住院患者醫(yī)囑管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)住院患者醫(yī)囑管理，規(guī)范醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行及核對流程，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在住院患者診療過程中涉及的醫(yī)囑管理工作。3.基本原則醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，符合醫(yī)療法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，確保患者得到正確的治療和護(hù)理。加強(qiáng)醫(yī)囑各環(huán)節(jié)的審核與監(jiān)督，防范醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。二、醫(yī)囑的開具1.開具權(quán)限經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有醫(yī)囑開具權(quán)。進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師開具醫(yī)囑須經(jīng)上級醫(yī)師審核、簽名后方可生效。2.開具要求醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要，按照診療規(guī)范和藥品說明書開具醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、科別、床號、診斷、醫(yī)囑日期、時(shí)間、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、頻次、執(zhí)行時(shí)間、停止時(shí)間等。藥物醫(yī)囑應(yīng)使用通用名，避免使用商品名。醫(yī)囑應(yīng)逐行書寫，不得涂改。如需修改，應(yīng)在原醫(yī)囑上劃雙橫線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名及注明修改日期。長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st）。3.特殊醫(yī)囑開具特級護(hù)理、一級護(hù)理等護(hù)理級別醫(yī)囑，由醫(yī)師根據(jù)患者病情下達(dá)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。飲食醫(yī)囑應(yīng)根據(jù)患者病情和營養(yǎng)需求合理開具，包括普食、軟食、半流食、流食、治療飲食等。特殊檢查、特殊治療醫(yī)囑，如手術(shù)、輸血、化療、放療等，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批和告知患者及家屬，并簽署知情同意書。三、醫(yī)囑的審核1.審核主體醫(yī)囑開具后，應(yīng)由具有審核資格的醫(yī)師進(jìn)行審核。一般情況下，上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師開具的醫(yī)囑進(jìn)行審核。護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)對醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性進(jìn)行初步審核。2.審核內(nèi)容醫(yī)囑是否符合診療規(guī)范和患者病情，用藥是否合理，劑量、用法、頻次是否正確。醫(yī)囑內(nèi)容是否完整，各項(xiàng)信息是否準(zhǔn)確無誤。特殊醫(yī)囑是否經(jīng)過審批，相關(guān)知情同意書是否簽署。與患者的病情、診斷是否相符，有無重復(fù)或矛盾的醫(yī)囑。3.審核流程醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)提交上級醫(yī)師審核。上級醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并簽名確認(rèn)。護(hù)理人員在接收醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，如發(fā)現(xiàn)疑問應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通核實(shí)。對于不符合要求的醫(yī)囑，應(yīng)拒絕執(zhí)行，并及時(shí)反饋給醫(yī)師進(jìn)行修改。審核過程中如發(fā)現(xiàn)問題，審核醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)師溝通，開具醫(yī)師應(yīng)根據(jù)審核意見進(jìn)行修改。修改后的醫(yī)囑應(yīng)重新提交審核。四、醫(yī)囑的執(zhí)行1.執(zhí)行主體醫(yī)囑由護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，準(zhǔn)確、及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。其他醫(yī)務(wù)人員如技師、藥師等根據(jù)各自職責(zé)協(xié)助執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑。2.執(zhí)行要求護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)再次核對醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)無誤后嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確?；颊甙踩Ｈ缃o藥、注射、輸液等操作，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和“三查七對”制度。對于口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行前復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行完畢后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并由醫(yī)師簽名。護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理措施，不得擅自更改醫(yī)囑或延誤執(zhí)行時(shí)間。如因特殊情況需要更改醫(yī)囑或暫停執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，并做好記錄。執(zhí)行醫(yī)囑過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行處理。3.執(zhí)行記錄護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等信息。對于有時(shí)間要求的醫(yī)囑，如手術(shù)、檢查等，應(yīng)記錄實(shí)際執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間的差異，并注明原因。醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。五、醫(yī)囑的核對1.核對主體與頻率醫(yī)囑核對分為每日核對和定期核對。每日核對由夜班護(hù)士在次日晨與白班護(hù)士共同完成；定期核對由護(hù)士長每周組織一次，對本周所有患者的醫(yī)囑進(jìn)行全面核對。醫(yī)師在查房過程中應(yīng)對所負(fù)責(zé)患者的醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)核對，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。2.核對內(nèi)容醫(yī)囑執(zhí)行單與醫(yī)囑本上的醫(yī)囑內(nèi)容是否一致，包括藥物名稱、劑量、用法、頻次、執(zhí)行時(shí)間等?；颊叩牟∏樽兓c醫(yī)囑執(zhí)行情況是否相符，有無因醫(yī)囑執(zhí)行不當(dāng)導(dǎo)致的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。醫(yī)囑的停止、更改情況是否準(zhǔn)確記錄，與實(shí)際執(zhí)行情況是否一致。3.核對流程每日核對時(shí)，夜班護(hù)士應(yīng)將醫(yī)囑執(zhí)行單與醫(yī)囑本進(jìn)行逐頁核對，在醫(yī)囑執(zhí)行單上標(biāo)記核對情況，并與白班護(hù)士共同簽名。如發(fā)現(xiàn)不符，應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行更正。定期核對時(shí)，護(hù)士長應(yīng)組織全科護(hù)士對本周所有患者的醫(yī)囑進(jìn)行集中核對。核對過程中，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真查看醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄、病歷等相關(guān)資料，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)與醫(yī)師溝通解決。醫(yī)師在查房核對醫(yī)囑時(shí)，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問題，應(yīng)立即在醫(yī)囑本上進(jìn)行修改，并向護(hù)士說明情況。護(hù)士應(yīng)根據(jù)修改后的醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整執(zhí)行記錄。六、醫(yī)囑的停止與更改1.停止醫(yī)囑醫(yī)師根據(jù)患者病情變化、治療結(jié)束等情況，需要停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑本上注明停止日期和時(shí)間，并簽名。護(hù)士在接到醫(yī)師停止醫(yī)囑通知后，應(yīng)停止相關(guān)醫(yī)囑的執(zhí)行，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時(shí)間和執(zhí)行者簽名。2.更改醫(yī)囑醫(yī)師如需更改醫(yī)囑，應(yīng)在原醫(yī)囑上劃雙橫線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名及注明修改日期。護(hù)士應(yīng)根據(jù)更改后的醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整執(zhí)行記錄。如更改后的醫(yī)囑與原醫(yī)囑差異較大，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)師再次核對，確保準(zhǔn)確執(zhí)行。3.特殊情況處理如遇緊急情況需要更改或停止醫(yī)囑，醫(yī)師可先下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)按照口頭醫(yī)囑執(zhí)行要求進(jìn)行操作，并及時(shí)督促醫(yī)師補(bǔ)記醫(yī)囑。對于長期醫(yī)囑的更改或停止，醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中說明理由。七、醫(yī)囑的重整1.重整時(shí)機(jī)當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院等情況發(fā)生時(shí)，需要對醫(yī)囑進(jìn)行重整。重整醫(yī)囑應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用藍(lán)（黑）墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”及日期。2.重整內(nèi)容重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)將有效的長期醫(yī)囑按原日期、時(shí)間順序抄錄在紅橫線以下，停止醫(yī)囑及新開具的醫(yī)囑分別按日期順序排列在其下方。重整后的醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師簽名確認(rèn)。3.重整流程醫(yī)師下達(dá)重整醫(yī)囑通知后，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行重整醫(yī)囑的書寫和整理工作。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對重整后的醫(yī)囑內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無誤。重整醫(yī)囑執(zhí)行單也應(yīng)相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整和記錄。八、醫(yī)囑的保存與歸檔1.保存期限住院患者醫(yī)囑單應(yīng)隨病歷一起保存。紙質(zhì)醫(yī)囑單保存期限按照病歷管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行備份，保存期限與紙質(zhì)醫(yī)囑單相同。2.歸檔要求醫(yī)囑單應(yīng)按照時(shí)間順序整理，整齊裝訂在病歷中。電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行分類存儲，便于查詢和統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)，應(yīng)建立相應(yīng)的索引和備份機(jī)制，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。3.查閱與借閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱醫(yī)囑單時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院病歷查閱制度辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)囑單原則上不得外借，如特殊情況需要外借，須經(jīng)醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)，并辦理登記手續(xù)，限期歸還。九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門應(yīng)定期對各臨床科室醫(yī)囑管理情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。醫(yī)院設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者及家屬對醫(yī)囑管理問題的投訴和舉報(bào)。對于投訴舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。2.考核內(nèi)容醫(yī)囑開具的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，包括診斷與醫(yī)囑的相符性、用藥合理性等。醫(yī)囑審核的及時(shí)性和有效性，審核發(fā)現(xiàn)問題的整改情況。醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，執(zhí)行記錄的完整性。醫(yī)囑核對工作的落實(shí)情況，核對發(fā)現(xiàn)問題的處理情況。醫(yī)囑停止、更改及重整的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。3.考核方式與結(jié)果