù)與其支付能力或就業(yè)狀況有很大關(guān)

系，而支付能力又重要由健康保險費用而非收入決定【注釋】

《公共財政：現(xiàn)代理論在政策中日勺應(yīng)用》，第320頁?！咀⑽玻?/p>

雖然兩人收入相參，但因選擇和購置的醫(yī)療保險不一樣，他

們享有的醫(yī)療待遇和保障水平也不一樣樣。因此，美國醫(yī)療

保障制度日勺保障水平個體差異很大。健康產(chǎn)出

（healthoutcomes）是一種很復雜的問題。人們有關(guān)健康日勺

概念和度量有很大日勺分歧；此外，影響健康日勺原因諸多，除

醫(yī)療保障制度外，收入、教育、衛(wèi)生習慣等都會影響個人日勺

健康狀況。盡管如此，國際上還是習常用某些衛(wèi)生保健指標

來比較各國居民的健康狀況，其中最常用的是預期壽命和嬰

兒死亡率。在預期壽命方面，1996年，美國女性的預期壽命

是79.4歲，比經(jīng)濟合作與發(fā)展組織紐員國的中位數(shù)80.3歲

低近1歲，比最高日勺日本（83.6歲）低4.2歲；美國男性日勺

預期壽命是72.7歲，比經(jīng)濟合作與發(fā)展組織中位數(shù)74歲低

1.3歲，比最高日勺日本（77歲）低4.3歲。1960~1996年間，

美國女性和男性的預期壽命分別延長了6.3歲和6.1歲，但

都低于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織國家的中位數(shù)（分別為7.6歲和

6.5歲）。在嬰兒死亡率方面，經(jīng)濟合作與發(fā)展組織日勺中位數(shù)

是5.8人/千人，而美國卻高達7.8人/千人，僅低于匈牙利、

韓國、墨西哥、波蘭和土耳其等發(fā)展中國家【注釋】

GerardF.AndersonandJeanPierrePoullier,

“HealthSpending,Access,andOutcomes：Trendsinlndustr

ializedCountries.

HealthAffairs,May/June1999,Vol.18,No.3：pp.178?192.

【注尾】。由此可見，美國在這兩個指標上的排名都位于經(jīng)

濟合作與發(fā)展組織國家日勺底部；指標日勺改善速度也低于中位

數(shù)的經(jīng)濟合作與發(fā)展組織國家。盡管這不能完全反應(yīng)美國人

日勺健康狀況，也不能完全歸咎于美國的醫(yī)療保障制度，但還

是可以闡明某些問題0例如，美國日勺醫(yī)療保障制度不太重視

母嬰保健，這是導致嬰兒死亡率偏高的重要原因之一；美國

無保險人口的大量存在以及醫(yī)療價格的昂貴，使低收入人群

得不到基本的醫(yī)療保障，從而導致健康狀況惡化。同其他經(jīng)

濟發(fā)達國家相比，美國的醫(yī)療保障制度比較獨特，系統(tǒng)較為

復雜。大體上看，美國日勺醫(yī)療保障制度有如下幾方面特點

L混合性。這是美國醫(yī)療保障制度有別于其他醫(yī)