特殊級(jí)抗菌管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司特殊級(jí)抗菌藥物的管理，規(guī)范特殊級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)涉及特殊級(jí)抗菌藥物使用的各部門，包括但不限于臨床科室、藥房、藥事管理委員會(huì)等。（三）定義特殊級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。二、組織管理（一）藥事管理委員會(huì)1.組成藥事管理委員會(huì)由公司內(nèi)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人、臨床專家、藥學(xué)專家等組成，設(shè)主任委員1名，副主任委員若干名。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂公司特殊級(jí)抗菌藥物管理制度；定期對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)估和分析；對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物的采購、使用等重大事項(xiàng)進(jìn)行決策。（二）臨床科室1.科室主任職責(zé)負(fù)責(zé)本科室特殊級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，監(jiān)督本科室醫(yī)師合理使用特殊級(jí)抗菌藥物；組織本科室醫(yī)師學(xué)習(xí)特殊級(jí)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)，提高合理用藥水平。2.醫(yī)師職責(zé)嚴(yán)格掌握特殊級(jí)抗菌藥物使用指征，按照本制度規(guī)定開具特殊級(jí)抗菌藥物處方；及時(shí)、準(zhǔn)確填寫特殊級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)單，說明使用理由；密切觀察患者用藥反應(yīng)，做好記錄，并及時(shí)處理不良反應(yīng)。（三）藥房1.藥房負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)特殊級(jí)抗菌藥物的采購、儲(chǔ)存和發(fā)放管理；對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物的處方進(jìn)行審核，對(duì)不符合規(guī)定的處方予以拒絕調(diào)配；定期盤點(diǎn)特殊級(jí)抗菌藥物庫存，確保賬物相符。2.藥師職責(zé)嚴(yán)格按照處方管理辦法和本制度規(guī)定，對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物處方進(jìn)行審核；向醫(yī)師和患者提供特殊級(jí)抗菌藥物使用的咨詢和指導(dǎo)；協(xié)助臨床科室做好特殊級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作。三、采購管理（一）采購計(jì)劃1.臨床科室根據(jù)本科室患者病情需要，每月制定特殊級(jí)抗菌藥物采購計(jì)劃，報(bào)藥房審核。2.藥房匯總各科室采購計(jì)劃后，結(jié)合庫存情況，制定公司特殊級(jí)抗菌藥物月度采購計(jì)劃，報(bào)藥事管理委員會(huì)審批。（二）采購流程1.藥事管理委員會(huì)審批通過的采購計(jì)劃，由藥房按照公司采購管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購。2.采購特殊級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)，確保藥品質(zhì)量。3.采購合同應(yīng)明確藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、交貨時(shí)間、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等條款，并嚴(yán)格按照合同執(zhí)行。四、使用管理（一）使用指征1.嚴(yán)格掌握特殊級(jí)抗菌藥物的使用指征，只有在下列情況下方可使用：嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物敏感的感染；經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)證實(shí)，某病原菌對(duì)其他抗菌藥物耐藥；特殊級(jí)抗菌藥物可作為挽救生命的最后選擇。2.臨床醫(yī)師在開具特殊級(jí)抗菌藥物處方前，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、過敏史等，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，綜合判斷是否符合使用指征。（二）申請(qǐng)與審批1.醫(yī)師開具特殊級(jí)抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)填寫特殊級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)單，詳細(xì)說明患者基本情況、診斷、使用抗菌藥物名稱、劑量、療程及使用理由等。2.特殊級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)單經(jīng)科室主任審核簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批。醫(yī)務(wù)部門應(yīng)在接到申請(qǐng)單后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審批，并反饋審批結(jié)果。3.緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用特殊級(jí)抗菌藥物，但僅限于[X]天用量，并應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用審批手續(xù)。（三）處方開具1.特殊級(jí)抗菌藥物處方應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。2.特殊級(jí)抗菌藥物處方不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。3.醫(yī)師開具特殊級(jí)抗菌藥物處方后，應(yīng)告知患者或其家屬使用特殊級(jí)抗菌藥物的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。（四）用藥監(jiān)測(cè)1.臨床科室應(yīng)對(duì)使用特殊級(jí)抗菌藥物的患者進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè)，密切觀察患者病情變化、藥物不良反應(yīng)等情況，并做好記錄。2.藥師應(yīng)對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每月抽取一定比例的特殊級(jí)抗菌藥物處方進(jìn)行分析，對(duì)不合理用藥情況及時(shí)反饋給臨床科室，并提出改進(jìn)建議。3.藥事管理委員會(huì)定期對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)估和分析，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整管理制度和臨床應(yīng)用策略。五、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.公司定期組織特殊級(jí)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括特殊級(jí)抗菌藥物的分類、使用指征、不良反應(yīng)、臨床應(yīng)用管理等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、病例討論等多種形式，確保培訓(xùn)效果。（二）考核1.建立特殊級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用考核制度，對(duì)臨床醫(yī)師、藥師等進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括特殊級(jí)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)掌握情況、臨床應(yīng)用合理性等。3.考核結(jié)果與醫(yī)師職稱晉升、績(jī)效考核等掛鉤，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或培訓(xùn)后再考核，仍不合格的暫停其特殊級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。六、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)務(wù)部門定期對(duì)各臨床科室特殊級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括處方開具、使用指征、用藥監(jiān)測(cè)等。2.藥房定期對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放等情況進(jìn)行自查，確保管理規(guī)范。3.藥事管理委員會(huì)不定期對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。（二）外部監(jiān)督1.積極配合衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等開展的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。2.接受社會(huì)監(jiān)督，對(duì)群眾舉報(bào)的特殊級(jí)抗菌藥物不合理使用等問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。七、處罰措施（一）醫(yī)師處罰1.對(duì)于違反本制度規(guī)定，未嚴(yán)格掌握特殊級(jí)抗菌藥物使用指征，濫用特殊級(jí)抗菌藥物的醫(yī)師，給予警告、通報(bào)批評(píng)等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其特殊級(jí)抗菌藥物處方權(quán)[X]個(gè)月至[X]年，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行績(jī)效考核扣分。2.因?yàn)E用特殊級(jí)抗菌藥物導(dǎo)致醫(yī)療事故或嚴(yán)重不良反應(yīng)的，按照國家法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。（二）科室處罰1.對(duì)于特殊級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂，不合理使用情況較多的科室，給予科室主任警告、通報(bào)批評(píng)等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，扣發(fā)科室當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金。2.科室連續(xù)[X]個(gè)月出現(xiàn)特殊級(jí)抗菌藥物不合理使用情況排名靠前的，取消該科室當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。（三）其他處罰1.對(duì)于違反本制度規(guī)定，在特殊級(jí)抗菌藥物采購、