院前急救病歷書寫規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02書寫基本要求01病歷法律效力與作用03核心內(nèi)容規(guī)范04特殊記錄規(guī)范05質(zhì)控評價標準06實操管理機制病歷法律效力與作用01醫(yī)療文書法律地位依據(jù)病歷是醫(yī)療質(zhì)量的保障病歷書寫質(zhì)量直接反映醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院和醫(yī)生醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)。03在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷是判定醫(yī)療行為是否合法、合規(guī)的重要證據(jù)。02病歷是醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)病歷是醫(yī)療活動的記錄病歷是醫(yī)生在醫(yī)療活動中對患者病情、診斷、治療等過程所做的記錄，具有法律效應。01醫(yī)療質(zhì)量評價核心證據(jù)病歷反映醫(yī)療過程病歷詳細記錄了患者的病情、治療方案、用藥情況等信息，是醫(yī)療質(zhì)量評價的重要依據(jù)。病歷體現(xiàn)醫(yī)療水平病歷是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的基礎(chǔ)病歷的書寫質(zhì)量和內(nèi)容可以反映出醫(yī)生的醫(yī)療水平和專業(yè)素養(yǎng)，是醫(yī)療質(zhì)量評價的重要指標。通過對病歷的分析和評估，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題和不足，為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進提供有力支持。123在醫(yī)患糾紛調(diào)解過程中，病歷是判斷醫(yī)療行為是否得當、是否存在醫(yī)療過錯的重要依據(jù)。醫(yī)患糾紛處置關(guān)鍵材料病歷是調(diào)解醫(yī)患糾紛的依據(jù)患者在投訴醫(yī)療行為時，需要提供病歷等相關(guān)證據(jù)，以證明自己的訴求和理由。病歷是處理醫(yī)療投訴的憑證在涉及醫(yī)療糾紛的司法鑒定中，病歷是鑒定專家判斷醫(yī)療行為是否合規(guī)、是否存在醫(yī)療過錯的重要依據(jù)。病歷是司法鑒定的基礎(chǔ)書寫基本要求02患者基本信息完整性標準姓名、性別、年齡確?；颊咝彰⑿詣e、年齡等基礎(chǔ)信息準確無誤。聯(lián)系方式記錄患者有效聯(lián)系方式，包括電話、住址等，以便追蹤及聯(lián)系。病史及過敏史詳細記錄患者既往病史、藥物過敏史等關(guān)鍵信息。身份信息確認確?；颊呱矸菪畔⒌臏蚀_性和完整性，避免信息錯誤。主訴與現(xiàn)病史精準表述原則6px6px6px準確記錄患者最主要的癥狀或體征，以及持續(xù)時間。主訴明確對患者病情進行初步評估，確定緊急程度，為急救處理提供依據(jù)。病情評估詳細詢問患者當前病情，包括癥狀出現(xiàn)時間、發(fā)展過程、伴隨癥狀等。現(xiàn)病史詳細010302確保主訴與現(xiàn)病史在邏輯上的一致性，避免信息矛盾。病史邏輯性04生命體征監(jiān)測準確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)。檢查結(jié)果詳細記錄詳細記錄患者身體各部位檢查結(jié)果，包括陽性體征和陰性體征。異常情況處理對發(fā)現(xiàn)的異常情況及時進行處理，并記錄處理過程和效果。檢查順序和全面性按照一定順序進行全面檢查，避免遺漏重要體征。體格檢查即時記錄規(guī)范核心內(nèi)容規(guī)范03生命體征動態(tài)監(jiān)測要求實時監(jiān)測患者體溫，并準確記錄在病歷中。體溫每次測量血壓后，記錄收縮壓和舒張壓。血壓監(jiān)測患者心率變化，注意異常情況。心率記錄患者呼吸頻率，并觀察是否有異常。呼吸頻率急救措施執(zhí)行詳錄標準急救措施詳細記錄急救措施的名稱、實施時間、實施者。01用藥情況記錄用藥名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間。02急救效果評估急救措施的效果，包括生命體征的變化。03病情變化記錄患者急救過程中病情的變化，以便后續(xù)治療。04用藥名稱清晰記錄患者所用藥物的名稱。01用藥劑量準確記錄用藥的劑量，包括單次用藥和總劑量。02用藥途徑明確用藥途徑，如口服、注射、吸入等。03用藥時間記錄患者用藥的具體時間，以便評估藥物療效和副作用。04用藥處置路徑清晰表述特殊記錄規(guī)范04時間節(jié)點雙簽名制度在患者接觸急救人員、急救措施開始、關(guān)鍵措施變更、離院等時間節(jié)點，必須記錄并實行雙簽名制度。急救時間節(jié)點雙簽名人員簽名要求執(zhí)行急救任務的醫(yī)護人員及急救指揮人員或質(zhì)控人員需在時間節(jié)點記錄上實行雙簽名。簽名需清晰可辨，能準確識別簽名人員身份，同時需注明簽名時間。涂改與修訂法定規(guī)則涂改規(guī)定急救病歷書寫過程中，任何涂改均需在涂改處簽名并注明涂改原因，以確保病歷的真實性。修訂規(guī)則禁止行為對于記錄錯誤或遺漏的信息，需按照法定程序進行修訂，修訂內(nèi)容需清晰可辨，并注明修訂人員及時間。嚴禁在病歷上刮、粘、涂等任何影響病歷真實性的行為。123專業(yè)術(shù)語規(guī)范使用在急救病歷中應使用專業(yè)術(shù)語來描述患者的病情、急救措施等，確保信息的準確性。術(shù)語選擇對于非專業(yè)人員可能不理解的術(shù)語，需在病歷中適當解釋其含義。術(shù)語解釋在同一份病歷中，對于同一概念或事物應使用統(tǒng)一的術(shù)語描述，避免產(chǎn)生歧義。術(shù)語統(tǒng)一質(zhì)控評價標準05病歷內(nèi)容完整性檢查病歷是否包含患者基本信息、病史、體檢、輔助檢查、初步診斷、急救措施、病情告知、轉(zhuǎn)歸等必要內(nèi)容。文書完整性審查要點病歷書寫規(guī)范性檢查病歷書寫是否符合醫(yī)學規(guī)范，包括格式、術(shù)語、字跡等方面。病歷邏輯合理性檢查病歷各項內(nèi)容之間是否邏輯合理、相互印證，無矛盾或遺漏。關(guān)鍵數(shù)據(jù)記錄時限性急救時間記錄準確記錄患者到達急救現(xiàn)場、實施急救措施、病情變化及轉(zhuǎn)歸等關(guān)鍵時間點。01生命體征數(shù)據(jù)記錄實時記錄患者生命體征數(shù)據(jù)，包括體溫、呼吸、心率、血壓等，確保數(shù)據(jù)準確性和時效性。02檢查結(jié)果記錄及時記錄患者各項檢查結(jié)果，如心電圖、血液檢查、影像學檢查等，以便為診斷和治療提供依據(jù)。03電子病歷存儲安全規(guī)范訪問權(quán)限控制嚴格控制電子病歷的訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能查看和修改病歷內(nèi)容，保護患者隱私。03定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，確保數(shù)據(jù)在發(fā)生意外情況時可恢復。02備份與恢復數(shù)據(jù)加密存儲采用加密技術(shù)對電子病歷數(shù)據(jù)進行存儲，確保數(shù)據(jù)安全性，防止數(shù)據(jù)泄露或被篡改。01實操管理機制06急救人員專項培訓制度新入職的急救人員必須接受嚴格的崗前培訓，內(nèi)容包括急救技能、醫(yī)療倫理、急救設(shè)備使用等。崗前培訓計劃定期技能考核專項培訓記錄急救人員必須定期參加技能考核，確保各項急救技能熟練掌握并應用。每次培訓都應詳細記錄，包括培訓時間、地點、內(nèi)容、參與人員等，以備查閱。交接雙方按照交接清單逐一核對，確保病歷資料完整無誤。病歷交接清單交接雙方在確認病歷資料無誤后簽字，明確責任劃分。交接簽字確認接收方對交接的病歷進行追蹤，確保患者得到連續(xù)、有效的治療。交接后追蹤跨機構(gòu)病歷交接流