兒科呼吸病歷書寫規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02呼吸系統(tǒng)問診要點01病歷基本要求03體格檢查重點04輔助檢查整合05診斷與鑒別診斷06治療記錄規(guī)范病歷基本要求01患者信息采集規(guī)范患者基本信息主訴與現(xiàn)病史既往病史家族史包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、家長姓名和聯(lián)系方式等。準(zhǔn)確記錄患兒主要癥狀、體征及持續(xù)時間，現(xiàn)病史需包含起病情況、病情演變和就診前所采取的治療措施等。記錄患兒既往患病、住院、過敏及預(yù)防接種情況，特別注意與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的病史。了解患兒家族成員中有無遺傳性疾病、傳染病和呼吸系統(tǒng)疾病等病史。病史記錄完整性發(fā)病時間與誘因體格檢查癥狀描述實驗室檢查與特殊檢查詳細(xì)記錄患兒發(fā)病時間、起病緩急及可能的誘因。詳細(xì)描述患兒癥狀，包括呼吸道癥狀（如咳嗽、喘息、呼吸困難等）和其他癥狀（如發(fā)熱、乏力等）。全面記錄患兒體溫、呼吸頻率、心率、血壓等基本生命體征，以及肺部聽診等?？茩z查情況。記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、胸片等檢查結(jié)果，以及心電圖、肺功能等特殊檢查結(jié)果。使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語描述疾病、癥狀和體征，避免使用非專業(yè)詞匯或俗語。使用公認(rèn)的簡寫和符號，如“ARDS”表示急性呼吸窘迫綜合征，“SpO2”表示血氧飽和度等。按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)書寫診斷名稱，確保診斷的準(zhǔn)確性和一致性。使用標(biāo)準(zhǔn)藥物名稱，避免使用商品名或俗名，并準(zhǔn)確記錄藥物劑量、用法和用藥時間。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語使用醫(yī)學(xué)術(shù)語簡寫與符號診斷名稱藥物名稱呼吸系統(tǒng)問診要點02呼吸急促詢問呼吸急促出現(xiàn)的時間、頻率、持續(xù)時間和嚴(yán)重程度?？人栽儐柨人缘男再|(zhì)（干咳或有痰）、出現(xiàn)的時間、頻率、持續(xù)時間以及咳嗽的誘發(fā)因素。呼吸困難了解呼吸困難的程度、是否伴有喘鳴聲、是否活動后加重等。病程描述詳細(xì)詢問疾病的發(fā)展過程，包括起病時間、癥狀變化、治療經(jīng)過及效果等。主訴特征與病程描述伴隨癥狀關(guān)聯(lián)性分析發(fā)熱詢問發(fā)熱的時間、熱度、持續(xù)時間及其與呼吸癥狀的關(guān)系。01肺部啰音分析啰音的性質(zhì)（濕啰音或干啰音）、部位、持續(xù)時間及其與呼吸運動的關(guān)系。02喘息了解喘息的程度、出現(xiàn)時間、頻率及其與接觸過敏原或運動等因素的關(guān)系。03夜間癥狀詢問夜間是否有咳嗽、呼吸困難或喘息加重等癥狀。04流行病學(xué)史采集傳染病接觸史外出史與居住環(huán)境過敏史家族病史詢問近期有無與呼吸道感染患者密切接觸史，以及接觸的時間、方式等。了解患兒是否有過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、哮喘等，以及過敏原的種類和接觸史。詢問患兒近期是否有外出旅行或居住環(huán)境改變情況，以及是否接觸過可能引發(fā)呼吸道疾病的外部因素。詢問家族中是否有呼吸道疾病或過敏性疾病的遺傳史。體格檢查重點03呼吸體征量化記錄記錄患者每分鐘呼吸次數(shù)，注意是否呼吸急促或緩慢。呼吸頻率描述呼吸的深度，如正常、深長或淺短。呼吸深度記錄呼吸的節(jié)律是否規(guī)則，注意是否有呼吸暫?；虺笔胶粑：粑?jié)律肺部聽診分區(qū)描述包括前胸部、側(cè)胸部和后背部，分別進(jìn)行聽診。肺部聽診區(qū)域聽診內(nèi)容描述方式正常呼吸音、異常呼吸音（如濕啰音、干啰音、哮鳴音等）以及胸膜摩擦音。以清晰、準(zhǔn)確的語言描述聽診結(jié)果，包括音的性質(zhì)、強(qiáng)度和部位。全身狀態(tài)綜合評價精神狀態(tài)觀察患者的精神狀態(tài)，是否萎靡、煩躁或哭鬧不安。01皮膚顏色注意有無發(fā)紺、蒼白或潮紅等異常表現(xiàn)。02體溫與濕度測量體溫并評估皮膚的濕度，以判斷是否存在發(fā)熱或脫水等情況。03輔助檢查整合04實驗室檢測指標(biāo)篩選血常規(guī)生化指標(biāo)血氣分析免疫學(xué)檢查白細(xì)胞計數(shù)及分類、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板等。pH值、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、血氧飽和度等。血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜等。免疫球蛋白、C反應(yīng)蛋白、過敏原檢測等。胸部X線片觀察肺部滲出、實變、不張等病變，評估心影大小及形態(tài)。胸部CT對于復(fù)雜病例或X線片難以診斷的病變，CT可提供更詳細(xì)的肺部結(jié)構(gòu)信息。肺部超聲可用于診斷胸腔積液、肺實變等，且具有無輻射、床邊操作等優(yōu)勢。核磁共振（MRI）對肺部某些特定病變（如腫瘤、血管病變）有更高的診斷價值。影像學(xué)結(jié)果解讀要點肺功能評估方法肺通氣功能通過測定呼吸流量、流速等指標(biāo)，評估呼吸道通暢程度及肺功能狀況。肺換氣功能檢測動脈血氧分壓、血氧飽和度等，反映肺泡通氣及換氣效率。支氣管舒張試驗用于診斷支氣管哮喘等阻塞性肺疾病，評估氣道阻塞可逆程度。運動心肺功能測試通過運動負(fù)荷下的心肺功能變化，全面評估心肺儲備功能及潛在風(fēng)險。診斷與鑒別診斷05分型分級診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀，夜間及晨間多發(fā)。小兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽為主要癥狀，肺部聞及不固定干濕啰音。急性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)喘息、三凹征和氣促，肺部聞及廣泛哮鳴音和濕啰音。毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部固定中細(xì)濕啰音。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)合并癥識別框架小兒哮喘合并癥毛細(xì)支氣管炎合并癥急性支氣管炎合并癥肺炎合并癥肺氣腫、呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫等。支氣管肺炎、支氣管擴(kuò)張等。心力衰竭、呼吸衰竭、支氣管肺炎等。胸腔積液、肺大泡、肺膿腫、膿胸等。危重癥預(yù)警指標(biāo)小兒哮喘危重癥預(yù)警呼吸困難、呼吸頻率增快、肋間肌收縮和鼻翼扇動等。02040301毛細(xì)支氣管炎危重癥預(yù)警呼吸窘迫、發(fā)紺、三凹征和肺部濕啰音等。急性支氣管炎危重癥預(yù)警呼吸困難、呼吸衰竭、心力衰竭等。肺炎危重癥預(yù)警呼吸困難、缺氧、急性呼吸窘迫綜合征等。治療記錄規(guī)范06用藥方案詳細(xì)記錄用藥方案詳細(xì)記錄患兒所用藥物的名稱、劑量、頻率和給藥途徑等信息。01藥物過敏史記錄患兒對哪些藥物過敏，以便避免再次使用。02用藥效果記錄患兒用藥后的效果和反應(yīng)，包括病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或加重等情況。03病情變化動態(tài)追蹤記錄患兒的生命體征，如體溫、心率、呼吸頻率、血壓等，以便及時發(fā)現(xiàn)異常。生命體征記錄患兒病情的變化情況，包括好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或加重等，以及新出現(xiàn)的癥狀和體征。病情變化記錄患兒的實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果，以便分析和評估病情。檢查結(jié)果