病案室科室管理制度一、總則（一）目的為加強病案室的管理，規(guī)范病案的收集、整理、存儲、檢索、利用等工作流程，提高病案質(zhì)量和服務水平，保障醫(yī)療、教學、科研工作的順利開展，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于病案室全體工作人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保病案管理工作合法、規(guī)范。2.質(zhì)量第一原則：樹立質(zhì)量意識，把提高病案質(zhì)量作為病案管理工作的核心，確保病案資料的準確性、完整性和規(guī)范性。3.服務至上原則：以滿足醫(yī)療、教學、科研及患者需求為宗旨，提供高效、便捷、優(yōu)質(zhì)的病案服務。4.安全保密原則：加強病案信息安全管理，保護患者隱私，防止病案資料泄露、丟失和損壞。二、崗位職責（一）病案室主任職責1.負責病案室的全面管理工作，制定工作計劃和目標，并組織實施。2.組織制定和完善病案室各項規(guī)章制度、工作流程和質(zhì)量標準，并監(jiān)督執(zhí)行。3.負責病案室人員的工作安排、績效考核和培訓指導，提高團隊整體素質(zhì)。4.協(xié)調(diào)與醫(yī)院各科室的關系，確保病案的及時回收、整理和歸檔。5.定期檢查病案質(zhì)量，對存在的問題提出改進措施，并跟蹤落實。6.負責病案信息的統(tǒng)計分析工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。7.組織開展病案管理的科研和學術交流活動，推動病案管理工作的創(chuàng)新和發(fā)展。8.負責病案室的設施設備管理和物資采購工作，保障工作的正常開展。（二）病案管理人員職責1.負責病案的收集、整理、裝訂、編碼、上架等工作，確保病案資料的完整性和準確性。2.按照規(guī)定的編碼規(guī)則對病案進行編碼，保證編碼的一致性和準確性。3.負責病案的存儲和保管，做好病案的防火、防潮、防蟲、防盜等工作，確保病案安全。4.為醫(yī)療、教學、科研等部門提供病案檢索和借閱服務，及時準確地提供所需病案資料。5.對歸還的病案進行檢查和整理，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。6.協(xié)助病案室主任做好病案質(zhì)量檢查和統(tǒng)計分析工作。7.負責病案室的環(huán)境衛(wèi)生和設備維護工作，保持工作區(qū)域整潔有序。（三）病案統(tǒng)計人員職責1.負責制定病案統(tǒng)計工作計劃和統(tǒng)計報表制度。2.按照規(guī)定的統(tǒng)計指標和方法，對病案信息進行收集、整理、匯總和分析，及時準確地提供各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)。3.定期撰寫病案統(tǒng)計分析報告，為醫(yī)院管理決策提供參考依據(jù)。4.協(xié)助醫(yī)院相關部門開展醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療費用管理等工作。5.負責病案統(tǒng)計資料的保管和歸檔工作，建立健全統(tǒng)計臺賬。三、病案收集與整理（一）病案收集1.各臨床科室應在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，將完整的病案資料整理好送至病案室。2.病案資料應包括住院病案首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術記錄、護理記錄等。3.病案室工作人員對接收的病案進行初步審核，檢查病案資料是否齊全、完整，如有缺失或不規(guī)范的情況，及時與臨床科室溝通補齊或更正。（二）病案整理1.按照病案整理的規(guī)范要求，對病案資料進行分類、排序、編頁。2.去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等。3.將病案資料按照規(guī)定的順序排列，首頁在前，各種記錄依次排列，最后為病歷封底。4.在病案首頁右上角填寫病案號，并在每一頁病案的右上角標注頁碼。四、病案編碼與錄入（一）編碼人員資質(zhì)編碼人員應具備醫(yī)學專業(yè)背景，經(jīng)過編碼專業(yè)培訓，取得國家認可的編碼資格證書。（二）編碼原則1.嚴格按照國際疾病分類（ICD）標準和國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的相關編碼規(guī)則進行編碼。2.準確理解病案內(nèi)容，選擇最能反映疾病本質(zhì)特征的編碼。3.對于復雜疾病或存在多種診斷的情況，應進行綜合分析，確保編碼的準確性。（三）編碼流程1.編碼人員在收到整理好的病案后，對病案進行詳細閱讀，確定主要診斷和其他診斷。2.根據(jù)編碼規(guī)則，查找對應的編碼，并在編碼手冊上進行標注。3.將編碼結(jié)果錄入病案管理系統(tǒng)，確保錄入準確無誤。4.對編碼過程中遇到的問題及時與臨床醫(yī)生溝通，核實診斷信息，確保編碼的準確性。（四）編碼質(zhì)量控制1.編碼人員應定期進行自我檢查，發(fā)現(xiàn)編碼錯誤及時更正。2.病案室主任定期對編碼質(zhì)量進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。3.參加上級部門組織的編碼質(zhì)量評估活動，不斷提高編碼質(zhì)量。五、病案存儲與保管（一）存儲環(huán)境要求1.病案室應保持適宜的溫度和濕度，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，濕度控制在[X]%[X]%之間。2.病案存儲區(qū)域應通風良好，避免陽光直射。3.病案架應堅固耐用，排列整齊，便于病案的存放和查找。（二）病案存儲方式1.采用紙質(zhì)病案和電子病案相結(jié)合的存儲方式。紙質(zhì)病案按照病案號順序存放在病案架上，電子病案存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中。2.對于歷史久遠的紙質(zhì)病案，可根據(jù)實際情況進行縮微存儲或數(shù)字化處理，以便長期保存和利用。（三）病案保管措施1.建立病案借閱登記制度，嚴格記錄病案的借閱時間、借閱人、歸還時間等信息。2.加強病案庫房的安全管理，配備必要的消防器材和防盜設施，定期進行安全檢查，確保病案安全。3.對病案進行定期盤點，核對病案數(shù)量和存儲情況，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并處理。4.做好病案的防蟲、防潮、防霉等工作，定期對病案進行檢查和維護，發(fā)現(xiàn)病案損壞及時修復或更換。六、病案檢索與利用（一）檢索方式1.提供多種檢索方式，包括病案號檢索、姓名檢索、科室檢索、疾病診斷檢索等，方便用戶快速查找所需病案。2.利用病案管理系統(tǒng)的檢索功能，實現(xiàn)電子病案的快速檢索和調(diào)閱。3.對于紙質(zhì)病案，可通過病案架上的索引卡片進行手工檢索。（二）借閱規(guī)定1.醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病案時，應填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病案一般不得超過[X]個工作日，如需延期，應辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、污損、拆散或丟失。4.借閱結(jié)束后，借閱人員應及時歸還病案，病案室工作人員對歸還的病案進行檢查，如發(fā)現(xiàn)問題及時與借閱人員溝通處理。（三）復印與打印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險機構等因需要復印或打印病案資料時，應填寫復印申請表，提交有效身份證明。2.病案室工作人員按照規(guī)定的范圍為申請人復印或打印病案資料，并收取相應的費用。3.復印或打印的病案資料應加蓋病案室專用章，確保其真實性和有效性。七、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標準1.病案首頁填寫應完整、準確、規(guī)范，各項信息應與病歷內(nèi)容相符。2.病程記錄應及時、準確、完整，體現(xiàn)診療過程和病情變化。3.檢查檢驗報告應齊全、規(guī)范，結(jié)果準確可靠。4.醫(yī)囑單應書寫規(guī)范，與病程記錄一致，執(zhí)行及時準確。5.手術記錄應詳細、完整，體現(xiàn)手術過程和術后情況。6.護理記錄應客觀、真實、及時，反映患者的護理情況。（二）質(zhì)量控制方法1.定期抽查：病案室主任定期對歸檔病案進行抽查，檢查病案質(zhì)量是否符合標準要求。2.專項檢查：針對病案首頁填寫、病程記錄等重點環(huán)節(jié)進行專項檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.反饋與溝通：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給臨床科室，與臨床醫(yī)生進行溝通，分析原因，提出改進措施。4.持續(xù)改進：定期對病案質(zhì)量控制情況進行總結(jié)分析，針對存在的問題制定持續(xù)改進計劃，不斷提高病案質(zhì)量。八、病案信息安全管理（一）安全管理制度1.建立健全病案信息安全管理制度，明確信息安全責任，規(guī)范信息安全操作流程。2.加強對病案室工作人員的信息安全培訓，提高安全意識和防范能力。3.對病案信息系統(tǒng)的用戶權限進行嚴格管理，確保不同人員具有相應的操作權限。（二）數(shù)據(jù)備份與恢復1.定期對電子病案數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。2.制定數(shù)據(jù)恢復預案，定期進行數(shù)據(jù)恢復演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復。（三）網(wǎng)絡安全管理1.加強病案室網(wǎng)絡安全防護，安裝防火墻、殺毒軟件等安全設備，防止網(wǎng)絡攻擊和病毒入侵。2.定期對網(wǎng)絡設備和系統(tǒng)進行安全檢查和維護，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。3.嚴格控制外部網(wǎng)絡接入，對訪問病案信息系統(tǒng)的外部人員進行身份認證和授權管理。（四）用戶安全管理1.要求病案室工作人員設置強密碼，并定期更換。2.禁止工作人員在非工作時間使用病案信息系統(tǒng)，防止信息泄露。3.對離職人員及時注銷其系統(tǒng)賬號，收回相關權限。九、培訓與考核（一）培訓計劃1.根據(jù)病案室工作人員的崗位需求和業(yè)務水平，制定年度培訓計劃。2.培訓內(nèi)容包括醫(yī)學基礎知識、病案管理專業(yè)知識、信息技術應用等。3.培訓方式可采用內(nèi)部培訓、外部培訓、在線學習等多種形式。（二）培訓實施1.按照培訓計劃組織開展培訓活動，確保培訓效果。2.培訓結(jié)束后，對培訓內(nèi)容進行考核，考核方式可采用考試、撰寫心得體會、實際操作等。3.對考核成績合格的人員頒發(fā)培訓合格證書，對不合格的人員進行補考或再次培訓。（