病案室書寫管理制度一、總則1.目的為加強病案室書寫管理，提高病案質(zhì)量，確保醫(yī)療信息的準確、完整、規(guī)范，為醫(yī)療、教學、科研、預防等工作提供可靠依據(jù)，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于病案室全體工作人員以及涉及病案書寫的相關醫(yī)務人員。3.基本原則遵循醫(yī)學科學規(guī)律，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范地書寫病案。嚴格執(zhí)行國家及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關于病案書寫的相關標準和規(guī)范。注重保護患者隱私，防止病案信息泄露。二、病案書寫人員職責1.醫(yī)師職責認真負責地書寫所管患者的病案，在患者入院后及時完成首次病程記錄等相關記錄。按照規(guī)定的時間和要求完成病程記錄、手術記錄、出院小結等各項病案內(nèi)容的書寫，確保記錄的連續(xù)性和準確性。對所書寫的病案內(nèi)容負責，保證信息真實、客觀，不得隱匿、偽造、篡改或銷毀病案資料。積極配合病案室工作人員的病案整理、審核等工作，及時修改存在的問題。2.護士職責準確記錄患者的護理情況，包括病情觀察、護理措施、醫(yī)囑執(zhí)行等，書寫及時、準確、完整。協(xié)助醫(yī)師完成相關病案內(nèi)容的書寫，如護理記錄單、手術護理記錄等。負責收集、整理患者的各種檢驗、檢查報告等資料，確保病案資料的完整性。發(fā)現(xiàn)病案書寫問題及時與醫(yī)師溝通，督促其修改完善。3.醫(yī)技人員職責及時、準確地出具各項檢驗、檢查報告，并按照規(guī)定的格式和要求填寫相關內(nèi)容。對檢驗、檢查結果的準確性負責，如有疑問及時復查并與臨床醫(yī)師溝通。協(xié)助病案室做好檢驗、檢查報告的歸檔工作，確保病案資料的齊全。三、病案書寫規(guī)范1.書寫要求病案書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病案應當符合打印要求，并由相應醫(yī)務人員簽名。病案書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病案應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，項目齊全，填寫完整。2.內(nèi)容規(guī)范首頁：應當按照規(guī)定的格式和要求準確填寫患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術信息、費用信息等內(nèi)容，確保信息完整、準確。病程記錄：首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄應當根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄1次，對病情穩(wěn)定的患者可23天記錄1次，對病重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄。手術患者病程記錄應當在術后及時完成，包括手術記錄、術后首次病程記錄等，詳細記錄手術過程、術后病情觀察及處理措施等。轉科記錄應當在患者轉科前由轉出科室醫(yī)師書寫完成，包括轉出原因、目前病情、轉科注意事項等，轉入科室醫(yī)師應當在患者轉入后及時書寫轉入記錄。出院記錄應當在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。護理記錄：應當客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者的護理情況，包括生命體征、病情觀察、護理措施及效果、出入量等，根據(jù)患者病情變化隨時記錄。檢驗、檢查報告：應當按照規(guī)定的格式和要求填寫患者基本信息、檢驗或檢查項目、結果、報告日期等內(nèi)容，檢驗、檢查結果應當準確、規(guī)范，并由檢驗、檢查人員簽名。四、病案書寫流程1.患者入院醫(yī)師在患者入院后及時完成首次病程記錄等相關記錄，并將病案資料交予護士。護士負責收集患者的各種檢驗、檢查報告等資料，并按照要求整理、粘貼在病案相應位置。2.病程記錄醫(yī)師按照規(guī)定的時間和要求完成病程記錄，書寫完成后交上級醫(yī)師審核簽字。上級醫(yī)師應當認真審核病程記錄，對存在的問題及時提出修改意見，醫(yī)師根據(jù)審核意見進行修改完善。3.手術相關記錄手術醫(yī)師在術后及時完成手術記錄，詳細記錄手術過程。麻醉醫(yī)師應當在術后完成麻醉記錄單，記錄麻醉過程及患者生命體征變化等情況。手術科室護士完成手術護理記錄，記錄手術中患者的護理情況。4.出院小結醫(yī)師在患者出院后及時完成出院小結，交上級醫(yī)師審核簽字。審核通過后，將出院小結交予病案室。5.病案整理與歸檔護士負責將整理好的病案資料交予病案室工作人員。病案室工作人員按照規(guī)定的順序對病案進行整理、裝訂，確保病案資料完整、有序。整理完成后，將病案歸檔保存。五、病案審核與修改1.審核人員病案室設立專門的病案審核崗位，由具有豐富臨床經(jīng)驗和病案管理知識的人員擔任審核員。審核員負責對歸檔前的病案進行全面審核，確保病案質(zhì)量符合要求。2.審核內(nèi)容病案書寫的完整性，檢查各項記錄是否齊全，有無遺漏。病案書寫的準確性，包括診斷、治療措施、病情描述等是否準確無誤。病案書寫的規(guī)范性，檢查書寫格式、字體、簽名等是否符合規(guī)范要求。病案內(nèi)容的邏輯性，檢查病程記錄、診療計劃等是否合理、連貫。3.審核方式審核員采用人工審核的方式，對病案逐頁進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄。定期對審核情況進行總結分析，針對存在的共性問題提出改進措施。4.修改要求醫(yī)師接到病案審核反饋意見后，應當及時對存在的問題進行修改。修改應當按照規(guī)定的方法進行，確保修改后的病案內(nèi)容清晰、可辨，并注明修改時間和修改人簽名。修改完成后，將修改后的病案再次交予病案室審核，直至審核通過。六、病案質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控指標制定病案質(zhì)量監(jiān)控指標體系，包括病案書寫完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面的指標。定期對病案質(zhì)量進行統(tǒng)計分析，計算各項監(jiān)控指標的達標率。2.監(jiān)控方法采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式對病案質(zhì)量進行監(jiān)控。定期檢查由病案室組織，每月或每季度對歸檔的病案進行全面檢查；不定期抽查由醫(yī)院質(zhì)量管理部門組織，隨時抽取部分病案進行檢查。3.結果反饋與處理對病案質(zhì)量檢查結果進行及時反饋，向相關科室和醫(yī)師通報存在的問題及達標情況。對病案質(zhì)量不達標的科室和醫(yī)師進行督促整改，連續(xù)多次不達標的給予相應的處罰。將病案質(zhì)量監(jiān)控結果納入科室和個人的績效考核體系，與績效獎金、職稱晉升等掛鉤。七、病案保密與安全管理1.保密制度病案室工作人員應當嚴格遵守保密制度，妥善保管病案資料，防止病案信息泄露。除醫(yī)療、教學、科研等工作需要外，未經(jīng)患者書面同意，不得向任何單位和個人提供病案資料。嚴禁在非工作場所談論、查閱病案資料，嚴禁將病案資料帶出病案室。2.安全管理病案室應當配備必要的安全設施，如防火、防盜、防潮、防蟲等設備，確保病案資料的安全保存。定期對病案室的安全設施進行檢查和維護，確保其正常運行。加強病案室的人員管理，嚴禁無關人員進入病案室，工作人員離開時應當關好門窗、切斷電源。3.數(shù)據(jù)備份與恢復建立病案數(shù)據(jù)備份制度，定期對病案數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應當存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。制定數(shù)據(jù)恢復應急預案，定期進行演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復。八、病案借閱與復印管理1.借閱制度因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病案的，應當填寫借閱申請單，經(jīng)科室負責人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。病案借閱期限一般不得超過兩周，如需延長借閱期限，應當辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應當妥善保管病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、標記、污損，不得擅自復制病案。借閱人員歸還病案時，病案室工作人員應當認真檢查病案是否完整、有無損壞，如有問題應當及時記錄并向借閱人員說明。2.復印制度患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因需要復印病案的，